PFNA內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)假性動脈瘤及深靜脈血栓一例報告

鞠昌軍，周 鑫，高廣凌

PFNA內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)假性動脈瘤及深靜脈血栓一例報告

鞠昌軍，周 鑫，高廣凌

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation， PFNA)內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)假性動脈瘤及深靜脈血栓的臨床特點及發(fā)病原因。方法對我院收治的股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)假性動脈瘤及深靜脈血栓1例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果本例因摔傷致左髖疼痛伴活動受限1 d入院。攝X線片確診為股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折，行PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后足背動脈搏動減弱，血管彩色多普勒超聲及經(jīng)皮選擇性動脈造影提示假性動脈瘤及深靜脈血栓形成，行下腔靜脈濾器置入+破損動脈部分切除+動脈斷端吻合術(shù)，術(shù)后患肢行屈膝15度石膏固定，同時予抗凝、抗血管痙攣等治療。后患側(cè)大腿疼痛減輕，腫脹逐漸消退，好轉(zhuǎn)出院。隨訪6個月，患者骨折愈合良好，恢復(fù)行走功能。結(jié)論PFNA內(nèi)固定術(shù)置入導(dǎo)針過程中盡可能減少反復(fù)穿刺并緩慢牽引是避免血管損傷引發(fā)假性動脈瘤及血栓形成的關(guān)鍵。

動脈瘤，假性；靜脈血栓形成；股骨骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)

股骨粗隆間骨折是70歲以上老年人最常見骨折類型[1]，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation， PFNA)內(nèi)固定術(shù)為臨床應(yīng)用最為廣泛的治療手段，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、力學穩(wěn)定性好、恢復(fù)快等優(yōu)點。然而，因PFNA內(nèi)固定術(shù)主要在X線透視下完成，手術(shù)視野極小，損傷血管、神經(jīng)的風險較高，若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當可造成肢體腫脹、缺血、麻木、活動受限，甚至出現(xiàn)肢體壞死、癱瘓、死亡等嚴重后果[2]。我院近期收治股骨粗隆間并粗隆下骨折1例，行PFNA內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)假性動脈瘤及深靜脈損傷，現(xiàn)分析報告如下。

1 病例資料

男，78歲。因摔傷致左髖疼痛伴活動受限1 d入院。查體：心肺腹檢查未見明顯異常；左髖部明顯腫脹，雙側(cè)足背動脈搏動正常，足趾毛細血管充盈試驗正常。既往有高血壓病11年，口服硝苯地平控釋片，血壓控制滿意。攝髖關(guān)節(jié)正位X線片示：左股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折，粗隆間骨折Evans分型為Ⅴ型，粗隆下骨折AO分型為32-C3.3型(圖1)。查血紅蛋白113 g/L，紅細胞壓積33.8%；血D-二聚體2.1 μg/ml。完善術(shù)前檢查后行PFNA(威高醫(yī)療器械有限公司，主釘大小為11 mm×380 mm，近端鎖釘長100 mm)閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中首次插入導(dǎo)針時穿透骨折線進入后內(nèi)側(cè)軟組織，調(diào)整方向后再次插入導(dǎo)針并順利進入髓腔，后擴髓、插入主釘、打入交鎖釘均順利完成，遠端2枚鎖釘固定，術(shù)中出血約300 ml，靜脈輸注去白懸浮紅細胞2 U。

術(shù)后解除患肢牽引時發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動較術(shù)前減弱，末梢循環(huán)差，足趾毛細血管充盈緩慢，考慮可能發(fā)生動脈損傷，但持續(xù)血壓監(jiān)測為110～140/70～80 mmHg，故返回病房后繼續(xù)心電監(jiān)護，觀察足背動脈搏動及患肢腫脹情況。術(shù)后8 h左下肢腫脹較前明顯，皮膚張力高，腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)大范圍皮下瘀血，復(fù)查血紅蛋白 103 g/L；行左下肢靜脈彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：左髂、股、腘靜脈回流通暢。術(shù)后24 h左側(cè)足背動脈搏動觸摸不到，左大腿腫脹持續(xù)加重，大腿內(nèi)側(cè)可觸及動脈搏動，局部皮膚毛孔呈橘皮樣改變(圖2)。復(fù)查左下肢血管彩超示：左側(cè)股深動脈周圍無回聲，考慮假性動脈瘤形成；左側(cè)腘靜脈血流速度減慢，考慮腘靜脈血栓形成。急行左下肢經(jīng)皮選擇性動脈造影(digital substraction angiography, DSA)檢查，發(fā)現(xiàn)左股深動脈中下段近端鎖釘處有假性動脈瘤形成(圖3)。

為防止靜脈血栓脫落造成肺栓塞等嚴重后果，先行下腔靜脈濾器置入，再行破損動脈部分切除+動脈斷端吻合術(shù)。術(shù)中切除動脈壁時發(fā)現(xiàn)一明顯穿刺孔，同時周圍血管壁有絞傷痕跡(圖4)。手術(shù)順利，術(shù)后患肢行屈膝15度石膏固定，同時予抗凝、抗血管痙攣等治療。術(shù)后足背動脈搏動恢復(fù)正常，左下肢腫脹逐漸消退。術(shù)后3周復(fù)查下肢血管彩超示：左髂、股、腘靜脈回流通暢；DSA示：左側(cè)股深動脈管壁完整，血流通暢，左下肢切口愈合良好出院。隨訪6個月，患者骨折愈合良好，恢復(fù)行走功能。

圖1股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片示：左側(cè)股骨粗隆間及粗隆下粉碎性骨折圖2左側(cè)股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后24h，見左大腿腫脹嚴重，皮膚毛孔呈橘皮樣改變圖3左側(cè)股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后24h左下肢經(jīng)皮選擇性動脈造影示：左股深動脈中下段近端鎖釘處有假性動脈瘤形成圖4左側(cè)股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后行破損動脈部分切除+動脈斷端吻合術(shù)示：切除動脈壁時發(fā)現(xiàn)一明顯穿刺孔，同時周圍血管壁有絞傷痕跡

2 討論

假性動脈瘤是動脈損傷的嚴重并發(fā)癥。當動脈部分損傷時，由于周圍有較厚的軟組織，進而形成血腫，加之動脈搏動的持續(xù)沖擊，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫，而血腫機化形成外壁，血腫腔內(nèi)側(cè)為動脈內(nèi)膜細胞延伸而形成假性動脈瘤。有文獻報道股骨粗隆間骨折術(shù)后血管損傷的發(fā)生率為0.2%[3]，但動脈損傷后假性動脈瘤形成并靜脈栓塞臨床少見。遲少華等[4]報道1例股骨粗隆間骨折術(shù)前發(fā)現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成，且術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)假性動脈瘤。

深靜脈血栓形成臨床常見，當血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，均可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全[5]。深靜脈血栓形成無特定區(qū)域的限制，全身的主干靜脈都可在特定條件下誘發(fā)血栓形成，其中血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的三大高危因素，故創(chuàng)傷后制動狀態(tài)下更易形成深靜脈血栓。近年深靜脈血栓形成的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。有學者對創(chuàng)傷死亡的尸體進行解剖，發(fā)現(xiàn)62%～65%的死者有下肢深靜脈血栓形成[5]。因此，對于此類病例盡早診治是關(guān)鍵。由于假性動脈瘤形成，患肢腫脹明顯，軟組織壓力增加，靜脈回流受阻，更易形成靜脈血栓，且在處理假性動脈瘤的過程中，如遺漏了靜脈血栓，可造成肺栓塞等致死性疾病。

術(shù)后動脈損傷或靜脈血栓形成，均可出現(xiàn)患肢持續(xù)性疼痛、逐漸加重的大腿腫脹，同時動脈損傷還可合并進行性貧血。對于嚴重的粉碎性骨折，由于隱性失血的原因[6]，即使沒有嚴重的動脈損傷，也可能出現(xiàn)進行性貧血。能否觸及足背動脈和脛后動脈搏動不能完全作為動脈損傷與否的可靠依據(jù)，因骨折術(shù)中血管損傷多由尖銳的骨折斷端、導(dǎo)針穿刺造成，屬于不完全性損傷，其在切口閉合破損處仍有持續(xù)滲血，當血管周圍組織包裹、機化后，可形成一定壓力的腔隙。若腔隙壓力與血管壓力平衡時，近端血管仍能通過殘留的血管壁向遠端肢體供血，而肢體遠端亦能觸及動脈搏動；當腔隙壓力低于血管壓力時，平衡則被打破，局部腫脹明顯加重，可出現(xiàn)大出血，甚至危及生命。因此，對于可疑動脈損傷，單純通過癥狀、體征的判斷不可靠，尤其是合并靜脈栓塞時，早期行血管彩超、血管造影是必需的[7]。本例術(shù)后急行彩超未發(fā)現(xiàn)動脈損傷，推測與局部損傷較小、檢測醫(yī)師水平、儀器等相關(guān)。

股深動脈越靠近大腿中下段與股骨距離越近，該段骨折或手術(shù)越容易造成血管損傷。有研究表明，當下肢處于中立位時，股深動脈與股骨間的距離多為2 cm；當下肢處于內(nèi)收內(nèi)旋位時，則兩者最短距離僅為0.95 cm[8]，此時手術(shù)置入導(dǎo)針失敗或打入橫行螺釘過長易損傷股深動脈。由于老年人大血管壁的膠原纖維和黏多糖增多，彈性纖維減少，管壁鈣化，血管壁增厚、變硬，彈性和舒張性降低，骨折牽引復(fù)位后使血管拉長呈弓弦樣緊張狀態(tài)，造成血管損傷的可能性顯著增加。

本例為股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折，術(shù)中為有效擴髓及引導(dǎo)髓內(nèi)釘順利置入，其導(dǎo)針置入深度必須超過股骨干中段，且股深動脈與股骨距離近，加之患肢處于內(nèi)收內(nèi)旋位，增加了血管損傷的風險。術(shù)中第1次穿刺失敗后，術(shù)者已考慮到導(dǎo)針有損傷血管的可能，但術(shù)中未出現(xiàn)大出血，且再次植入導(dǎo)針成功，進而導(dǎo)致漏診。術(shù)后發(fā)現(xiàn)動脈搏動減弱時，急行血管彩超和造影并行血管重建手術(shù)，術(shù)后血管再通，避免了更為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。Kim等[9]通過回顧術(shù)中X線透視影像確定假性動脈瘤是由導(dǎo)針穿刺造成，CT動脈造影顯示損傷動脈屬于股深動脈肌支，予微創(chuàng)動脈栓塞治療成功，同時詳細回顧了股動脈的解剖分支，建議在導(dǎo)針穿刺過程中反復(fù)行正側(cè)位X線透視，避免動脈損傷的發(fā)生。Soballe等[10]報道若患者診治較晚，即使進行了股動脈損傷切除并斷端吻合術(shù)，但術(shù)后血管未通的可能性加大，最終可因足部壞疽而行患側(cè)大腿截肢。

提示臨床治療嚴重的股骨粗隆間并粗隆下骨折時，一定要謹慎操作，置入導(dǎo)針過程中盡可能避免反復(fù)穿刺，以減少血管損傷，同時牽引速度緩慢，避免暴力牽引造成不必要的血管損傷，密切觀察出血情況。若遇及足背動脈搏動減弱或消失、不明原因患側(cè)大腿疼痛、腫脹的骨折患者時，應(yīng)考慮到假性動脈瘤及深靜脈血栓形成的可能，盡早確診并治療，以改善預(yù)后。

[1] Cummings S R, Melton L J. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet, 2002,359(9319):1761-1767.

[2] Butterworth J W, Butterworth W A, Wu R. Three-year delayed presentation of femoral pseudoaneurysm after penetrating limb trauma[J].Ann Vasc Surg, 2015,29(2):362.

[3] Lazarides M K, Arvanitis D P, Dayantas J N. Iatrogenic arterial trauma associated with hip joint surgery: an overview[J].Eur J Vasc Surg, 1991,5(5):549-556.

[4] 遲少華,馬曉薇.股深動脈假性動脈瘤破裂致休克1例報道[J].寧夏醫(yī)科大學學報,2014,36(1):123-124.

[5] 曲洪雪,劉云鵬.骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2009,17(2):110-112.

[6] 祝曉忠,張世民,王欣,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折 PFNA 內(nèi)固定的隱性失血[J].中國矯形外科雜志,2010,18(17):1423-1426.

[7] Singh S, Arora S, Thora A,etal. Pseudoaneurysm of profunda femoris artery following dynamic hip screw fixation for intertrochanteric femoral fracture[J].Chin J Traumatol, 2013,16(4):233-236.

[8] Yang K H, Park H W, Park S J. Pseudoaneurysm of the superficial femoral artery after closed hip nailing with a Gamma nail: report of a case[J].J Orthop Trauma, 2002,16(2):124-127.

[9] Kim J W, Lee J I, Park K C. Pseudoaneurysm of the deep femoral artery caused by a guide wire following femur intertrochanteric fracture with a hip nail: A case report[J].Acta Orthop Traumatol Turc, 2017,51(3):266-269.

[10] Soballe K, Christensen F. Laceration of the superficial femoral artery by an intertrochanteric fracture fragment. A case report[J].J Bone Joint Surg Am, 1987,69(5):781-783.

264400 山東 威海，山東省文登整骨醫(yī)院關(guān)節(jié)科(鞠昌軍、高廣凌)，麻醉科(周鑫)

R543.16；R543.6

B

1002-3429(2017)12-0052-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.022

2017-07-20 修回時間：2017-08-31)