術(shù)中MAP水平對(duì)老年高血壓患者術(shù)后急性腎損傷的影響研究

吳秀娟 蔣宗明 王時(shí)敏 沈水娟 呂安慶 陳忠華

術(shù)中MAP水平對(duì)老年高血壓患者術(shù)后急性腎損傷的影響研究

吳秀娟 蔣宗明 王時(shí)敏 沈水娟 呂安慶 陳忠華

目的 探討術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）水平對(duì)老年高血壓患者胃腸大手術(shù)后急性腎損傷（AKI）的影響。方法 選取擇期行全身麻醉下胃腸大手術(shù)老年高血壓患者480例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各240例。Ⅰ組患者術(shù)中MAP控制為65～85 mmHg，Ⅱ組患者術(shù)中MAP控制為86～100 mmHg。觀察并比較兩組患者術(shù)中各指標(biāo)、術(shù)后AKI發(fā)生率和住院情況。結(jié)果 兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和平衡液、膠體液、血漿、紅細(xì)胞輸注量及術(shù)中失血量比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)中去甲腎上腺素、去氧腎上腺素和硝酸甘油等血管活性藥物用量較大（均P＜0.05），術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩和房性早搏發(fā)生率亦較高（均P＜0.05），術(shù)后AKI發(fā)生率、術(shù)后收治住ICU率均較低（均P＜0.05），收治住ICU時(shí)間和住院時(shí)間均較短（均P＜0.05）。結(jié)論 老年高血壓患者胃腸大手術(shù)中維持較高M(jìn)AP水平可降低術(shù)后AKI發(fā)生率，有利于患者腎功能保護(hù)。

平均動(dòng)脈壓 高血壓 急性腎損傷 老年

圍術(shù)期血壓劇烈波動(dòng)會(huì)損害重要臟器功能，一般認(rèn)為血壓在基礎(chǔ)值±20%波動(dòng)是可以接受的[1]。平均動(dòng)脈壓（MAP）是決定臟器灌注和血流量的最直接、最重要因素。研究表明，術(shù)中MAP若低于55 mmHg，無(wú)論維持時(shí)間長(zhǎng)短均會(huì)對(duì)患者造成腎損傷[2]；高血壓患者的重要臟器（如腦、腎）血流水平已異常[3]，基礎(chǔ)值±20%的波動(dòng)范圍相對(duì)過(guò)大，該標(biāo)準(zhǔn)是否適合老年高血壓患者尚缺少證據(jù)?；诖耍狙芯刻接懶g(shù)中MAP水平對(duì)老年高血壓患者胃腸大手術(shù)后急性腎損傷（AKI）的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年10月至2016年3月在本院擇期行全身麻醉下胃腸大手術(shù)老年高血壓患者480例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各240例。Ⅰ組患者術(shù)中MAP控制為65～85 mmHg，Ⅱ組患者術(shù)中MAP控制為86～100 mmHg。兩組患者一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法 兩組患者行胃腸大手術(shù)均術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，胃部手術(shù)進(jìn)行胃腸減壓，結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。兩組患者均無(wú)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，接監(jiān)測(cè)儀用于監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)定中心靜脈壓（CVP）。連接FloTrac/VigileoTM系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（Edwards Lifesciences，MHD8，Irine，CA，美國(guó)）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。術(shù)中采用保溫毯進(jìn)行保溫并測(cè)定鼻咽部溫度，維持溫度不低于36℃。

1.2.1 麻醉與輸液管理 兩組患者均采用常規(guī)藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后調(diào)節(jié)通氣參數(shù)維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg。靶控輸注丙泊酚（阿斯利康公司，批號(hào)：340165），血漿靶濃度 2.0～2.5 μg/ml；靶控輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：874210），血漿靶濃度1～3μg/ml。間斷輸注順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號(hào)：H480023）0.03～0.04 mg·kg-1·h-1，必要時(shí)間斷靜脈注射舒芬太尼10～15 μg。術(shù)中維持BIS 40～60。術(shù)中乳酸鈉林格液輸注速度為 7～10 ml·kg-1·h-1[4]。失血量以等量膠體液補(bǔ)充，術(shù)中液體沖擊試驗(yàn)輸注膠體液。術(shù)中依照失血量和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果指導(dǎo)輸血（術(shù)中采用限制性輸血策略維持Hb＞90 g/L）。麻醉誘導(dǎo)前給予8～10 ml/kg乳酸鈉林格液10 min內(nèi)液體填充，術(shù)中按臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)控輸液量和種類。測(cè)定每搏量變異度（SVV）是否維持在8%～13%，每搏量（SV）增加是否＜10%以輔助判斷容量狀態(tài)，并作為輸液量和種類的參考，具體見流程圖1。連續(xù)測(cè)定患者CVP并維持于8～12 mmHg。若行腹腔鏡手術(shù)時(shí)二氧化碳?xì)飧箟毫υO(shè)定為10～14 mmHg，測(cè)定CVP值需要考慮氣腹壓力的影響，必要時(shí)將氣腹停止再測(cè)定CVP值。術(shù)中輸注液體種類和時(shí)機(jī)由麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定。手術(shù)結(jié)束后液體治療和血壓處理按照臨床操作常規(guī)進(jìn)行。

圖1 液體輸注和血壓控制流程圖

1.2.2 血壓控制方案 采用以下血管活性藥物調(diào)控兩組患者M(jìn)AP水平：去甲腎上腺素（0.003～0.3μg·kg-1·min-1）、去氧腎上腺素（5～20μg/次）、硝酸甘油（0.03～0.6μg·kg-1·min-1）、酚妥拉明（0.5～2mg/次）。其中去甲腎上腺素和硝酸甘油以微量泵持續(xù)輸注使用為主，不采用單次推注使用。當(dāng)血壓出現(xiàn)劇烈波動(dòng)時(shí)應(yīng)首先分析原因，如外科手術(shù)強(qiáng)烈刺激、腸管牽拉、麻醉鎮(zhèn)痛藥物是否足夠、大出血和外科壓迫大血管等，排除上述因素后則考慮藥物控制血壓。若MAP高于目標(biāo)血壓值則使用降壓藥物，當(dāng)反復(fù)多次（＞4次）使用酚妥拉明仍不能糾正則啟用硝酸甘油持續(xù)輸注，達(dá)到目標(biāo)范圍則立即停止；若MAP低于目標(biāo)血壓值則使用升壓藥物，用藥原則與降壓類似。力求通過(guò)血管活性藥物在5min內(nèi)將MAP控制在目標(biāo)范圍；偏離目標(biāo)MAP水平在10%內(nèi)持續(xù)5min是可以接受的，如超過(guò)5 min后MAP仍偏離目標(biāo)范圍且手術(shù)出血量較大則剔除該病例。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)中各指標(biāo)，包括麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和平衡液、膠體液、血漿、紅細(xì)胞輸注量，以及術(shù)中失血量、血管活性藥物使用情況、心律失常發(fā)生情況（心動(dòng)過(guò)緩為心率＜45次/min，心動(dòng)過(guò)速為心率＞100次/min）。觀察并比較兩組患者術(shù)后AKI發(fā)生率和住院情況（術(shù)后收治住ICU率、收治住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后28d病死率）。AKI判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后7d內(nèi)Scr絕對(duì)值增加≥26.5μmol/L或ΔCr增加≥50%。ΔCr=（術(shù)后 7d 內(nèi) Scr最大值－術(shù)前 Scr）/術(shù)前 Scr×100%，ΔCr≤0%為無(wú)增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)比較 見表2。

由表2可見，兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和平衡液、膠體液、血漿、紅細(xì)胞輸注量及術(shù)中失血量比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)中去甲腎上腺素、去氧腎上腺素和硝酸甘油等血管活性藥物用量較大（均P＜0.05），術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩和房性早搏發(fā)生率亦較高（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后AKI發(fā)生率和住院情況比較 見表3。

由表3可見，與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)后AKI發(fā)生率、術(shù)后收治住ICU率均較低（均P＜0.05），收治住ICU時(shí)間和住院時(shí)間均較短（均P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后AKI發(fā)生率和住院情況比較

3 討論

本研究設(shè)定MAP范圍的依據(jù)如下：大腦MAP維持50～150mmHg時(shí)腦血管可通過(guò)自身血管阻力的變化，保持腦血流量的穩(wěn)定，在設(shè)定MAP最低值時(shí)應(yīng)首先考慮滿足腦部壓力和血流供應(yīng)需要[6]。腎臟具有良好自身調(diào)節(jié)能力，MAP保持在80～180mmHg時(shí)可通過(guò)自身調(diào)節(jié)維持自身血流量的穩(wěn)定[7]。研究表明，腎臟在MAP不低于75mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率可保持不變[8]。已有回顧性研究顯示圍術(shù)期MAP低于65mmHg可顯著增加患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)[9]；2014年國(guó)際高血壓委員會(huì)建議＞60歲高血壓患者降壓目標(biāo)是低于150/90mmHg。因此，研究中MAP范圍為65～100mmHg。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組患者術(shù)后AKI發(fā)生率低于Ⅰ組，分別為12.9%和5.4%。這與Grams等[10]大規(guī)模回顧性臨床研究結(jié)果一致，該結(jié)果表明患者術(shù)后AKI發(fā)生率為11.8%。

腎臟具有良好的自身調(diào)節(jié)能力，MAP保持在80～180 mmHg時(shí)可通過(guò)自身調(diào)節(jié)維持自身血流量的穩(wěn)定[2]。高血壓患者腎功能正常時(shí)其血壓自身調(diào)節(jié)范圍發(fā)生右移，而高血壓患者合并腎功能不全時(shí)自身調(diào)節(jié)范圍發(fā)生右移但腎小球灌注壓與MAP更接近線性關(guān)系且范圍變窄[11]。本研究以老年高血壓患者為研究對(duì)象，術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率雖總體在正常范圍，但高血壓對(duì)腎臟功能造成不同程度的損傷，加之老年患者存在不同程度的血管硬化，故需要較高M(jìn)AP水平才能維持腎小球的正常灌注壓，這可能是Ⅱ組患者術(shù)后AKI發(fā)生率較Ⅰ組低的原因之一。其次，高血壓患者血壓控制欠佳時(shí)腎小管也會(huì)發(fā)生適應(yīng)性變化，需要較高M(jìn)AP才可維持正常氧供。不過(guò)，本研究未對(duì)腎臟血流進(jìn)行直接監(jiān)測(cè)，故無(wú)法直接評(píng)估MAP與腎血流水平間的關(guān)系。

術(shù)中MAP水平也會(huì)對(duì)血管活性藥物用量產(chǎn)生影響。與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)中去甲腎上腺素、去氧腎上腺素和硝酸甘油等血管活性藥物用量較大?？赡茉蚴窃谕嚷樽砩疃群腿萘恐委熐疤嵯拢S持高M(jìn)AP需要較大劑量血管活性藥物進(jìn)行調(diào)控。術(shù)中使用縮血管藥物去甲腎上腺素、去氧腎上腺素與術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和頻發(fā)房性早搏有關(guān)，主要原因是MAP升高引起反射性心動(dòng)過(guò)緩。Asfar等[12]對(duì)膿毒癥患者以MAP 65～70 mmHg和MAP 80～85 mmHg進(jìn)行復(fù)蘇治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80～85 mmHg組新發(fā)生心房纖顫比例顯著增加；不過(guò)，本研究未發(fā)現(xiàn)血管活性藥物與心房纖顫之間具有直接關(guān)系。去甲腎上腺素和去氧腎上腺素均可發(fā)揮腎保護(hù)作用[13]，可升高M(jìn)AP，反射性抑制腎交感神經(jīng)興奮，增加腎內(nèi)環(huán)氧合酶-2同種異構(gòu)體表達(dá)，從而減弱去甲腎上腺素引起的腎血管收縮；進(jìn)而增加腎血流灌注，增加腎小球?yàn)V過(guò)率。也有觀點(diǎn)認(rèn)為去甲腎上腺素發(fā)揮腎功能保護(hù)作用不是通過(guò)增加腎血流實(shí)現(xiàn)而是將腎臟血流分配到容易缺血的內(nèi)髓質(zhì)部分，進(jìn)一步緩解內(nèi)髓部分腎小管缺氧和低灌注，減輕腎小管損傷[14]。這可能是Ⅱ組患者術(shù)后AKI發(fā)生率較低的原因之一。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)后收治住ICU率較低，收治住ICU時(shí)間和住院時(shí)間均較短。Kork等[15]回顧性分析37 345例非心臟手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)AKI患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)5d；校正相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素后即使血肌酐水平增加幅度未達(dá)到AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)住院時(shí)間，分別為1.7倍和2d。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論基本一致。本研究?jī)山M患者術(shù)后28d病死率分別為2.9%和2.5%，可能與術(shù)后觀察死亡時(shí)間僅為28d有關(guān)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間可能會(huì)出現(xiàn)組間病死率的差異。

綜上所述，老年高血壓患者術(shù)中維持較高M(jìn)AP水平可降低術(shù)后AKI發(fā)生率，有利于患者腎功能保護(hù)。

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Impact of intraoperative mean arterial pressure on postoperative acute kidney injury in elderly patients with hypertension

WU Xiujuan,JIANG Zongming,WANG Shimin,et al.
Department of Nephrology,Shaoxing People's Hospital (Shaoxing Hospital of Zhejiang University),Shaoxing 312000,China

Objective To investigate the impact of intraoperative mean arterial pressure (MAP)on postoperative acute kidney injury(AKI)during major gastrointestinal surgery in elderly patients with chronic hypertension. Methods Four hundred and eighty elderly patients with chronic hypertension undergoing gastrointestinal surgery were randomly allocated to two groups with 240 in each group:in group I the intraoperative MAP of patients was controlled to 65～85 mmHg and in group Ⅱ the intraoperative MAP was controlled to 86～100 mmHg.Intraoperative parameters,postoperative AKI occurrence and length of hospital stay were observed and compared between two groups. Results There were no significant differences in anesthesia time,duration of surgery and volume of crystalloids,colloids,plasma and red blood cell infusion,and intraoperative blood loss between two groups (all P＞0.05).Compared to groupⅠ,groupⅡhad higher doses of norepinephrine,phenylephrine and nitroglycerin (all P＜0.05).Consequently,groupⅡhad more frequent intraoperative sinus bradycadia and premature atrial beats(all P＜0.05).However,compared to groupⅠ,there were lower incidence of postoperative AKI and rate of ICU admission,and shorter length of ICU stay and hospital stay (all P＜0.05)in groupⅡ.Conclusion For elderly patients with hypertension undergoing gastrointestinal surgery,maintaining a higher intraoperative MAP level decreases postoperative AKI rate and confers beneficial effect on kidney function.

Mean arterialpressure Hypertension Acute kidney injury Elderly

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2016-2172

312000 紹興市人民醫(yī)院 (浙江大學(xué)紹興醫(yī)院)腎內(nèi)科（吳秀娟、王時(shí)敏、沈水娟），麻醉科（蔣宗明、呂安慶、陳忠華）

陳忠華，E-mail:jiangzhejiang120@163.com

2016-12-22）

李媚）