移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療比較的 Meta 分析

喻雅婷 蔣仁蓮

. Mata 分析 Meta-analysis .

移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療比較的 Meta 分析

喻雅婷 蔣仁蓮

目的 系統(tǒng)性評(píng)價(jià)微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 ( displaced intraarticular calcaneus fracture，DIACFs ) 的臨床療效。方法 全面檢索 PubMed、Embase、Cochrane and Google Scholar 等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間截止至 2017 年 7 月，納入微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的隨機(jī)對(duì)照研究( randomized controlled trial，RCT )，對(duì) RCT 研究采用 Cochrane 手冊(cè)針對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由 2 位作者獨(dú)立提取及分析數(shù)據(jù)，采用 Review Manager 5.3 軟件對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果 共納入 7 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。在對(duì) Bohler’s 角 [MD＝0.48，95%CI( -0.24，1.19 )，P＝0.19 ]、Gissanes’s 角 [MD＝1.51，95%CI( -1.6，3.18 )，P＝0.08 ]的恢復(fù)和 AOFAS 評(píng)分 [MD＝1.59，95%CI( -0.67，3.85 )，P＝0.17 ]方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在 MFS 評(píng)分 [RR＝1.08，95%CI( 1.01，1.17 )，P＝0.03 ]、住院時(shí)間 [MD＝-2.13，95%CI( -2.25，-2.01 )，P＜0.00001 ]、手術(shù)時(shí)間 [MD＝-37.78，95%CI( -59.12，-16.43 )，P＝0.0005 ]及術(shù)后并發(fā)癥 [RR＝0.2，95%CI( 0.15，0.41 )，P＜0.00001 ]兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)在治療移位型跟骨內(nèi)骨折中具有相似的固定效果和功能恢復(fù)，但是微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組。

骨折固定術(shù)，內(nèi)；跟骨；最小侵入性外科手術(shù)；Meta 分析

跟骨骨折約占所有骨折的 2%[1]，由于其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，很多文獻(xiàn)報(bào)道在跟骨骨折的治療上存在爭(zhēng)議[2-3]，特別是移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 ( displaced intraarticular calcaneus fracture，DIACFs )，在手術(shù)治療中切開復(fù)位內(nèi)固定 ( open reduction and internal fixation，ORIF ) 被認(rèn)為是治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)外側(cè)延伸切口 ( extensile lateral approach，ELA ) 植入鋼板是最常用的術(shù)式[4-5]，然而其創(chuàng)面大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[6]。微創(chuàng)手術(shù)( minimally invasive surgery，MIS ) 力求平衡手術(shù)治療與保守治療，并以其軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)引起廣大學(xué)者關(guān)注[7]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，目前在治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用包括：跗骨竇入路 ( sinus tarsi approach，STA )、經(jīng)皮螺釘、限制性切口和關(guān)節(jié)鏡等[8-10]。本研究試圖通過 Meta 分析方法，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨內(nèi)骨折的臨床療效進(jìn)行比較，為臨床治療移位型跟骨內(nèi)骨折術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 研究對(duì)象為成人移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折包括 Sanders Type II、Type III 和 IV 型；( 2 ) 研究類型限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；( 3 ) 手術(shù)方式為微創(chuàng)和切開復(fù)位內(nèi)固定；( 4 ) 文獻(xiàn)中有可提取的臨床數(shù)據(jù)資料。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有感染或其它全身性疾病者；( 2 ) 不能提供完整的數(shù)據(jù)者；( 3 ) 評(píng)價(jià)指標(biāo)不明確者。

二、文獻(xiàn)收集方法及檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Cochrane and Google Scholar 等數(shù)據(jù)庫，檢索詞包括：Displaced、Intra-articular calcaneal fractures、DIACFs、Calcaneum fracture、Minimally invasive、Extensile lateral approach、ORIF、Sinus tarsi approach、STA等。語種限定為英語。去除初步檢索到的重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題及摘要進(jìn)行篩查，排除相關(guān)度低的文獻(xiàn)。再按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩查，最后對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀進(jìn)一步篩查。

三、數(shù)據(jù)提取

由 2 位作者分別獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，最后進(jìn)行匯總合并。提取資料包括一般資料：第一作者、研究時(shí)間、研究類型、病例數(shù)、隨訪時(shí)間等，以及評(píng)價(jià)指標(biāo)：Bohler’s 角、Gissanes’s 角、矯正跟骨寬度、矯正跟骨長(zhǎng)度、等待手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、MFS 評(píng)分、AOFAS 評(píng)分、VAS 疼痛評(píng)分、FFT 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間等。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用 Cochrane 手冊(cè)針對(duì) RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入 RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，具體包括：( 1 ) 隨機(jī)序列的產(chǎn)生；( 2 ) 是否做到分配隱藏，方法是否正確；( 3 ) 受試者和執(zhí)行者是否做到雙盲；( 4 ) 結(jié)果評(píng)價(jià)是否使用盲法；( 5 ) 意向性分析；( 6 ) 選擇發(fā)表；( 7 ) 其它偏倚。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Review Manager 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行 Meta 分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差 ( weighted mean difference，WMD) 及 95% 置信區(qū)間 ( confidence interval，CI) 表示，二分類變量資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度 ( relative risk，RR) 及 95%CI表示。異質(zhì)性使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行判斷，若P＜0.1，I2＞50%，認(rèn)為異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量；若P＞0.1，I2＜50%，則認(rèn)為無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)上述檢索方案，共檢索出 856 篇文獻(xiàn)，通過對(duì)文章標(biāo)題，摘要及全文的閱讀與篩選，共納入7 篇 RCT[11-17]，846 例病例，其中微創(chuàng)組 424 例，切開復(fù)位內(nèi)固定組 422 例，文獻(xiàn)篩選及納入過程見圖1。

二、納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)的篩選過程Fig.1 A flow diagram showed the selection process of studies

表1 納入文獻(xiàn)基本資料Tab.1 Basic information of the included literatures

納入研究的基本特征見表1。分別由兩名研究者研究采用 Cochrane 手冊(cè)針對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

三、Meta 分析結(jié)果

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Fig.2 Quality evaluation on results of RCT articles

1. Bohler’s 角的恢復(fù)：納入的 7 篇 RCT 文獻(xiàn)[11-17]，均提到了兩種手術(shù)方式對(duì) Bohler’s 角的恢復(fù)，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0.42，I2＝6%，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果顯示微創(chuàng)組和切開復(fù)位內(nèi)固定組在治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對(duì) Bohler’s 角的恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD＝0.48，95%CI( -0.24，1.19 )，P＝0.19]( 圖3 )。根據(jù)不同手術(shù)類型對(duì)手術(shù)前后測(cè)量的 Bohler’s 角進(jìn)行分析：全部納入文獻(xiàn)中共5 篇[11-13,15,17]提到了手術(shù)前后 Bohler’s 角的值。在微創(chuàng)組中，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.00001，I2＝98%，有明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，手術(shù)前后 Bohler’s角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD＝24.13，95%CI( 8.66，29.61 )，P＜0.00001]( 圖4 )。切開復(fù)位內(nèi)固定組，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.00001，I2＝98%，有明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，手術(shù)前后 Bohler’s 角，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD＝18.15，95%CI( 17.71，18.59 )，P＜0.00001 ]( 圖5 )，說明兩種方式均能有效改善Bohler’s 角，并且微創(chuàng)組和切開復(fù)位內(nèi)固定組對(duì)于Bohler’s 角的恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. Gissanes’s 角的恢復(fù)：入選的文獻(xiàn)中有3 篇[14-16]提供了兩種手術(shù)方式治療位移型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的 Gissanes’s 角恢復(fù)情況。分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性P＝0.88，I2＝0%，使用固定效應(yīng)模型對(duì)樣本進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示微創(chuàng)組和切開復(fù)位內(nèi)固定組在治療移位型跟骨內(nèi)骨折對(duì) Gissanes’s 角的恢復(fù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝1.51，95%CI( -1.6，3.18 )，P＝0.08 ]( 圖6 )。

3. 等待手術(shù)時(shí)間：7 篇文獻(xiàn)中，有 4 篇[11-13,16]提到了采用兩種手術(shù)方式的患者從入院到做手術(shù)的時(shí)間。統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.00001，I2＝92%，存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。兩種手術(shù)方式的患者從入院到手術(shù)的時(shí)間之差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD＝-4.59，95%CI( -9.46，0.28 )，P＝0.06 ]( 圖7 )。

圖3 兩種手術(shù)方式術(shù)后對(duì) Bohler’s 角恢復(fù)的 Meta 分析Fig.3 Meta analysis forest map of the recovery of Bohler’s angles after minimally invasive or open surgery

圖4 微創(chuàng)治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折組術(shù)前與術(shù)后 Bohler’s 角測(cè)量值的 Meta 分析Fig.4 Meta analysis forest map of Bohler’s angle before and after the operation in the minimally invasive group

圖5 切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折組術(shù)前與術(shù)后 Bohler’s 角測(cè)量值的 Meta 分析Fig.5 Meta analysis forest map of Bohler’s angle before and after the operation in ORIF group

4. 手術(shù)時(shí)間：入選的文獻(xiàn)中有 4 篇[12-13,15-16]報(bào)道了兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.00001，I2＝94%，存在明顯異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果顯示微創(chuàng)組和切開復(fù)位內(nèi)固定組在治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD＝-37.78，95%CI( -59.12，-16.43 )，P＝0.0005 ]( 圖8 )。

5. 術(shù)后并發(fā)癥：7 篇文獻(xiàn)[11-17]均提供了微創(chuàng)組和切開復(fù)位內(nèi)固定組在治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后并發(fā)癥的隨訪情況，分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性P＝0.60，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，二分類變量資料采用RR及 95%CI表示，計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量，兩種術(shù)式治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR＝0.2，95%CI( 0.15，0.41 )，P＜0.00001 ]，說明在治療移位型跟骨內(nèi)骨折使用微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥明顯少于切開復(fù)位內(nèi)固定組( 圖9 )。

6. MFS 評(píng)分優(yōu)良率：入選的文獻(xiàn)中有 4 篇[11,13-15]提供了兩種手術(shù)方式治療位移型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的Marylane 足部評(píng)分。分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性P＝0.61，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過合并統(tǒng)計(jì)量，顯示微創(chuàng)組和切開復(fù)位內(nèi)固定組在治療移位型跟骨內(nèi)骨折優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR＝1.08，95%CI( 1.01，1.17 )，P＝0.03 ]( 圖10 )。

圖6 微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對(duì)于 Gissanes’s 角恢復(fù) Meta 分析Fig.6 Meta analysis forest map of the recovery of Gissanes’s angle after minimally invasive or open surgery

圖7 微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)前所需等待時(shí)間的 Meta 分析Fig.7 Meta analysis forest map of the length of waiting time required before the surgery

圖8 微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)時(shí)間的 Meta 分析Fig.8 Meta analysis forest map of the length of operation time after minimally invasive surgery

圖9 微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的 Meta 分析Fig.9 Meta analysis forest map of the postoperative complications after minimally invasive surgery

7. AOFAS 評(píng)分：7 篇文獻(xiàn)中有 3 篇[12-13,17]提供了兩種手術(shù)方式治療位移型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的AOFAS 評(píng)分。通過統(tǒng)計(jì)分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性P＝0.17，I2＝45%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量，顯示微創(chuàng)組和切開復(fù)位內(nèi)固定組在治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后 AOFAS 評(píng)分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD＝1.59，95%CI( -0.67，3.85 )，P＝0.17 ]( 圖11 )。

8. 住院時(shí)間：共 2 篇文獻(xiàn)[12,14]報(bào)告了兩種手術(shù)方式治療位移型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折住院時(shí)間。對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示研究間無異質(zhì)性P＝0.85，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量，顯示微創(chuàng)組和切開復(fù)位內(nèi)固定組在治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的住院時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD＝-2.13，95%CI( -2.25，-2.01 )，P＜0.00001 ]( 圖12 )。

9. 發(fā)表偏倚分析：納入 7 篇文獻(xiàn)[11-17]，以術(shù)后跟骨 Bohler’s 角度的恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥的漏斗圖結(jié)果為例分析發(fā)表偏倚 ( 圖13，14 )?？梢娚Ⅻc(diǎn)在漏斗圖兩側(cè)不完全對(duì)稱，提示該研究存在發(fā)表偏倚的可能性，但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量不足 10 篇，行此檢驗(yàn)可能會(huì)因檢驗(yàn)效能低不足以發(fā)現(xiàn)漏斗圖不對(duì)稱，因此發(fā)表偏倚不作為影響結(jié)論的主要考慮因素。

圖10 微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后 MFS 評(píng)分優(yōu)良率的 Meta 分析Fig.10 Meta analysis forest map of the MFS score after minimally invasive surgery

圖11 微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后 AOFAS 評(píng)分的 Meta 分析Fig.11 Meta analysis forest map of the AOFAS score after minimally invasive surgery

圖12 微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后住院時(shí)間的 Meta 分析Fig.12 Meta analysis forest map of the length of incision after minimally invasive surgery

圖13 微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對(duì)于Bohler’s 角恢復(fù)情況的漏斗圖Fig.13 Funnel plot analysis of published bias about the recovery of Bohler’s angles in 7 studies

討 論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折[18]，切開復(fù)位內(nèi)固定已成為跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近些年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)理念的不斷深入，越來越多的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用到了移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療當(dāng)中[19]。由于其創(chuàng)面小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，使得微創(chuàng)和開放手術(shù)的療效一直備受爭(zhēng)議。

圖14 微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖Fig.14 Funnel plot analysis of published bias about postoperative complications in 7 studies

本研究對(duì)比了使用微創(chuàng)和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種方式治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效，證據(jù)表明兩種方式在術(shù)后移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的 Bohler’s角和 Gissanes’s 角度的恢復(fù)，以及 AOFAS 評(píng)分等臨床指標(biāo)得到了相似的結(jié)果，然而微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間明顯少于切開復(fù)位內(nèi)固定組，在 Marylane 足部評(píng)分系統(tǒng)中微創(chuàng)組的優(yōu)良率也明顯優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組。

另外，Wang 等[14]研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組在治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的住院費(fèi)用明顯低于切開復(fù)位內(nèi)固定組 [ ( 6795.01±996.53 )vs( 12639.74±2573.82 )，P＜0.5 ]。有學(xué)者利用 Kaplan-Meier 分析發(fā)現(xiàn)移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者行微創(chuàng)手術(shù)后平均返還工作的時(shí)間較切開復(fù)位內(nèi)固定組要早 2 周[12]。當(dāng)然，目前這方面的研究還比較少，尚不足以指導(dǎo)臨床治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)暴露清楚，固定牢靠，而認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)在跟骨 Sanders IIA型中不適用，因?yàn)樾〉母呛箨P(guān)節(jié)面的骨塊移位很難被復(fù)位和固定[20]。也有學(xué)者認(rèn)為 Sanders IV 型由于跟骨關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎性骨折也很難用微創(chuàng)的進(jìn)行處理[17]。

Basile 等[13]在移位型跟骨內(nèi)骨折微創(chuàng)與切開復(fù)位內(nèi)固定的治療療效的研究中，對(duì)比了兩種術(shù)式分別在 Sanders II 和 Sanders III 型跟骨骨折的療效，發(fā)現(xiàn) Bohler’s 角的恢復(fù)、AOFAS 評(píng)分、FFI 足部功能評(píng)分和 VAS 疼痛評(píng)分在兩組中均無統(tǒng)計(jì)意義。雖然在本研究納入的 1 篇 Sampath 等[16]隨機(jī)對(duì)照研究中，納入了 Sanders IV 型跟骨骨折，也顯示出了微創(chuàng)對(duì)于移位型跟骨內(nèi)骨折具有好的療效，但是并未單獨(dú)分析在治療 Sanders IV 型移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中微創(chuàng)對(duì)比切開復(fù)位內(nèi)固定的療效。

本研究的局限性：( 1 ) 納入的 7 個(gè) RCT 都在分配隱藏和受試者與執(zhí)行者的盲法上存在高風(fēng)險(xiǎn)；( 2 ) 對(duì)于個(gè)別重要的數(shù)據(jù)缺乏，所以本研究采用了一些特殊的方法，這對(duì)數(shù)據(jù)分析可能增加了偏倚的風(fēng)險(xiǎn)；( 3 ) 各研究未采用統(tǒng)一的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)；( 4 ) 盡管采取了廣泛檢索，但仍無法排除潛在的發(fā)表偏倚；( 5 ) 納入的 7 篇RCT 文章僅分布在三個(gè)國(guó)家，地域、人文因素造成的偏倚無法避免。

本研究結(jié)果顯示：微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)在治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中具有相似的固定效果和功能恢復(fù)，但是微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組。然而進(jìn)一步的研究應(yīng)該包括分別在不同的跟骨骨折 Sanders 分型中進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的療效研究。

[1]Eastwood DM, Gregg PJ, Atkins RM. Intra-articular fractures of the calcaneum. Part I: Pathological anatomy and classification[J]. J Bone Joint Surg Br, 1993, 75(2):183-188.

[2]Gilani SF, Amin MS. Operative treatment of displaced intraarticular fractures of Calcaneum: Is it worthwhile[J]. J Pak Med Assoc, 2014, 64(12 Suppl 2):S161-166.

[3]Zwipp H, Rammelt S, Amlang M, et al. Operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. Oper Orthop Traumatol, 2013, 25(6):554-568.

[4]Gotha HE, Zide JR. Current controversies in management of calcaneus fractures[J]. Orthop Clin North Am, 2017, 48(1):91-103.

[5]Buckley R. Operative care did not benefit closed, displaced,intra-articular calcaneal fractures[J]. J Bone Joint Surg Am,2015, 97(4):341.

[6]Sharr PJ, Mangupli MM, Winson IG, et al. Current management options for displaced intra-articular calcaneal fractures: Nonoperative, ORIF, minimally invasive reduction and fixation or primary ORIF and subtalar arthrodesis. A contemporary review[J]. Foot Ankle Surg, 2016, 22(1):1-8.

[7]Abdelgawad AA, Kanlic E. Minimally invasive (sinus tarsi)approach for open reduction and internal fixation of intraarticular calcaneus fractures in children: surgical technique and case report of two patients[J]. J Foot Ankle Surg, 2015,54(1):135-139.

[8]Rammelt S, Dürr C, Schneiders W, et al. Minimally invasive fixation of calcaneal fractures[J]. Oper Orthop Traumatol,2012, 24(4-5):383-395.

[9]Abdelazeem A, Khedr A, Abousayed M, et al. Management of displaced intra-articular calcaneal fractures using the limited open sinus tarsi approach and fixation by screws only technique[J]. Int Orthop, 2014, 38(3):601-606.

[10]Dhillon MS, Gahlot N, Satyaprakash S, et al. Effectiveness of MIS technique as a treatment modality for open intra-articular calcaneal fractures: A prospective evaluation with matched closed fractures treated by conventional technique[J]. Foot(Edinb), 2015, 25(3):134-140.

[11]Khurana A, Dhillon MS, Prabhakar S, et al. Outcome evaluation of minimally invasive surgery versus extensile lateral approach in management of displaced intra-articular calcaneal fractures:A randomised control trial[J]. Foot (Edinb), 2017, 31:23-30.

[12]Jin C, Weng D, Yang W, et al. Minimally invasive percutaneous osteosynthesis versus ORIF for Sanders type II and III calcaneal fractures: a prospective, randomized intervention trial[J]. J Orthop Surg Res, 2017, 12(1):10.

[13]Basile A, Albo F, Via AG. Comparison between sinus tarsi approach and extensile lateral approach for treatment of closed displaced intra-articular calcaneal fractures: a multicenter prospective study[J]. J Foot Ankle Surg, 2016, 55(3):513-521.

[14]Wang Q, Li X, Sun Y, et al. Comparison of the outcomes of two operational methods used for the fixation of calcaneal fracture[J]. Cell Biochem Biophys, 2015, 72(1):191-196.

[15]Xia S, Lu Y, Wang H, et al. Open reduction and internal fixation with conventional plate via L-shaped lateral approach versus internal fixation with percutaneous plate via a sinus tarsi approach for calcaneal fractures - a randomized controlled trial[J]. Int J Surg, 2014, 12(5):475-480.

[16]Sampath KV, Marimuthu K, Subramani S, et al. Prospective randomized trial comparing open reduction and internal fixation with minimally invasive reduction and percutaneous fixation in managing displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. Int Orthop, 2014, 38(12):2505-2512.

[17]Chen L, Zhang G, Hong J, et al. Comparison of percutaneous screw fixation and calcium sulfate cement grafting versus open treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int, 2011, 32(10):979-985.

[18]Cottom JM, Baker JS. Restoring the anatomy of calcaneal fractures: a simple technique with radiographic review[J]. Foot Ankle Spec, 2017, 10(3):235-239.

[19]Pastides PS, Milnes L, Rosenfeld PF. Percutaneous arthroscopic calcaneal osteosynthesis: a minimally invasive technique for displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. J Foot Ankle Surg, 2015, 54(5):798-804.

[20]DeFroda SF, Gil JA, Born CT. Indications and anatomic landmarks for the application of lower extremity traction: a review[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2016, 42(6):695-700.

Minimally invasive surgery versus open reduction and internal fixation in the management of displaced intra-articular calcaneal fractures: a meta-analysis

YU Ya-ting, JIANG Ren-lian. Department of Orthopedics, Yongchuan Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing, 402160, China

JIANG Ren-lian, Email: jiangrenlian0801@sina.com

ObjectiveTo systematically evaluate minimally invasive surgery versus open reduction and internal fixation in the management of displaced intra-articular calcaneal fractures ( DIACFs ).MethodsA comprehensive search of randomized controlled trials ( RCTs ) on minimally invasive surgery versus open reduction and internal fixation for DIACFs published up to July 2017 was performed in PubMed, Cochrane Library, Embase Library and Google Scholar. For the RCTs. We used the Cochrane Handbook to assess the methodological quality.Two of the authors independently extracted the articles and predefined data. Statistical analyses were performed using Review Manager 5.3 software.ResultsSeven RCTs were included in this meta-analysis after systematical retrieval and screening. There were no significant differences in the recovery of Bohler’s angles [MD= 0.48, 95%CI( -0.24,1.19 ),P= 0.19 ], the recovery of Gissanes’s angles [MD= 1.51, 95%CI( -1.6, 3.18 ),P= 0.08 ]and AOFAS score[MD= 1.59, 95%CI( -0.67, 3.85 ),P= 0.17 ]. However, significant differences existed in MFS score [RR= 1.08,95%CI( 1.01, 1.17 ),P= 0.03 ], length of incision [MD= -2.13, 95%CI( -2.25, -2.01 ),P＜ 0.00001 ], length of operation time [MD= -37.78, 95%CI( -59.12, -16.43 ),P= 0.0005 ]and postoperative complications [RR= 0.2, 95%CI( 0.15, 0.41 ),P＜ 0.00001 ].ConclusionsThe two surgical methods have similar fixation effects and functional recovery, but the postoperative complications, length of stay and operation time of the minimally invasive group are better than those of the open reduction and internal fixation group.

Fracture fixation, internal; Calcaneus; Minimally invasive surgical procedures; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.010

R683.4, R687.4

402160 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院

蔣仁蓮，Email: jiangrenlian0801@sina.com

2017-07-14 )

李貴存 )