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    5th—1例哌拉西林他唑巴坦致藥物熱的病例分析

    2018-01-01 00:00:00曾華姚李林楷王宇蓮梁遜瑩
    健康科學(xué) 2018年6期

    摘要:藥物熱是指因藥物使用后直接或間接引起的患者發(fā)熱,是藥物不良反應(yīng)癥狀之一。發(fā)熱見(jiàn)于很多疾病,感染性疾病是發(fā)熱的主要病因,而抗菌藥物是主要的治療藥物,尤其是β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素在各個(gè)系統(tǒng)的感染中得到廣泛應(yīng)用,由此產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)也比較常見(jiàn)。藥物熱在當(dāng)前臨床發(fā)熱癥中已占到2.5%~10%,因此應(yīng)當(dāng)引起高度重視。筆者對(duì)1例抗感染治療過(guò)程中應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦出現(xiàn)藥物熱的病例進(jìn)行討論。

    關(guān)鍵詞:哌拉西林他唑巴坦;藥物熱

    1、病例介紹

    患者,女,59歲,體重45kg。因反復(fù)咯血3年余,再發(fā)1天入院?;颊?年前確診為支氣管擴(kuò)張,經(jīng)治療后癥狀有所改善,1年余前患者癥狀反復(fù)發(fā)作,考慮合并真菌感染,規(guī)律服用伏立康唑抗真菌治療。9月余前復(fù)診,考慮結(jié)核可能性大,予利福噴汀、異煙肼、乙胺丁醇診斷性抗結(jié)核治療,后加用克拉霉素繼續(xù)治療。1天前患者出現(xiàn)咳嗽、咯血,鮮紅色,量少,自行服用腎上腺色腙后無(wú)咯血,予氨甲環(huán)酸、頭孢地嗪治療后癥狀較前好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步治療收治入院。體格檢查示呼吸、脈搏、心率、血壓均正常。皮膚黏膜無(wú)損傷、無(wú)異常。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好。肺部未聞及干濕性啰音。入院診斷:1.支氣管擴(kuò)張伴咯血 2.繼發(fā)型肺結(jié)核 3.非結(jié)核分枝桿菌感染未排 4.乙型肝炎病毒攜帶者 5.慢性淺表性胃炎 6.右耳前瘺術(shù)后 7.脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。

    2、治療方法

    入院后完善相關(guān)檢查,血常規(guī)、肝腎功能、生化、出凝血常規(guī)均無(wú)異常。給予哌拉西林他唑巴坦4.5g q6h ivdrip抗感染治療,繼續(xù)給予異煙肼0.3 qd、乙胺丁醇0.75 qd、克拉霉素0.25 bid抗結(jié)核治療。同時(shí)予腎上腺色腙止血,埃索美拉唑護(hù)胃,多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝治療。患者靜滴哌拉西林他唑巴坦后出現(xiàn)全身皮疹、眼瞼水腫、伴有瘙癢,予非那根處理后皮疹消退,但顏面部仍有水腫,同時(shí)伴有發(fā)熱,體溫39.8℃。血常規(guī)示:WBC3.06×109/L,N%56.1%,Hb135g/L,PLT173x109/L,肝功:ALT 20U/L,AST28 U/L,出凝血常規(guī)、D二聚體正常。停用哌拉西林他唑巴坦,同時(shí)予地塞米松3mg qd抗過(guò)敏治療,患者體溫逐步恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)示:WBC3.52×10^9/L,N%44.5%。出院診斷:1.支氣管擴(kuò)張伴咯血 2.繼發(fā)型肺結(jié)核 3.非結(jié)核分枝桿菌感染未排 4.乙型肝炎病毒攜帶者 5.慢性淺表性胃炎 6.右耳前瘺術(shù)后 7.脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。

    3、討論與分析

    3.1不良反應(yīng)因果關(guān)系分析

    藥物熱的藥物熱的發(fā)生機(jī)制可能與以下因素有關(guān) :1)變態(tài)反應(yīng):藥物作為全抗原或半抗原進(jìn)入體內(nèi)與體內(nèi)的蛋白結(jié)合后均能產(chǎn)生抗體,抗原-抗體復(fù)合物被吞噬細(xì)胞吞噬后即釋放內(nèi)源性致熱源;2)特異性體質(zhì)患者應(yīng)用某些藥物時(shí)引起溶血性貧血或惡性高熱導(dǎo)致藥物熱; 3)藥物中混有致熱原;4)病原體被藥物大量殺死后釋放出異性蛋白或毒素;5)藥物毒性反應(yīng):藥物通過(guò)直接刺激體溫調(diào)節(jié)中樞,或增加機(jī)體代謝致周?chē)苁湛s,減少出汗所致。

    哌拉西林他唑巴坦(特治星)由哌拉西林與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦按8:1比例組成的復(fù)合制劑,不僅對(duì)嗜血桿菌屬、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬和假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬等革蘭陰性菌有良好的抗菌作用,對(duì)部分革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌、溶血性鏈球菌等也有較強(qiáng)的抗菌活性。適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥、膽道感染、腹腔感染及婦科感染、皮膚及軟組織感染、心內(nèi)膜炎等。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹,也有報(bào)道哌拉西林他唑巴坦致藥物熱、血液系統(tǒng)損害、過(guò)敏性休克、骨骼肌肉系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管等系統(tǒng)的損害。該患者既往無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史,在使用哌拉西林他唑巴坦后便出現(xiàn)出現(xiàn)全身皮疹、眼瞼水腫、伴有瘙癢,同時(shí)伴有發(fā)熱,體溫39.8℃。臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),相關(guān)研究中指出β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素中哌拉西林致藥物熱最多,約占1/3?;颊呒韧L(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物,通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的調(diào)查,袁慧等在抗結(jié)核藥物引起副作用的604例臨床分析中提示藥物熱在所有抗結(jié)核藥物副作用中發(fā)生的比例為2.8%,范琳等總結(jié)得出肺結(jié)核化療過(guò)程出現(xiàn)發(fā)熱的原因中抗結(jié)核藥物引起的藥物熱占14.8%(18/122)。但抗結(jié)核藥物所致的藥物熱一般出現(xiàn)在初次用藥的1-2個(gè)月,因此可以排除抗結(jié)核藥物所引起的藥物熱反應(yīng)。

    3.2哌拉西林他唑巴坦致藥物熱發(fā)生的機(jī)制

    哌拉西林他唑巴坦最易引起藥物熱的原因可能與其分子量較小,屬于半抗原,易與蛋白結(jié)合而引起藥物熱。哌拉西林他唑巴坦引起的藥物熱可能為變態(tài)反應(yīng)性藥物熱,其半抗原與大分子蛋白質(zhì)結(jié)合后具有抗原性,通過(guò)刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。抗體抗原形成免疫復(fù)合物,直接或在補(bǔ)體作用下刺激吞噬細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)。其降解產(chǎn)物青霉素烯酸與蛋白質(zhì)的氨基相結(jié)合形成的青霉素噻唑蛋白即可引起藥物熱。同時(shí),抗原可致敏T淋巴細(xì)胞釋放激素類(lèi)物質(zhì)。刺激單核細(xì)胞和其他吞噬細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)而引起發(fā)熱。同時(shí)還可能與藥物制劑生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)工藝和批號(hào)的不同有關(guān),藥物在生產(chǎn)過(guò)程中也有混入致熱源的可能,同樣是引起藥物熱的原因之一。

    3.3哌拉西林他唑巴坦致藥物熱的發(fā)生率

    劉茂柏等[9]對(duì)361例抗菌藥物所致藥物熱文獻(xiàn)分析中進(jìn)行統(tǒng)計(jì),青霉素類(lèi)所致的藥物熱占48.48%,陳灝等β- 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素致藥物熱的臨床特征中進(jìn)行統(tǒng)計(jì),哌拉西林他唑巴坦致藥物熱為20%。

    4、總結(jié)

    臨床藥師通過(guò)參與設(shè)計(jì)臨床藥物治療方案,與臨床相結(jié)合,針對(duì)患者進(jìn)行合理藥學(xué)監(jiān)護(hù),有助于患者的治療和疾病的控制,降低不良反應(yīng)。臨床藥師參與臨床用藥的實(shí)踐可以使臨床用藥更加規(guī)范、合理,更好的體現(xiàn)個(gè)體化用藥及監(jiān)護(hù)

    參考文獻(xiàn):

    [1]王君鈺,譚詩(shī)云,錢(qián)翠娟.藥物熱的臨床分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,26(2):201.

    [2]趙國(guó)興.實(shí)用藥源性疾病診斷治療學(xué).北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1994:16-19.

    [3]雒志明,暢怡,聶秀紅.國(guó)產(chǎn)哌拉西林/舒巴坦與進(jìn)口哌拉西林/他唑巴坦治療下呼吸道感染的成本-效果分析[J].中國(guó)新藥雜志,2008.17(8):693.

    [4]邵利江.哌拉西林他唑巴坦致藥物熱的臨床特征[J].中國(guó)藥物濫用防止雜志,2012,18(3):153-154.

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