救治大病患者，醫(yī)保應(yīng)負(fù)哪些責(zé)任？

在醫(yī)改這一世界性難題中，如何提供大病保障無(wú)法繞過(guò)。在中國(guó)近年的扶貧攻堅(jiān)中，如何避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，減輕大病患者負(fù)擔(dān)，顯得格外重要。

事實(shí)上，一個(gè)由政府提供的多層次醫(yī)療保障體系已逐步成形——基本醫(yī)保作為醫(yī)療保障體系的主體層次發(fā)揮核心制度保障作用，大病保險(xiǎn)主要拓展保障范圍以及提高保障程度，醫(yī)療救助則為貧困人群托底。

當(dāng)前的醫(yī)療保障體系能夠在減輕公眾的大病負(fù)擔(dān)上發(fā)揮多大作用，如何繼續(xù)完善，實(shí)現(xiàn)自我更新？這個(gè)由多部委共同參與建設(shè)的體系，如何更好地銜接和相互配合？財(cái)政收入增長(zhǎng)放緩的形勢(shì)，是否會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資形成挑戰(zhàn)？針對(duì)這些問(wèn)題，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)王芳琳作了相應(yīng)的解答。

大病保障的政府鏈條

當(dāng)前政府提供的大病保障體系設(shè)計(jì)思路是什么？

王芳琳：

防止因病致貧、因病返貧是醫(yī)療保障體系的建設(shè)要義。我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系可概括為“三橫三縱”。第一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是醫(yī)療保障體系的主體層次，特點(diǎn)是全覆蓋、?；?、普惠。包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度，分別覆蓋就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口，通過(guò)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，在大病保障上發(fā)揮了主體制度作用。

在基本醫(yī)保之下有一個(gè)托底的層次，即民政部門管理的醫(yī)療救助，一方面幫助困難人群參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)保待遇，同時(shí)對(duì)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分再給予幫助。在基本醫(yī)保之上還有各種補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等，以滿足群眾較高的基本醫(yī)療需求。

近年來(lái)我國(guó)醫(yī)改取得的最大成就，就是基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋目標(biāo)，織起了全球最大的醫(yī)療保險(xiǎn)安全網(wǎng)，對(duì)人們的醫(yī)療需求提供了普惠性的基本保障，但部分大病患者高額費(fèi)用的負(fù)擔(dān)問(wèn)題和貧困人口的問(wèn)題相對(duì)突出。為此，從2012年起，國(guó)家推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)并完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，按照?；尽⑷采w、兜底線、多層次、可持續(xù)的原則，進(jìn)一步加強(qiáng)了重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制建設(shè)，形成了以基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助為核心的基本醫(yī)療保障鏈條。特別是大病保險(xiǎn)的建立，實(shí)際上是在為大病患者“減負(fù)”的同時(shí)，增強(qiáng)了醫(yī)療救助的托底保障能力。

通過(guò)醫(yī)保等渠道報(bào)銷治療大病的費(fèi)用，能在多大程度上減輕患者的負(fù)擔(dān)？

王芳琳：

政府這幾年在加快擴(kuò)大覆蓋面實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的同時(shí)，還在努力提高基本醫(yī)療保障待遇，同時(shí)不斷縮小各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度待遇水平差距，尤其是注重提高農(nóng)村人口的保障待遇。目前，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保仍存在待遇差別，但是城市和農(nóng)村之間的差距縮小了，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平基本相近。農(nóng)村最初報(bào)銷只能報(bào)20%多，現(xiàn)在實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到55%左右，加上大病保險(xiǎn)后，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到60%以上?！笆濉睍r(shí)期，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例達(dá)到75%左右。

對(duì)于農(nóng)村建檔立卡貧困人口等困難群體，醫(yī)療救助還能報(bào)銷10%左右，地方政府也會(huì)給予一定的補(bǔ)貼，若處于基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的政策范圍內(nèi)，總的報(bào)銷比例能達(dá)到90%左右。

當(dāng)前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正在推進(jìn)制度整合，將進(jìn)一步提高制度公平性和促進(jìn)社會(huì)公平正義。隨著城鄉(xiāng)整合，全民基本醫(yī)保13億參保人口已有11億由人社部管理。在實(shí)現(xiàn)農(nóng)村人可以“與城里人一樣”看病報(bào)銷的同時(shí)，各級(jí)人社部門高度重視解決農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障問(wèn)題。最近，在協(xié)同配合有關(guān)部門推進(jìn)健康扶貧工程的同時(shí)，我部也下發(fā)了社保扶貧有關(guān)文件。其中，重點(diǎn)明確要從以下三方面著手醫(yī)保扶貧：一是基本醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，對(duì)貧困人口參加基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予政府補(bǔ)貼；二是大病保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付，對(duì)貧困人口大病保險(xiǎn)采取降低起付線、提高報(bào)銷比例等傾斜性政策；三是醫(yī)療救助要進(jìn)一步完善，形成與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的有效銜接，發(fā)揮綜合保障作用。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，救治大病除了需要依靠政府舉辦的基本醫(yī)保，也需要市場(chǎng)化的手段參與其中，比如商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的各類健康險(xiǎn)。在你看來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)當(dāng)前的發(fā)展空間有多大？

王芳琳：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)清晰邊界，給商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展留有空間。商業(yè)健康保險(xiǎn)擁有很大的市場(chǎng)需求，圍繞沒(méi)有被基本醫(yī)保覆蓋的項(xiàng)目、費(fèi)用等，保險(xiǎn)公司可以開(kāi)發(fā)各類產(chǎn)品，個(gè)人和組織可以自愿購(gòu)買。按照商保行業(yè)的話來(lái)說(shuō)，“沒(méi)有不能保的項(xiàng)目，只有交不起的保費(fèi)”，可以依靠市場(chǎng)發(fā)揮作用。但是，相對(duì)財(cái)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)由于利潤(rùn)空間小，道德風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)展的速度和規(guī)模還比較有限。為此，國(guó)家也鼓勵(lì)各地通過(guò)購(gòu)買服務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，促進(jìn)合作共贏。

大病保險(xiǎn)的建立完善

大病保險(xiǎn)在實(shí)施過(guò)程中遇到哪些問(wèn)題？

王芳琳：

大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施，進(jìn)一步減輕了大病患者和貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)了醫(yī)保托底保障功能。據(jù)調(diào)查評(píng)估，大病患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在基本醫(yī)保之上平均提高至少10個(gè)百分點(diǎn)。但大病保險(xiǎn)也面臨一些挑戰(zhàn)：一是在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行壓力增大、財(cái)政收入增速放緩形勢(shì)下，部分地區(qū)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基金面臨支付壓力。二是商保機(jī)構(gòu)專業(yè)管理作用還需要進(jìn)一步發(fā)揮。三是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)抵消了部分保障效應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)供給體系仍處于擴(kuò)張式發(fā)展，費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭沒(méi)有得到有效遏制，而大病保險(xiǎn)的實(shí)施又進(jìn)一步釋放了人們的醫(yī)療需求。

大病保險(xiǎn)從2012年開(kāi)始試點(diǎn)，2015年全面實(shí)施，2017年鞏固完善，主要有何發(fā)展和變化？

王芳琳：

第一是完善多渠道籌資。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)57號(hào)文件，在明確大病保險(xiǎn)資金由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)的同時(shí)，也明確提出要完善居民醫(yī)保多渠道籌資機(jī)制，保證制度可持續(xù)發(fā)展。國(guó)家在明確每年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也統(tǒng)籌考慮了大病保險(xiǎn)的資金需求。2015年中央提高了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的籌資補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，新增了60元，就是統(tǒng)籌考慮了全面實(shí)施大病保險(xiǎn)的需要。2016年中央又明確從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助人均新增部分拿出10元用于大病保險(xiǎn)，主要用于向貧困人口實(shí)施傾斜性政策。2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新增籌資中的一定比例用于大病保險(xiǎn)，進(jìn)一步鞏固完善制度。

第二是完善待遇支付政策。試點(diǎn)時(shí)，制度主要是對(duì)基本醫(yī)保支付之上的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步支付，是普惠式的，但這樣可能會(huì)刺激大病患者提高醫(yī)療消費(fèi)，而貧困人群本身就無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用，甚至?xí)x擇放棄治療。所以我們除了高額醫(yī)療費(fèi)用外，還鼓勵(lì)各地探索向困難人員傾斜，實(shí)施精準(zhǔn)支付政策。所謂精準(zhǔn)，一方面是降低起付線，一方面是提高報(bào)銷比例。另外，也有部分地區(qū)提高甚至取消封頂線，保障范圍與基本醫(yī)保目錄銜接并有所拓展，浙江、山東等省市將一些重特大疾病特殊用藥和高值醫(yī)用材料納入了支付范圍。

第三是推進(jìn)商保委托承辦。大病保險(xiǎn)建立之初就明確由商保承辦，一般通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)的方式進(jìn)行，要求各省制定合同范本，遵循陽(yáng)光、公開(kāi)的原則。在設(shè)計(jì)政策時(shí)，給予了保險(xiǎn)公司很多支持性政策，如各地普遍免征營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障金，對(duì)政策性虧損給予彌補(bǔ)等。同時(shí)，通過(guò)“合署辦公”，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為商保機(jī)構(gòu)提供了辦公場(chǎng)地、人員培訓(xùn)、系統(tǒng)對(duì)接等便利。當(dāng)前，全國(guó)90%以上統(tǒng)籌地區(qū)的大病保險(xiǎn)由商保機(jī)構(gòu)承辦，剩余地區(qū)未采取商保承辦的方式，部分是缺少保險(xiǎn)網(wǎng)點(diǎn)，部分是由于流標(biāo)等原因。

有沒(méi)有辦法緩解大病保險(xiǎn)的支付壓力，是否會(huì)提高個(gè)人籌資額？

王芳琳：

大病保險(xiǎn)資金依托基本醫(yī)?；I資。目前，居民醫(yī)保籌資由于缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制還不穩(wěn)定。而且，由于近年政府加大投入，快速提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)也有待改善。為此，黨的十八屆五中全會(huì)提出健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制的要求。下一步，我們將在研究健全完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制的同時(shí)，對(duì)大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制進(jìn)行研究。

在許多地區(qū)，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄范圍基本一致，這使得一些高價(jià)的醫(yī)療項(xiàng)目、創(chuàng)新藥等得不到報(bào)銷，部分患者的壓力并未紓解，這種現(xiàn)象如何改善？

王芳琳：

大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的拓展和延伸，其保障范圍與基本醫(yī)保目錄相銜接，有助于在保障功能上更好發(fā)揮制度放大效應(yīng)?；踞t(yī)保目錄實(shí)行定期調(diào)整，不斷適應(yīng)臨床科技進(jìn)步和群眾需求變化。如2016年國(guó)家在診療項(xiàng)目方面，調(diào)整增加了20項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目；2017年國(guó)家調(diào)整藥品目錄，增加了339個(gè)藥品品種，同時(shí)還通過(guò)國(guó)家談判，引進(jìn)了36個(gè)比較昂貴的藥品品種。這些，對(duì)大病患者都是利好。

另外，醫(yī)保通過(guò)定點(diǎn)管理在簽訂協(xié)議中明確相應(yīng)考核激勵(lì)措施，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)使用適宜的藥品和服務(wù)，在管理上要求機(jī)構(gòu)使用患者知情同意書(shū)，讓患者知道什么需要自己掏錢、什么不用自己掏錢。但是，要控制供方行為很難，它們本身有壟斷，要追求利潤(rùn)。目前，醫(yī)保主要在推行智能監(jiān)控和支付方式改革，通過(guò)探索建立談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)“第三方”外部制約，以更好地發(fā)揮在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。

大病保險(xiǎn)要“保本微利”提取管理費(fèi)，制度建立之初爭(zhēng)議較大，在推行中是如何解決的？

王芳琳：

大病保險(xiǎn)起步時(shí)明確原則上由商保機(jī)構(gòu)承辦，通過(guò)政府招標(biāo)確定承辦機(jī)構(gòu)，以保險(xiǎn)合同的形式明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，由商保機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，并自負(fù)盈虧，建立政策性虧損動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí)遵循收支平衡、保本微利的原則，從醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤鳛樯瘫C(jī)構(gòu)的管理運(yùn)行成本，各地普遍將其控制在籌資總額的3%-5%。2013年財(cái)政部會(huì)同有關(guān)部門出臺(tái)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法中，對(duì)大病保險(xiǎn)資金列支以及商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)盈利和虧損時(shí)有關(guān)資金的使用辦法進(jìn)行了明確規(guī)定。目前，正在修訂的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度也對(duì)此問(wèn)題有所考慮，對(duì)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支大病保險(xiǎn)資金作了相應(yīng)規(guī)定。

異地醫(yī)保結(jié)算即將連通

由于罹患重疾或本地缺乏醫(yī)療資源，一些患者會(huì)選擇前往其他城市就醫(yī)，過(guò)去經(jīng)常會(huì)遇到報(bào)銷難等情況。人社部近年提出要推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)這點(diǎn)需要哪些步驟？

王芳琳：

對(duì)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的問(wèn)題，我們以異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住（就業(yè)）人員以及確因疾病治療需要轉(zhuǎn)診患者的異地住院醫(yī)療費(fèi)用為重點(diǎn)，采取三步來(lái)解決。

第一步，提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起步階段統(tǒng)籌層次較低，特別是原新農(nóng)合，基本還是縣級(jí)統(tǒng)籌，我們?cè)芯窟^(guò)，異地就醫(yī)時(shí)需要自己跑腿墊資的，近八成還是在本市內(nèi)，以農(nóng)民為例，就醫(yī)一般限制在縣一級(jí)，到城市看病就算異地就醫(yī)了。因此，我們?cè)?010年提出要首先實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。目前，無(wú)論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，全國(guó)90%以上的地區(qū)都已實(shí)現(xiàn)，約有半數(shù)實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，還有一些是調(diào)劑金模式，實(shí)現(xiàn)同城無(wú)異地，基本解決了近80%人群的市域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。

第二步，推行醫(yī)保省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，就是在一個(gè)省的范圍內(nèi)，建設(shè)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)，解決跨城市的異地就醫(yī)問(wèn)題，這樣又能解決近10%的省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算需求。

第三步，建立國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，解決剩余10%左右參保人員的跨省就醫(yī)直接結(jié)算的問(wèn)題，主要包括異地安置、長(zhǎng)期異地居住、就業(yè)和確因疾病治療需要轉(zhuǎn)診的四部分人群。

截至9月底，我部建成了國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全接入、參保人員全覆蓋，需要異地就診的患者經(jīng)過(guò)報(bào)備，就醫(yī)信息上傳到就醫(yī)地，通過(guò)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，跨省異地住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)間不超過(guò)10秒，切實(shí)解決了群眾異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算跑腿墊資的問(wèn)題，很大程度減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

下一步，我們還將進(jìn)一步完善經(jīng)辦流程，積極開(kāi)展基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，更好地方便群眾。

當(dāng)前的進(jìn)度是怎樣的？

王芳琳：

異地結(jié)算系統(tǒng)去年就建成了，當(dāng)前每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)都連上了。不僅僅是職工醫(yī)保要連上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也需要連上，但很多地區(qū)的新農(nóng)合剛剛交給人社部門管理，需要時(shí)間來(lái)完成機(jī)構(gòu)整合、資金整合、信息系統(tǒng)整合，現(xiàn)在提供了臨時(shí)性的解決措施，整個(gè)調(diào)試和連通的工作保證年底之前會(huì)全部完成。

來(lái)源：《財(cái)經(jīng)》