慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染臨床診治分析

楊原 孫志宏 閆竹琴 蘇麗婷

（武警河南總隊(duì)醫(yī)院干部病房 河南 鄭州 450052）

慢性阻塞性肺疾病是在呼吸系統(tǒng)中常發(fā)和多見的一種疾病，發(fā)病率和死亡率都較高。發(fā)病機(jī)制主要是由于肺部氣流持續(xù)受阻，引起肺功能進(jìn)行性降低，從而影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭都造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。其繼發(fā)肺部真菌感染主要是因?yàn)閺V譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在治療慢性阻塞性肺疾病的大量使用，給臨床的治療帶來一定的難度，并且會(huì)對(duì)患者的預(yù)后情況產(chǎn)生影響。本研究選取2014年3月至2017年3月三年內(nèi)在我院就診的78例慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染患者的臨床診斷和治療進(jìn)行回顧性分析，研究結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究選取2014年3月至2017年3月三年內(nèi)在我院就診的78例慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染患者為研究對(duì)象，其中男性42例，女性36例，年齡范圍在42～80歲之間，平均年齡為（56.8±14.6）歲。所有患者均使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 臨床癥狀

所有患者均具有咳嗽、咳痰、氣短和不同程度的呼吸困難等臨床癥狀。22例發(fā)熱，59例咳白色黏稠呈拉絲狀痰，16例咳血絲樣痰，伴呼吸衰竭14例；14例聽診時(shí)肺部啰音明顯增加；41例外周血白細(xì)胞升高，54例中性粒細(xì)胞升高；32例胸部拍片顯示肺部雙側(cè)肺紋理增多、增粗、紊亂，27例具有纖維條索影，伴散在的大小不等的結(jié)節(jié)狀陰影，16例自肺門向肺門周邊擴(kuò)散的均勻大片浸潤；8例合并胸腔積液。

1.3 真菌鑒定

收集早晨起來漱口后的痰液于無菌痰盒里，重復(fù)收集三次。收集的標(biāo)本利用涂片鏡檢、血清芽管試驗(yàn)、酵母菌鑒定卡、沙保羅培養(yǎng)基培養(yǎng)和厚膜包孢子試驗(yàn)進(jìn)行鑒定。

1.3 治療方法

患者確診為繼發(fā)肺部真菌感染后，在對(duì)原發(fā)病對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果選用氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B抗真菌藥物治療，靜脈滴注或口服氟抗真菌藥物，每天一次，首次使用時(shí)劑量加倍，連續(xù)治療2～3周，同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。

1.4 轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)

以臨床癥狀消失、進(jìn)行CT檢查結(jié)果肺部病灶吸收、消散以及痰培養(yǎng)為陰性的判定為治愈；臨床癥狀改善、進(jìn)行CT檢查結(jié)果肺部病灶吸收、好轉(zhuǎn)以及痰培養(yǎng)為陰性判定為好轉(zhuǎn)；病情沒有緩解反而加重的判定為無效。

2.結(jié)果

2.1 真菌鑒定類型

慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的主要致病菌類型包括：白色念珠菌45例（59.2%），克柔念珠菌4例（5.26%），熱帶念珠菌8例（10.53%），曲霉菌6例（7.89%），酵母樣菌13例（17.11%）。繼發(fā)性肺部真菌感染率進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P＜0.05），如表1。

表1 不同類型真菌感染率[n（%）]

2.2 治療后轉(zhuǎn)歸結(jié)果

76例患者中中治愈40例，好轉(zhuǎn)22例，無效20例，死亡4例。治療有效率72%。

3.討論

一些嚴(yán)重的原發(fā)病常繼發(fā)肺部真菌感染，而慢性阻塞性肺疾病的患者由于反復(fù)長期發(fā)生感染，引起炎性反應(yīng)，肺部氣流受限而呈進(jìn)行性加重，導(dǎo)致?lián)Q氣通氣障礙，由于缺氧和CO2導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸癥的發(fā)生，是呼吸系統(tǒng)中一種較嚴(yán)重的疾病。由于長期缺氧會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的免疫力降低，另外患者的年齡較大，增加了真菌感染的可能[3]；由于慢阻肺患者的并發(fā)癥感染癥狀重，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)選擇大劑量、長療程的廣譜抗生素進(jìn)行治療，從而導(dǎo)致體內(nèi)的正常菌群受到破壞，繼發(fā)真菌感染而引起二次傷害；患者由于年齡大且病程長，易引起糖尿病、腫瘤等并發(fā)癥，使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，也可引起免疫功能降低，給真菌的侵襲的提供了便利；由于患者可能發(fā)生慢性呼吸衰竭癥，部分患者需要進(jìn)行氣管插管，由于氣管是直接與外界相通的，增加了真菌感染的機(jī)會(huì)。有研究顯示，慢性阻塞性肺疾病患者繼發(fā)真菌感染的致病菌類型主要包括白色念珠菌、光滑念珠菌、酵母樣菌和曲霉菌等，其中，白色念珠菌的感染率是最高的[4]。

肺部真菌感染確診后，應(yīng)立即給予抗真菌藥物進(jìn)行治療，在進(jìn)行抗真菌治療的同時(shí)，還要加強(qiáng)營養(yǎng)和支持治療，從而改善機(jī)體的免疫功能，必要時(shí)可以注射免疫調(diào)節(jié)劑。如果患者合并細(xì)菌感染，要先進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)再選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療，一般選擇抗菌譜較窄的抗生素。用藥期間要時(shí)刻觀察患者的轉(zhuǎn)歸情況：病情變化、痰液真菌轉(zhuǎn)陰情況和肝腎功能的改變，及時(shí)停藥從而較少患者的住院時(shí)間而降低費(fèi)用。如果病情較嚴(yán)重的患者已經(jīng)多次使用過激素，要嚴(yán)格根據(jù)適應(yīng)癥合理使用抗生素，在使用過程中應(yīng)盡早進(jìn)行痰培養(yǎng)，做到早診斷、早治療[5]。對(duì)于進(jìn)行氣管插管的患者，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，避免污染?？傊?，合理使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，積極治療基礎(chǔ)疾病，對(duì)預(yù)防肺部真菌感染有著很重要的作用。

[1]李云霞.慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的臨床分析[J].臨床與實(shí)踐,2015,19(36):5103-5104.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J/CD].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版 )，2014,6(2):67-79．

[3]謝君英.慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)與療效分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013, 11 (19): 32-33.

[4]黃俊敏.COPD患者繼發(fā)肺部真菌感染57例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(1):46-47.

[5]遲磊,劉海霞,趙文閣,等.慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用,2010,4(12):117.