胃潰瘍合并糖尿病患者臨床治療分析

林藝嬋 馮永坤

[摘要] 目的 分析胃潰瘍合并糖尿病患者臨床治療療效。 方法 以2013年1月—2018年4月醫(yī)院消化內(nèi)科門診接受的胃潰瘍合并糖尿病患者184例入組，嚴(yán)格按照指南治療，對(duì)于胃潰瘍，堅(jiān)持抑制胃酸分泌、清除Hp、保護(hù)胃黏膜的治療原則，整個(gè)療程8周。對(duì)于2型糖尿病，根據(jù)患者的血糖控制情況、既往用藥情況，選擇合適的藥物，首選二甲雙胍緩釋片，單用或聯(lián)合格列美脲、瑞格列奈、阿卡波糖、胰島素。結(jié)果 痊愈41.3%、顯效38.0%、有效16.3%、無效4.3%，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率3.3%（11/184），復(fù)發(fā)時(shí)間在3周～5個(gè)月不等，中位時(shí)間11周。初次復(fù)查血糖控制率82.61%（152/184），隨后少部分對(duì)象進(jìn)行定期血糖復(fù)查，血糖控制率呈下降趨勢，在60%～80%之間。單因素分析顯示，痊愈組與對(duì)照組男、年齡≥60歲、胃潰瘍初發(fā)、胃腸道癥狀病程≥5年、胃動(dòng)力藥物、胃潰瘍聯(lián)合用藥、用藥依從性好比重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示男[OR=0.874，95%CI（0.810～0.914）]、就診時(shí)血糖控制[OR=1.735，95%CI（1.640～1.876）]、胃潰瘍聯(lián)合用藥[OR=1.350，95%CI（1.322～1.432）]、用藥依從性好[OR=1.587，95%CI（1.504～1.686）]成為獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論 胃潰瘍合并糖尿病患者臨床治療療效仍然有待提高，需要重視聯(lián)合用藥，對(duì)于就診時(shí)血糖控制不佳的對(duì)象加強(qiáng)干預(yù)，重視進(jìn)行用藥依從性的干預(yù)指導(dǎo)，男性有不良生活、飲食習(xí)慣的對(duì)象，需要加強(qiáng)醫(yī)囑。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;胃潰瘍;臨床療效

[中圖分類號(hào)] R587.1;R573.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）09（a）-0032-03

糖尿病、胃潰瘍均為臨床常見病。糖尿病本身是胃潰瘍發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，這可能與糖尿病可引起周圍神經(jīng)紊亂、胃腸道功能障礙有關(guān)，Meta分析顯示2型糖尿病對(duì)象并發(fā)消化道惡性腫瘤是普通人的4～5倍[1-2]。對(duì)糖尿病患者合并胃潰瘍的對(duì)象，不僅需要重視潰瘍的控制，還需要注意糖尿病的治療，這有助于減輕機(jī)體微炎癥狀態(tài)，保護(hù)β細(xì)胞功能，同時(shí)有助于培養(yǎng)規(guī)律、健康的進(jìn)食習(xí)慣，也有助于改善口腔健康狀態(tài)，對(duì)于2型糖尿病的管理具有重要意義。但是在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)胃潰瘍合并糖尿病患者的整體療效并不理想，療效影響因素較多，不同治療藥物的組合療效也存在差異。該文采用回顧性分析，以2013年1月—2018年4月，醫(yī)院消化內(nèi)科門診接受的胃潰瘍合并糖尿病患者184例入組，評(píng)價(jià)胃潰瘍合并糖尿病患者臨床治療療效，分析療效影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

以醫(yī)院消化內(nèi)科門診接受的胃潰瘍合并糖尿病患者184例入組，其中男102例、女82例，年齡（56.1±4.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整，至少進(jìn)行了一個(gè)完整的胃潰瘍治療（8周），并進(jìn)行療效評(píng)價(jià);②單純的胃潰瘍，未合并其他類型的消化道潰瘍?nèi)鐫冃越Y(jié)直腸炎;③原發(fā)性胃潰瘍;④明確診斷為2型糖尿病;⑤單純藥物治療。

1.2? 方法

1.2.1? 治療方法? 嚴(yán)格按照指南治療，對(duì)于胃潰瘍，主要治療原則為抑制胃酸分泌，根除幽門螺桿菌（Hp），保護(hù)胃黏膜。抑制胃酸分泌的藥物有：雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑，清除HP藥物有：克拉霉素、羥氨芐青霉素、甲硝唑，保護(hù)胃黏膜藥物有硫糖鋁、膠體果膠鉍、瑞巴派特、鋁碳酸鎂片。用藥過程，注意相關(guān)用藥禁忌，如：雷貝拉唑與復(fù)方鋁酸鉍應(yīng)間隔30 min服用，避免藥物間發(fā)生相互反應(yīng)。奧美拉唑可使克拉霉素肝內(nèi)代謝時(shí)間延長，易發(fā)生肝損害。

與此同時(shí)，2型糖尿病病程較長，周圍神經(jīng)受損，若出現(xiàn)胃動(dòng)力明顯不足情況，如有腹脹等癥狀表現(xiàn)，可以聯(lián)合聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥：多潘立酮、莫沙必利、曲美布汀。門診復(fù)查，評(píng)估療效，調(diào)整品種、劑量，整個(gè)療程8周。

對(duì)于2型糖尿病，根據(jù)患者的血糖控制情況、既往用藥情況，選擇合適的藥物。首選二甲雙胍緩釋片，根據(jù)胰島素功能、既往的療效、糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、飲食與運(yùn)動(dòng)情況、依從性以及經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇單用或聯(lián)合格列美脲、瑞格列奈、阿卡波糖，或胰島素優(yōu)泌林70/30、優(yōu)泌樂25R、諾和銳30。如阿卡波糖適合飲食控制不到位對(duì)象。初次使用胰島素對(duì)象，需要進(jìn)行培訓(xùn)，主要針對(duì)胰島素分泌不足，以及需要進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的對(duì)象。建立2型糖尿病檔案，醫(yī)囑定期進(jìn)行復(fù)查，評(píng)估血糖控制效果。

1.2.2? 因素分析? 根據(jù)患者的療效進(jìn)行分組，其中痊愈對(duì)象納入痊愈組，其余對(duì)象納入對(duì)照組。收集患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、身高體重指數(shù)（BMI）、糖尿病病史與病程、胃潰潰瘍病史與病程、用藥治療情況、依從性情況、幽門螺桿菌（Hp）根除情況等，血糖控制情況。

1.3? 觀察指標(biāo)

臨床療效，以上提到的因素。初次治療后，胃潰瘍的復(fù)發(fā)率，時(shí)間。

1.4? 療效判定

痊愈：潰瘍面愈合，和/或消化道癥狀消失或基本消失，血糖控制，6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā);顯效：潰瘍面基本愈合，和/或消化道癥狀基本消失，無重度癥狀，血糖控制;有效：潰瘍面愈合50%～90%，和/或消化道癥狀明顯改善，但對(duì)生活工作有一定的影響，血糖達(dá)到接近控制標(biāo)準(zhǔn);無效：潰瘍面愈合<49%，和/或消化道癥狀無明顯改善或加重、仍處于活動(dòng)期，對(duì)生活工作影響較大，出現(xiàn)糖尿病、胃潰瘍相關(guān)嚴(yán)重的并發(fā)癥，血糖無明顯改善或出現(xiàn)血糖上升情況。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用WPS軟件登錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，愈顯組與對(duì)照組性別等因素分析采用檢驗(yàn)，采用“是=1、否=2”賦值，以是否獲得痊愈作為因變量，采用“是=1、否=2”賦值，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 療效

184例，其中痊愈76例（41.3%），顯效70例（38.0%），有效30例（16.3%），無效8例（4.3%），6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率3.3%（11/184），復(fù)發(fā)時(shí)間在3周～5個(gè)月不等，中位時(shí)間11周。初次復(fù)查血糖控制率82.61%（152/184），隨后少部分對(duì)象進(jìn)行定期血糖復(fù)查，血糖控制率呈下降趨勢，在60%～80%之間。

2.2? 療效影響因素

單因素分析顯示，痊愈組與對(duì)照組男、年齡≥60歲、胃潰瘍初發(fā)、胃腸道癥狀病程≥5年、胃動(dòng)力藥物、胃潰瘍聯(lián)合用藥、用藥依從性好比重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。以上因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示男[OR=0.874，95%CI（0.810～0.914）]、就診時(shí)血糖控制[OR=1.735，95%CI（1.640～1.876）]、胃潰瘍聯(lián)合用藥[OR=1.350，95%CI（1.322～1.432）]、用藥依從性好[OR=1.587，95%CI（1.504～1.686）]成為獨(dú)立影響因素（P<0.05）。

3? 討論

前文提到胃潰瘍與2型糖尿病關(guān)系密切，與其他消化性胃炎不同，合并型糖尿病的對(duì)象病程往往較長特別是消化道癥狀病程較長、年齡較大，糖尿病本身導(dǎo)致的血糖代謝紊亂會(huì)損傷周圍神經(jīng)，影響胃腸道功能障礙，加速胃黏膜損傷，出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)上升[3]。對(duì)于胃潰瘍合并2型糖尿病對(duì)象不僅需要重視胃潰瘍的治療，還需要重視2型糖尿病的治療。

該院治療胃潰瘍合并2型糖尿病的藥物都為基本藥物。對(duì)于胃潰瘍，指南認(rèn)為堅(jiān)持抑制胃酸分泌、清除Hp、保護(hù)胃黏膜原則。首選抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑治療，可以有效的抑制胃酸對(duì)胃黏膜、潰瘍的作用，為潰瘍愈合提供良好條件。與此同時(shí)選擇性的使用瑞巴派特、復(fù)方鋁酸鉍、鋁碳酸鎂片等胃黏膜保護(hù)藥物?？紤]到2型糖尿病患者可引起神經(jīng)病變，引起胃動(dòng)力不足，消化不良發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)較高，可嘗試聯(lián)合多潘立酮、曲美布汀等胃動(dòng)力藥物，這些藥物的起效機(jī)制存在差異，有鑒于胃潰瘍發(fā)生機(jī)制復(fù)雜性，選擇對(duì)癥治療，聯(lián)合用藥可以發(fā)揮協(xié)同作用，增進(jìn)胃潰瘍的治療效果。對(duì)于2型糖尿病，選擇的藥物包括二甲雙胍緩釋片、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑、胰島素等，循證研究證實(shí)這些藥物單獨(dú)以及聯(lián)合應(yīng)用可以提高血糖的控制效果，不同藥物的起效機(jī)制、藥理學(xué)特性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)存在一定的差異，只要運(yùn)用妥當(dāng)，血糖控制率可以達(dá)到90%以上[4-5]。

該次研究顯示，痊愈率41.3%、顯效38.0%，處于正常水平，痊愈率偏低，其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示單純的胃潰瘍?nèi)士梢赃_(dá)到60%～70%，反映了胃潰瘍發(fā)生機(jī)制、轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)差異。因素分析也顯示，合并2型糖尿病胃潰瘍的對(duì)象男性比重更高，男性工作比重高，應(yīng)酬多，飲食不規(guī)律，與此同時(shí)吸煙、飲酒等不良的生活習(xí)慣比重較高，這些都不利于血糖的控制、胃潰瘍的轉(zhuǎn)歸，多因素分析男性也是獨(dú)立影響因素[OR=0.874，95%CI（0.810～0.914）]。目前困擾胃潰瘍合并糖尿病治療的主要問題，用藥的依從性差、聯(lián)合用藥比重偏低或不合理的聯(lián)合。臨床上對(duì)于二甲雙胍、質(zhì)子泵抑制劑使用比較合理，但是聯(lián)合用藥比較慎重，合理用藥水平亟待提高?；颊呋蜥t(yī)師處于擔(dān)心低血糖等原因，減少降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用[6]。因患者老年比重高，身體機(jī)能嚴(yán)重減退，同時(shí)缺乏合理用藥的知識(shí)、對(duì)用藥依從缺乏足夠的重視[6]。部分老年人甚至自行購入質(zhì)子泵抑制劑治療胃脹等癥狀，對(duì)醫(yī)院開出的雷貝拉唑比較抗拒，對(duì)于質(zhì)子泵抑制劑的長期應(yīng)用水平亟待提升[7]。抑酸藥，胃黏膜保護(hù)劑等藥物的使用有嚴(yán)格的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際情況是少服、漏服非常常見，需要加強(qiáng)用藥時(shí)間、劑量的指導(dǎo)[8]。

綜上所述，需要重視聯(lián)合用藥，對(duì)于就診時(shí)血糖控制不佳的對(duì)象加強(qiáng)干預(yù)，重視進(jìn)行用藥依從性的干預(yù)指導(dǎo)，男性有不良生活、飲食習(xí)慣的對(duì)象，需要加強(qiáng)醫(yī)囑。醫(yī)院可以嘗試建立門診電話隨訪制度、健康大講堂，發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢。

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