促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合應(yīng)用鐵劑和氨甲環(huán)酸對(duì)減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血效果的研究

雷一霆 黃強(qiáng) 曹國(guó)瑞 張少云 徐彬 裴福興

促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合應(yīng)用鐵劑和氨甲環(huán)酸對(duì)減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血效果的研究

雷一霆 黃強(qiáng) 曹國(guó)瑞 張少云 徐彬 裴福興

目的 評(píng)價(jià)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 在加速康復(fù)模式下，促紅細(xì)胞生成素 ( erythropoietin，EPO ) 聯(lián)合鐵劑改善貧血與多次使用氨甲環(huán)酸 ( tranexamic acid，TXA ) 減少圍術(shù)期失血的臨床效果。方法 回顧分析 2014 年 5 月至 2017 年 1 月，行 TKA 手術(shù)患者 1540 例的臨床資料，根據(jù)相關(guān)血液管理方案分為 3 組，A 組：?jiǎn)未戊o脈應(yīng)用聯(lián)合局部應(yīng)用 TXA；B 組：在 A 組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用 EPO 及鐵劑；C 組：在 B 組基礎(chǔ)上多次靜脈應(yīng)用 TXA。搜集并比較 3 組總失血量、術(shù)后血紅蛋白下降最大值、輸血率、住院時(shí)間以及血栓發(fā)生情況。結(jié)果 總失血量：( 636.95±285.03 ) ml，明顯低于 A 組 ( 932.64±351.00 ) ml，B 組 ( 824.18±385.09 ) ml，(P＜0.001 )。術(shù)后血紅蛋白下降最大值：C 組 ( 20.62±9.83 ) g / L，低于 A 組( 28.91±15.02 ) g / L，B 組 ( 25.37±14.11 ) g / L，(P＜0.001 )。輸血率：A 組 2.96%，B 組 2.40%，C 組0.45%，三組比較呈下降趨勢(shì)，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.097 )。住院時(shí)間：C 組 ( 9.92±3.17 ) 天，低于A 組 ( 12.00±3.87 ) 天，B 組 ( 11.57±3.84 ) 天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )。術(shù)后發(fā)生肌間靜脈血栓：A 組 61 例，B 組 45 例，C 組 18 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.956 )。術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓：A 組 11 例，B 組9 例，C 組 2 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.801 )。整個(gè)住院及隨訪期間沒(méi)有發(fā)生肺栓塞事件。結(jié)論 ( 1 ) 應(yīng)用EPO 聯(lián)合鐵劑可有效降低 TKA 圍手術(shù)期失血量，減少患者血紅蛋白的丟失；( 2 ) 靜脈多次應(yīng)用 TXA，能有效減少圍手術(shù)期失血，改善術(shù)后貧血狀況，縮短住院時(shí)間，且不增加血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；氨甲環(huán)酸；輸血；失血，手術(shù)；血液管理；加速康復(fù)外科

加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減少或降低手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)過(guò)程，縮短住院時(shí)間，從而提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度[1]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA )作為治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段，可以有效地緩解疼痛，重建功能，改善患者的生活質(zhì)量[2]。然而由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中骨面及軟組織創(chuàng)面滲血較多，以及軟組織損傷和止血帶應(yīng)用導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)，隨之引起的大量失血可導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后貧血[3]。不僅如此，擬行 TKA 治療的患者多為中老年人，術(shù)前貧血發(fā)生率高[4]，而這不僅提高了術(shù)后貧血的發(fā)生率，還有可能進(jìn)一步加重術(shù)后貧血的嚴(yán)重程度。而圍術(shù)期貧血可增加術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加，同時(shí)也會(huì)影響患者術(shù)后活動(dòng)、功能康復(fù)以及生活質(zhì)量[5-6]。因此，加強(qiáng)血液管理是提高 TKA 患者圍術(shù)期安全及手術(shù)效果的重要策略之一，盡管輸注異體血是治療貧血的有效方法，但是面臨著異體血資源短缺、費(fèi)用高昂，同時(shí)存在過(guò)敏、溶血等輸血反應(yīng)以及傳播疾病等風(fēng)險(xiǎn)[2]。2014 年 5 月以來(lái)，我院骨關(guān)節(jié)外科進(jìn)行了 TKA 圍術(shù)期血液管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2014 年 5 月至 2017 年 1 月，在我院行 TKA 者；( 2 ) 終末期膝關(guān)節(jié)疾病行初次單側(cè) TKA 者；( 3 ) 年齡 18～80 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者；( 2 ) 存在凝血功能障礙者；( 3 ) 存在電解質(zhì)紊亂和血容量異常者；( 4 ) 明確對(duì)氨甲環(huán)酸過(guò)敏者；( 5 ) 相關(guān)數(shù)據(jù)缺失者。

二、臨床資料

本研究共納入 1540 例，根據(jù)相關(guān)血液管理方案分為，A、B、C 3 組。A 組 776 例，B 組 541 例，C 組 223 例。搜集并比較 3 組總失血量、術(shù)后血紅蛋白下降最大值、輸血率、住院時(shí)間。3 組患者的年齡、性別、體重、身高、體質(zhì)量指數(shù) ( BMI ) 等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，( 表1 )。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)三組患者的基線資料對(duì)比 (± s )Tab.1 Comparisons of baseline information among 3 groups (± s )

表1 各項(xiàng)指標(biāo)三組患者的基線資料對(duì)比 (± s )Tab.1 Comparisons of baseline information among 3 groups (± s )

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)，Hb：血紅蛋白，HCT：紅細(xì)胞壓積Notice: BMI, body mass index; Hb, hemoglobin; Hct, hematocrit

項(xiàng)目 A 組 B 組 C 組 P 值例數(shù) 776 541 223 -年齡 ( 歲 ) 65.56± 8.83 66.27± 8.71 66.76± 7.99= 0.122性別 ( 男∶女 ) 304∶472 213∶328 87∶136 = 0.995體重 ( kg ) 62.92± 10.24 62.99± 10.98 63.36± 10.76= 0.862身高 ( cm ) 157.35± 6.87 157.72± 7.14 157.33± 7.03= 0.606 BMI 25.38± 3.55 25.27± 3.74 25.54± 3.65= 0.647術(shù)前 Hb ( g / L ) 130.25± 15.35 130.12± 13.56 131.36± 14.63= 0.538術(shù)前 HCT ( L / L ) 0.41± 0.04 0.41± 0.04 0.40± 0.04= 0.558血容量 ( ml ) 3655.87±457.613662.50±490.313717.84±561.41= 0.235

三、分組及處理措施

1. A 組 [ 氨甲環(huán)酸 ( tranexamic acid，TXA ) 靜脈應(yīng)用聯(lián)合局部應(yīng)用 ]：( 1 ) 靜脈應(yīng)用：切皮前 5 min應(yīng)用 TXA 20 mg / kg；( 2 ) 局部應(yīng)用：關(guān)節(jié)局部應(yīng)用1 g：術(shù)中使用 1 g ( 100 ml ) TXA 濕紗布分別于髕下脂肪墊、股骨截骨面及脛骨截骨面局部浸潤(rùn)壓迫止血。

2. B 組 [ TXA 靜脈應(yīng)用聯(lián)合局部應(yīng)用，加用促紅細(xì)胞生成素 ( erythropoietin，EPO ) 聯(lián)合鐵劑 ]：( 1 ) TXA 應(yīng)用方案：同 A 組；( 2 ) EPO 及鐵劑應(yīng)用方案：a. 貧血標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前查血男性：Hb＜130 g / L，女性 Hb＜120 g / L。b. EPO：首次劑量 4 萬(wàn) IU / d，以后 1 萬(wàn) IU / d，皮下注射，給藥時(shí)間：術(shù)前 5～7 天至術(shù)后 3～5 天，連用 8～12 天。鐵劑：Hb＜100 g，靜脈滴注 200 mg / d；Hb≥100 g，口服鐵劑300 mg / d，口服 7～14 天。

3. C 組 ( TXA 多次靜脈應(yīng)用聯(lián)合局部應(yīng)用，加用 EPO 聯(lián)合鐵劑 )：( 1 ) TXA 應(yīng)用方案：a. 靜脈應(yīng)用：切皮前 5 min 應(yīng)用 TXA 20 mg / kg，并于第 1 次給藥后 3 h、6 h、9 h 及 12 h 追加 1 g TXA；b. 局部應(yīng)用：關(guān)節(jié)局部應(yīng)用 1 g：術(shù)中使用 1 g ( 100 ml )TXA 濕紗布分別于髕下脂肪墊、股骨截骨面及脛骨截骨面局部浸潤(rùn)壓迫止血；EPO 及鐵劑應(yīng)用方案：同 B 組。

四、圍期處理

1. 術(shù)前處理：納入研究的所有患者，入院即被詳細(xì)告知治療過(guò)程及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，調(diào)整飲食以高蛋白為主，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)順序個(gè)體化禁食禁飲，即術(shù)前 1 天正常進(jìn)食，術(shù)前 6 h 進(jìn)食適量淀粉類固體食物，術(shù)前 2 h 進(jìn)食適量清飲料及碳水化合物營(yíng)養(yǎng)液。

2. 術(shù)中處理：所有手術(shù)均在全身麻醉下完成，采用仰臥位，手術(shù)切口均選擇標(biāo)準(zhǔn)髕旁內(nèi)側(cè)切口，假體采用骨水泥固定后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié)假體 ( 強(qiáng)生，美國(guó) )。其中 A 組和 B 組使用氣囊止血帶加壓止血，壓力設(shè)定為收縮壓＋100 mm Hg ( 1 mm Hg＝0.13 kPa )，C 組不使用止血帶。手術(shù)過(guò)程采用微創(chuàng)理念，先顯露血管，電凝或結(jié)扎后切開(kāi)，逐層分段切開(kāi)，有限分離及充分止血，股骨髁和脛骨平臺(tái)常規(guī)截骨，截骨塊填塞封堵髓腔，止血紗覆蓋截骨面抑制出血。術(shù)畢，置引流管后關(guān)閉切口。

3. 術(shù)后處理：麻醉清醒返回病房后監(jiān)測(cè)生命體征。采用物理預(yù)防聯(lián)合藥物的方式預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，同時(shí)應(yīng)用間歇充氣加壓裝置，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。所有患者均在術(shù)后 6 h 開(kāi)始進(jìn)行序貫抗凝治療 ( 低分子肝素 0.2 ml，間隔 24 h 使用直至出院，出院后口服利伐沙班 10 mg，1 次 / 天，共使用 10 天 )。術(shù)后 48 h 內(nèi)拔出引流管。

4. 出院標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 無(wú)惡心嘔吐以及食欲不振等癥狀；( 2 ) 無(wú)傷口滲液，傷口周圍無(wú)紅腫；( 3 ) 輕到中度疼痛；( 4 ) 能獨(dú)立日常生活；( 5 ) 能自主活動(dòng)( 完全負(fù)重，每日步行距離＞200 m )；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲＞100°，伸直＞-5°。

5. 血栓篩查：所有患者術(shù)前均行雙下肢靜脈超聲篩查有無(wú)血栓，出院前常規(guī)行雙下肢靜脈超聲檢查。所有患者均于出院后 2 周門診拆線，即時(shí)再次行雙下肢靜脈超聲進(jìn)行篩查。出院后 1 個(gè)月和 3 個(gè)月門診復(fù)查，記錄隨訪情況并進(jìn)行評(píng)估。

五、觀察指標(biāo)

( 1 ) 一般人口學(xué)資料：年齡、性別、身高、體重，體質(zhì)量指數(shù) ( BMI )。( 2 ) 失血量、術(shù)后血紅蛋白下降最大值及輸血率；根據(jù)既往的研究，患者的血容量 ( the patient’s blood volume，PBV ) 是通過(guò)Nadler 方程來(lái)進(jìn)行計(jì)算的。而失血量則是基于 Gross方程計(jì)算的[2]。術(shù)后血紅蛋白下降最大值：與術(shù)前血紅蛋白基礎(chǔ)值相比，手術(shù)前后差值最大記錄為術(shù)后血紅蛋白下降最大值。對(duì)于血紅蛋白值＜70 g / L的患者予輸血治療，＞70 g / L 而＜100 g / L 的患者根據(jù)精神狀況，一般情況酌情輸血，計(jì)算兩組患者輸血人數(shù)及輸血率。( 3 ) 住院時(shí)間。( 4 ) 術(shù)后血栓并發(fā)癥 ( DVT、肌間靜脈血栓、PE ) 發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 24.0 ( SPSS 公司 ) 統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)于計(jì)量資料采用單因素方差分析，組間比較采用 Scheffe 法；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、失血量

A 組為 ( 932.64±351.00 ) ml；B 組為 ( 824.18±385.09 ) ml；C 組為 ( 636.95±285.03 ) ml。3 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )。C 組明顯低于 A 組 (P＜0.001 ) 和 B 組 (P＜0.001 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B 組也低于 A 組 (P＜0.001 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 圖1 )。

二、術(shù)后血紅蛋白下降最大值

A 組為 ( 28.91±15.02 ) g / L；B 組為 ( 25.37±14.11 ) g / L；C 組為 ( 20.62±9.83 ) g / L。3 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )。C 組明顯低于 A 組 (P＜0.001 ) 和 B 組 (P＜0.001 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B 組也低于 A 組 (P＜0.001 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 圖2 )。

三、輸血率

A 組、B 組與 C 組輸血者分別為 23 例、13 例和1 例，輸血率分別為 2.96%、2.40% 和 0.45%，盡管 3 組比較呈下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.097 )。

四、血栓發(fā)生率

術(shù)后發(fā)生肌間靜脈血栓：A 組 61 例，B 組45 例，C 組 18 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.956 )。術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓 A 組 11 例，B 組 9 例，C 組2 例，3 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.801 )。整個(gè)住院及隨訪期間沒(méi)有發(fā)生肺栓塞事件。

五、住院時(shí)間

A 組 ( 12.00±3.87 ) 天；B 組為 ( 11.57±3.84 )天；C 組為 ( 9.92±3.17 ) 天。3 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001 )。C 組明顯低于 A 組 (P＜0.001 ) 和 B 組(P＜0.001 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但 B 組和 A 組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.125 )。

圖1 3 組患者術(shù)后失血量的比較Fig.1 Comparisons of postoperative blood loss among 3 groups

圖2 3 組患者術(shù)后血紅蛋白下降最大值的比較Fig.2 Comparisons of postoperative maximum drop of hemoglobin among 3 groups

討 論

關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期貧血十分常見(jiàn)。Spahn等[7]報(bào)告：29 068 例的一個(gè)納入 19 個(gè)項(xiàng)目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，術(shù)前貧血發(fā)生率為 24%，術(shù)后貧血發(fā)生率為 51%，術(shù)后血紅蛋白平均下降 30 g / L，輸血率更是高達(dá) 45%。異體輸血是我國(guó)目前治療骨科手術(shù)圍術(shù)期貧血的主要手段，然而常常伴隨免疫過(guò)敏反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷、病毒感染、循環(huán)超負(fù)荷等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)我國(guó)還面臨著血液資源緊張的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此，圍手術(shù)期應(yīng)采取怎樣的措施來(lái)糾正貧血，從而有效地控制輸血一直是困擾骨科醫(yī)生的主要難題。

缺鐵性貧血屬于造血原料缺乏型貧血，是 TKA患者圍術(shù)期貧血的最常見(jiàn)病因。故而對(duì)鐵劑補(bǔ)充可以獲得較好的臨床反應(yīng)，并使血紅蛋白在短期內(nèi)快速恢復(fù)[8-9]。EPO 作為一種能夠促進(jìn)紅細(xì)胞生成激素樣物質(zhì)，其作用不受年齡、性別影響[10]。此外，EPO 還可以糾正術(shù)后炎性因子釋放引起的炎癥性貧血[11]。Lin 等[11]的研究，發(fā)現(xiàn) EPO 聯(lián)合鐵劑可有效改善患者的術(shù)前與術(shù)后貧血狀況、降低輸血率，同時(shí)具有較好的安全性。

盡管 TXA 在 TKA 中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，但目前仍沒(méi)有對(duì)理想的方案達(dá)成共識(shí)[3]。靜脈應(yīng)用TXA 的優(yōu)勢(shì)在于能夠全面的抑制纖溶反應(yīng)，而局部應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)在于可增加局部藥物濃度，從而有效減少截骨面及軟組織松解創(chuàng)面的短期滲血；課題組既往的研究結(jié)果表明，靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用 TXA 可有效減少失血及血紅蛋白丟失，緩解膝關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹及疼痛，縮短住院時(shí)間[12]。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示 TXA在體內(nèi)半衰期約為 3 h 左右[13]，而 Blanie 等[14]研究表明，纖溶亢進(jìn)在關(guān)節(jié)置換術(shù)后大約 6 h 達(dá)到高峰，且一直持續(xù) 18 h 左右。這一結(jié)果提示單次應(yīng)用 TXA是不足以完全抑制術(shù)后纖溶的。多次規(guī)律應(yīng)用 TXA可使其在體內(nèi)一直保持有效的血藥濃度[15]。在此理論基礎(chǔ)上，本課題組進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，顯示 TKA 術(shù)前給藥 1 次，此次給藥后 3、6、9、12 h 多次靜脈給藥并聯(lián)合術(shù)中局部應(yīng)用 TXA 可以進(jìn)一步減少圍手術(shù)期失血[2-3]。

Xie 等[3]的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：在不使用止血帶的情況下，TKA 圍手術(shù)期多次應(yīng)用 TXA 可以有效減少失血以及血紅蛋白的丟失，同時(shí)避免或減少止血帶并發(fā)癥，進(jìn)一步降低術(shù)后疼痛，早期獲得相對(duì)較好的股四頭肌肌力，加速患者康復(fù)。因此，我科自 2016 年以來(lái) ( C 組 )，就已經(jīng)不再常規(guī)使用止血帶了。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于骨科患者圍術(shù)期血液管理尚缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程，因此，在已有可借鑒的理論及臨床研究基礎(chǔ)上，通過(guò)我院關(guān)節(jié)外科，試圖探討更加合理的圍術(shù)期血液管理方案。

術(shù)后較高的血紅蛋白水平對(duì)于患者的功能康復(fù)具有促進(jìn)作用[16]，同時(shí)貧血是影響術(shù)后功能活動(dòng)和正常行走的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，患者出院時(shí)的血紅蛋白水平與術(shù)后 2 個(gè)月的生活質(zhì)量呈正相關(guān)[17]。本研究中，C 組不論是失血量還是血紅蛋白下降最大值相比其它兩組均有明顯的降低，這將有助于術(shù)后早期的功能恢復(fù)，而盡早的康復(fù)鍛煉將住院時(shí)間縮短了 2 天左右，提高患者的滿意度，減輕患者經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)。

值得注意的是，EPO 和鐵劑可以提高圍術(shù)期血紅蛋白水平，因此在一定程度上影響了術(shù)后失血量的計(jì)算。本研究中，B 組計(jì)算出來(lái)的總失血量相比 A 組是有一定的降低的，但兩組的實(shí)際失血量應(yīng)當(dāng)是沒(méi)有差異的。而在 B 組的基礎(chǔ)上多次應(yīng)用 TXA ( C 組 )，則可以進(jìn)一步抑制纖溶，降低實(shí)際的失血量。

盡管 TXA 在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中廣泛應(yīng)用，其與術(shù)后血栓并發(fā)癥的相關(guān)性仍舊沒(méi)有得到很好的證實(shí)。目前已有大量文獻(xiàn)提示 TKA 圍術(shù)期應(yīng)用 TXA 并不會(huì)增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]，既往的研究也探討了多次應(yīng)用 TXA 在 TKA 術(shù)中的安全性[2]，在本次單中心大樣本連續(xù)病例觀察性研究中并沒(méi)有肺栓塞的發(fā)生，而肌間靜脈血栓以及深靜脈血栓事件在 3 組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本課題組之前的研究結(jié)果相一致，同時(shí)也能夠給 TXA 的臨床應(yīng)用提供新的證據(jù)。

本研究的不足之處：( 1 ) 本研究為單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)來(lái)源于電子病歷系統(tǒng)，準(zhǔn)確性難以驗(yàn)證；( 2 ) 觀察時(shí)間僅限于患者住院期間，對(duì)患者出院后的情況缺乏必要的長(zhǎng)期隨訪；( 3 ) 本研究第三階段的納入病例僅 223 例，因此多次應(yīng)用 TXA 的有效性及安全性尚需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，基于快速康復(fù)外科理念，應(yīng)用 EPO聯(lián)合鐵劑可有效降低 TKA 圍手術(shù)期失血量，減少患者血紅蛋白的丟失。與此同時(shí)，靜脈多次應(yīng)用 TXA可進(jìn)一步減少圍手術(shù)期失血，改善術(shù)后貧血狀況，縮短住院時(shí)間，且不增加血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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Clinical effects of erythropoietin combined with iron and tranexamic acid on perioperative blood loss in total knee arthroplasty

L
EI Yi-ting, HUANG Qiang, CAO Guo-rui, ZHANG Shao-yun, XU Bin, PEI Fu-xing. Department of Orthopaedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, China

PEI Fu-xing, Email: peifuxing@vip.163.com

ObjectiveTo evaluate clinical effects of the use of erythropoietin ( EPO ) and iron, combined with multiple-dose perioperative tranexamic acid in an enhanced recovery after surgery ( ERAS ) program for primary total knee arthroplasty ( TKA ).MethodsA large, single-center, retrospective study was conducted in 1540 patients who underwent primary TKA from May 2014 to January 2017. Study samples were divided into 3 groups. Group A

a single dose of IV-TXA combined with topical application of TXA. Group B received erythropoietin and iron supplement on the basis of Group A. Group C received multiple-dose IV-TXA regimen on the basis of Group B.Total blood loss ( TBL ), maximum hemoglobin ( Hb ) drop, transfusion rate, length of hospital stay ( LOS ) and the incidence of thrombotic events were recorded and compared.ResultsThe TBL and maximum Hb drop in Group C( 636.95 ± 285.03 ) ml, ( 20.62 ± 9.83 ) g / L were significantly lower than those in Group B ( 824.18 ± 385.09 ) ml,( 25.37 ± 14.11 ) g / L and Group A ( 932.64 ± 351.00 ) ml, ( 28.91 ± 15.02 ) g / L (P＜ 0.001 ). The TBL and maximum Hb drop in Group B were also lower than those in Group A (P＜ 0.001 ). The transfusion rate were 2.96%, 2.40% and 0.45% in Groups A, B, and C, which showed a downward tendency, however, the differences were not statistically significant (P= 0.097 ). LOS in Group C ( 9.92 ± 3.17 ) days was shorter than Group B ( 11.57 ± 3.84 ) days and A ( 12.00 ± 3.87 ) days (P＜ 0.001 ). The intramuscular venous thrombosis frequencies were 61, 45 and 18 in Group A, B, and C, and the differences were not statistically significant (P= 0.956 ). Eleven patients in Group A, 9 in Group B, 2 in Group C developed deep venous thrombosis and the differences did not reach statistical significance(P= 0.801 ). Furthermore, no episodes of pulmonary embolism occurred in all cases.ConclusionsApplication of EPO and iron could effectively reduce TBL, diminish the maximum Hb drop in patients following ERAS primary TKA. The multiple-dose TXA regimen can further reduce the blood loss, ameliorate anemia and shorten LOS on the basis of EPO and iron therapy, without increasing the risk of thrombosis events.

Arthroplasty, replacement, knee; Tranexamic acid; Blood transfusion; Blood loss, surgical;Blood management; Enhanced recovery after surgery

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.004

R687.4, R619

2013 年度衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目 ( 201302007 )

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

裴福興，Email: peifuxing@vip.163.com

2017-09-20 )

李貴存 )