心臟彩超聯(lián)合胱抑素C對慢性心力衰竭患者3年預后的評估價值

章建靜 沈文均 張寧霞 鄒彩萍 楊博

心臟彩超聯(lián)合胱抑素C對慢性心力衰竭患者3年預后的評估價值

章建靜 沈文均 張寧霞 鄒彩萍 楊博

目的 研究心臟彩超指標左心室射血分數（LVEF）、左心房內徑（LAD）、左心室內徑（LVD）聯(lián)合胱抑素C（CysC）對慢性心力衰竭（CHF）患者3年預后的評估價值。方法 收集心內科收治的149例CHF患者，根據患者預后情況分為存活組113例，死亡組36例，記錄患者一般情況及心臟彩超數據，抽取靜脈血，檢測血清中CysC的含量。隨訪3年，終點事件為心源性死亡。多因素logistic回歸分析影響CHF患者3年病死率的危險因素，ROC曲線分析LVEF、LAD、LVD和CysC對預測CHF患者3年病死率的價值，并進一步評價心臟彩超指標與CysC聯(lián)合檢測對評估CHF患者3年預后的價值。結果 死亡組患者的年齡、BMI、SBP、LAD、LVD、BNP、CysC、Cr均高于存活組患者（均 P＜0.05），LVEF 低于存活組患者（P＜0.05）。多因素 logistic 回歸分析顯示：LVEF（OR=0.79，95%CI：0.72～0.95，P=0.002） 是影響 CHF 預后的保護因素，LAD（OR=1.32,95%CI：1.17～1.45，P=0.003），LVD（OR=1.31，95%CI：1.11～1.53，P=0.001)，CysC （OR=2.04，95%CI=1.03～5.07，P=0.023)，Cr（OR=1.27，95%CI：1.12～1.24，P=0.018）均是影響CHF預后的獨立危險因子。ROC曲線分析顯示LVEF、LAD、LVD和CysC AUC分別為0.742（95%CI：0.664～0.810）、0.766（95%CI：0.689～0.831）、0.740（95%CI：0.662～0.809）以及 0.768（95%CI：0.692～0.833）。LVEF、LAD、LVD 和CysC 4者聯(lián)合檢測的AUC 為0.864（95%CI：0.798～0.914），優(yōu)于單一檢測LVEF、LAD、LVD或者CysC（P＜0.01）。結論 LVEF是影響CHF患者預后的保護因素，而LAD、LVD和CysC是影響CHF患者預后的獨立危險因素。心臟彩超聯(lián)合CysC可以更準確地判斷CHF患者的預后。

左心室射血分數 胱抑素C 慢性心力衰竭 預后

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種復雜的臨床癥候群，是各種心臟疾病的終末階段，患者預后較差，5年生存率只有50%左右[1]。目前已發(fā)現許多與CHF預后相關的特異標志物，但是對CHF患者預后的評估仍不夠準確，因此研究特異標志物對CHF進行預后評估以優(yōu)化臨床治療工作顯得尤為重要[2]。胱抑素C（Cystatin C，CysC）是一種13kDa的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是反映腎小球濾過情況的重要指標[3]，研究發(fā)現其具有預測和評估心血管疾病的價值[4]。左心室射血分數（left atrial diameter,LVEF）作為心臟收縮功能指標，其降低程度反映CHF患者病情的嚴重程度，左心房內徑（left atrial diameter,LAD）和左心室內徑（left ventricular diameter,LVD）在CHF患者通常增大，也常被用于CHF的治療監(jiān)測和預后評估。本研究旨在探討心臟彩超聯(lián)合CysC檢測對CHF患者預后的評估價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院住院的CHF患者213例。診斷標準：既往有冠心病、高血壓等基礎心血管疾病，在休息或運動時出現呼吸困難、下肢水腫等臨床癥狀，有肺部濕啰音、頸靜脈壓力增高等體征；輔助檢查有超聲心動圖異常、腦鈉肽（BNP）水平升高等心臟結構或功能異常的客觀證據。排除標準：隨訪期間出現急性冠脈綜合征、嚴重的心臟瓣膜疾病、癌癥、手術以及失訪。共有149例符合條件的患者入組，其中男99例，女50例，年齡60～80（69.77±6.30）歲。以確診CHF為隨訪的開始時間，以心源性死亡為隨訪的結束時間。每3個月隨訪1次，至少3年。3年后結束隨訪，按照患者預后情況，將患者分為存活組13例和死亡組36例。實驗方案由寧波市李惠利醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 一般情況采集 記錄患者年齡、性別、BMI、是否吸煙等一般資料；禁食12h后對患者進行臨床檢查，空腹采集每例患者的血樣本并進行生化分析。血壓在安靜環(huán)境下坐位測量。

1.3 LVEF、LAD、LVD檢測方法 采用 PHILIPS IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.25MHz，按照美國超聲心動圖學會推薦的方法計算LVEF、左心室收縮末容積、左心室舒張末容積、LAD、LVD。由2位專業(yè)超聲醫(yī)生各自獨立進行診斷，如果診斷不一致，將由第3位副高職稱以上的超聲醫(yī)生參與診斷。

1.4 BNP、肌酐（Cr）、CysC檢測方法 肘靜脈抽取血4ml，分別置于含有 40μl依地酸二鈉（1.5 g/L）和 30μl抑肽酶（Apeoinin，500KIU/ml）的 2 支聚乙烯管中，然后離心（4℃，2 500r/min，10min），分離血漿，放置在-70℃的冰箱中保存。BNP、Cr由李惠利醫(yī)院檢驗科檢測（BNP測定采用化學發(fā)光酶免疫技術，Cr測定采用堿性苦味酸法），CysC測定采用酶聯(lián)免疫法，試劑由美國ADR公司提供，嚴格按照說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用MedCalc和SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，兩組均數間比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。用多元logistic回歸分析影響CHF患者預后的危險因素，用ROC曲線分析LVEF、LAD、LVD、CysC及其聯(lián)合檢測對評估患者CHF患者預后的價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 存活和死亡CHF患者一般情況比較 見表1。

表1 存活和死亡CHF患者一般情況比較

由表1可見，死亡組患者的年齡、BMI、SBP、LAD、LVD、BNP、CysC、Cr均高于存活組患者（均 P＜0.05），LVEF低于存活組患者（P＜0.05）。

2.2 兩組患者的心臟彩超表現 見圖1。

圖1 兩組患者的心臟彩超表現（a：死亡組患者；b：生存組患者）

由圖1可見，存活組患者的心臟舒張功能和收縮功能均優(yōu)于死亡組患者。

2.3 CHF患者3年死亡危險因素的多元logistic回歸分析 見表2。

由表2可見，由單因素logistic分析發(fā)現：年齡、BMI、SBP、LVEF、LAD、LVD、BNP、CysC、Cr為影響 CHF患者死亡的獨立危險因素（P＜0.05或0.01）。進一步用多因素logistic回歸分析發(fā)現：年齡、BMI、SBP、LVEF、LAD、LVD、BNP、CysC、Cr為 CHF 患者死亡的獨立危險因素（P＜0.05或 0.01）。

2.4 ROC曲線分析 LVEF、LAD、LVD聯(lián)合 CysC對CHF患者3年預后評估 見圖2、表3。

由圖 2、表 3可見，LVEF、LAD、LVD、CysC 在預測CHF患者心源性死亡時的ROC曲線AUC分別為0.742、0.766、0.740、0.768。 多 因 素 logistic 回 歸 得 到LVEF&LAD&LVD&CysC=-0.012*LVEF+0.0.014*LAD+0.026*LVD+0.331*CysC，其 ROC曲線 AUC為 0.864（95%CI：0.798～0.914），P＜0.01，當其 Cut-off值為 2.18時，其預測CHF患者心源性死亡的靈敏度為0.75，特異度為0.86。如圖2所示，LVEF&LAD&LVD&CysC與LVEF、LAD、LVD、CysC單獨預測相比，能更好地預測評估CHF患者3年病死率（P＜0.01）。

表2 CHF患者3年死亡危險因素的多元logistic回歸分析

圖2 LVEF、LAD、LVD聯(lián)合CysC對CHF患者3年預后評估的ROC曲線

表3 ROC曲線分析LVEF、LAD、LVD聯(lián)合CysC對CHF患者3年預后評估

3 討論

CHF是心臟結構或功能異常導致心臟射血量減少，組織血液灌流不足的一組臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、體力活動受限、體液潴留[5]。盡管現在治療水平提高，CHF在世界范圍內的病死率仍居高不下[6]。因此對CHF患者進行預后的判斷，對高?；颊呓o予重點治療、監(jiān)測和隨訪，才能降低CHF患者的病死率，改善預后[7]。

CysC不僅是腎功能指標，同樣也是心血管疾病的預測和預后標志物。本研究發(fā)現CysC是影響CHF預后的獨立危險因素。同時，CysC在評估CHF患者3年預后的ROC曲線中，當CysC的Cut-off值為1.34mg/L時，其預測CHF患者心源性死亡的靈敏度為66.67%，特異度為80.53%。而Sarnak等[8]研究表明血中CysC濃度增加提示CHF發(fā)生風險增加。Ix等[9]報道高濃度的CysC增加心血管事件的發(fā)生，增加冠心病患者發(fā)生CHF風險，而這種風險不能完全通過臨床上常規(guī)的檢測腎功能指標來預測。Bjurman等[10]報道在LVEF減少的CHF患者中，CysC對CHF患者的預后具有較好的預測價值。

LVEF在臨床上被廣泛運用作為CHF診斷、預后的指標，LVEF越低，CHF患者預后越差[7]。本研究發(fā)現LVEF、LAD、LVD均是影響CHF患者預后的獨立危險因素。進一步在LVEF、LAD、LVD評估CHF患者3年預后的ROC曲線中發(fā)現LVEF、LAD、LVD對CHF的預后判定均具有較好的靈敏度和特異度。國外有研究表明，在CHF患者中LVEF＜30%的4年病死率是21%，而LVEF＞30%的 4年病死率為 4%（P＜0.001）[11]。因此，LVEF對心力衰竭患者的預后具有較好的臨床意義。

在此基礎上，我們進一步通過多因素logistic回歸分析得出LVEF、LAD、LVD、CysC聯(lián)合檢測值的計算公示為 Value（LVEF&LAD&LVD&CysC）=-0.012*LVEF+0.0.014*LAD+0.026*LVD+0.331*CysC，其ROC曲線AUC 為 0.864，95%CI：0.798～0.914，P＜0.01。ROC 曲線比較結果顯示LVEF&LAD&LVD&CysC聯(lián)合檢測比各因子單獨分析對預測CHF患者3年病死率具有更高的靈敏度和特異度。

隨著目前超聲醫(yī)學的進步以及經濟上的發(fā)展，現在臨床上對患者檢測多項指標已不是問題，運用現代統(tǒng)計學方法將多項超聲指標聯(lián)合用于疾病的診斷或預后的評估已成為現在臨床醫(yī)學研究的一大熱門。本研究通過隨訪最終入組的149例CHF患者，發(fā)現心臟彩超指標LAD、LVD和CysC均是CHF的獨立預測因子，對CHF患者均具有較好的預后評估價值。聯(lián)合分析LVEF、LAD、LVD和CysC相比于來源單一應用LVEF或者CysC，可以大大提高對CHF患者3年病死率評估的靈敏度和特異度，具有很高的臨床應用價值。

本研究也存在許多不足之處，比如納入的樣本量相對較少，并且不是多中心來源，我們將在今后進行多中心較大規(guī)模研究，對心臟彩超指標聯(lián)合CysC對CHF的預后評估進行更深入的探討。

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Color Doppler echocardiography combined with serum Cystatin C level in evaluation of prognosis in patients with chronic heart failure

ZHANG Jianjing，SHEN Wenjun，ZHANG Ningxia，et al.
Department of Ultrasonography,Ningbo Municipal Medical Treatment Center Lihuili Hospital,Ningbo 315040,China

Objective To assess the application of color Doppler echocardiography combined with Cystain C(CysC)level in evaluation of prognosis in patients with chronic heart failure(CHF). Methods One hundred and forty nine CHF patients admitted in our hospitals were enrolled in the study.Color Doppler echocardiography was performed and serum CysC levels were also measured in all patients.Patients were followed-up for 3 years,and the end point was cardiogenic death.Multivariate Logistic regression analysis was used to estimate the risk factors for 3-year mortality in patients with CHF,and ROC was used to analyze the prognostic value of echocardiography parameters left ventricular ejection fraction(LVEF),left atrial diameter(LAD),left ventricular diameter(LVD)and CysC level in CHF patients. Results Thirty-six patients died of cardiovascular events during the follow-up period,accounting for 24.16%.Multivariate Logistic regression analysis showed that LVEF(OR=0.79,95%CI:0.72-0.95,P=0.002),LAD(OR=1.32,95%CI:1.17-1.45,P=0.003),CysC(OR=2.04,95%CI:1.03-5.07,P=0.023)and creatinine(OR=1.27,95%CI:1.12-1.24,)were independently associated with the prognosis of patients.ROC curve analysis showed the areas under curve(AUC)of LVEF,LAD,LVD and CysC were 0.742(95%CI:0.664-0.810),0.766(95%CI:0.689-0.831),0.740(95%CI:0.662-0.809)and 0.768(95%CI:0.692-0.833),respectively.The AUC value of LVEF&LAD&LVD&CysC[0.864(95%CI:0.798-0.914)]was higher than that of a single indicator,(P＜0.001). Conclusion The parameters of echocardiography LVEF,LAD,LVD and serum CystatinC level are associated with the prognosis of CHF patients.The prognostic value would be increased when these parameters are used in combination.

LVEF CysC Chronic heart failure Prognostic

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-58

315040 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院超聲科（章建靜、張寧霞、鄒彩萍），心內科（沈文均）；浙江大學附屬第一醫(yī)院檢驗科（楊博）

章建靜，E-mail：doczhangjianjing@163.com

2017-01-08）

沈昱平）