加速康復外科模式下初次全髖關節(jié)置換術中優(yōu)化雞尾酒療法安全性和有效性的前瞻性隨機對照研究

張少云 黃強 曹國瑞 雷一霆 陳果 裴福興

. 關節(jié)外科 Joint surgery .

加速康復外科模式下初次全髖關節(jié)置換術中優(yōu)化雞尾酒療法安全性和有效性的前瞻性隨機對照研究

張少云 黃強 曹國瑞 雷一霆 陳果 裴福興

目的 探討加速康復外科模式下初次單次全髖關節(jié)置換術 ( total hip arthroplasty，THA ) 術中優(yōu)化雞尾酒療法 ( 羅哌卡因配伍氨甲環(huán)酸切口周圍局部注射 ) 的安全性和有效性。方法 前瞻性納入行加速康復外科模式下初次單次 THA 患者 80 例，根據術中雞尾酒療法方案，以數字表法隨機分為試驗組 ( 40 例，縫皮前切口周圍局部浸潤注射羅哌卡因 200 mg＋氨甲環(huán)酸 80 ml 混合溶液 100 ml ) 和對照組 ( 40 例，縫皮前切口周圍局部浸潤注射羅哌卡因 200 mg＋生理鹽水 80 ml 混合溶液 100 ml )。主要指標為最大血紅蛋白下降值、總失血量、輸血率、視覺模擬疼痛評分 ( visual analogue scale，VAS )；次要指標為補救鎮(zhèn)痛率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院日及術后 2 周血栓發(fā)生事件。結果 最大血紅蛋白下降值：試驗組 ( 24.3±9.9 ) g / L，對照組 ( 24.1±10.9 ) g / L，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )?？偸а浚涸囼灲M ( 737.4±399.0 ) ml，對照組 ( 730.1±401.3 ) ml，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。術側髖關節(jié)活動時 VAS 疼痛評分：術前、術后當天、術后第 1、2 天，試驗組分別為 ( 4.5±0.7 ) 分、( 1.7±0.5 ) 分、( 1.6±0.6 ) 分、( 1.2±0.4 ) 分；對照組分別為 ( 4.5±0.7 ) 分、( 1.5±0.5 ) 分、( 1.6±0.6 ) 分、( 1.1±0.4 ) 分，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。術后補救鎮(zhèn)痛率：試驗組為 12.5%，對照組為 7.5%，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。術后并發(fā)癥發(fā)生率：試驗組為 10.0%，對照組為 17.5%，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。術后住院日：試驗組為 ( 2.5±0.6 ) 天，對照組為 ( 2.4±0.7 ) 天，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。兩組均無 1 例輸血，術后 2 周彩超檢查無 1 例下肢深靜脈血栓發(fā)生。結論 加速康復外科模式下初次單側 THA 術后失血少、疼痛輕、康復快，術中優(yōu)化雞尾酒療法雖然是安全的，但其有效性尚需進一步研究證實。

關節(jié)成形術，置換，髖；氨甲環(huán)酸；康復；雞尾酒療法；加速康復外科

雞尾酒療法即局部浸潤麻醉，是目前比較新穎的人工關節(jié)置換術中鎮(zhèn)痛方案，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可有效控制術后疼痛、減少不良反應從而促進患者康復。該方法與其它鎮(zhèn)痛方式相比，可根據損傷部位直視下注藥，操作簡單，藥物直達作用部位，可減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，降低藥物不良反應發(fā)生率，并提高注藥的準確性和效果，有利于關節(jié)置換術后的功能鍛煉[1]。盡管目前已有較多研究證實雞尾酒療法在關節(jié)置換術中的有效性及安全性，但各項研究中雞尾酒療法藥物配伍方案各不相同，藥物使用劑量也不一致，尚無公認的最佳的雞尾酒藥物配伍方案。

目前加速康復外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 模式在全髖關節(jié)置換術 ( total hip arthroplasty，THA ) 圍術期的應用可明顯減輕患者炎癥反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進患者加速康復[2]。研究證實多次靜脈應用氨甲環(huán)酸( tranexamic acid，TXA ) 可有效減少術后失血[3]，地塞米松的應用對減輕術后疼痛也獲得不錯的效果[4]，但圍術期失血和疼痛仍是目前患者面臨的兩大難題。靜脈、局部、靜脈聯合局部應用 TXA 已被大量文獻證實可有效減少髖、膝關節(jié)置換術術中出血及術后輸血率，且不增加下肢深靜脈血栓形成發(fā)生風險[5-7]。羅哌卡因作為雞尾酒療法的主要成分，可與激素、腎上腺素以及非類固醇類等藥物配伍使用，且一般應用生理鹽水作為溶媒局部注射，配伍種類繁多復雜[8]。那么能否優(yōu)化并簡化雞尾酒療法方案，使其既能達到止痛、減輕局部炎癥反應的療效，又能起到降低失血的作用。為此，2016 年11 月至 2017 年 4 月，本課題組進行了此前瞻性隨機對照研究，以探討 ERAS 模式下初次單側 THA 術中優(yōu)化雞尾酒療法 ( 羅哌卡因配伍 TXA 切口周圍局部注射 ) 的安全性和有效性。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 因終末期髖關節(jié)疾病行初次單側 THA 手術患者；( 2 ) 術前血小板、凝血功能均正常；( 3 ) 術前雙下肢靜脈彩超未見異常者；( 4 ) 自愿參加臨床試驗并簽署知情同意書者；( 5 ) 依從性良好的患者。

2. 排除標準：( 1 ) 靜脈血栓栓塞、肺栓塞、腦梗塞、冠心病病史者；( 2 ) 服用抗凝藥或阿司匹林停藥不足 1 周者；( 3 ) 明確對羅哌卡因或 TXA 過敏或有使用禁忌者；( 4 ) 術前纖溶指標異常者 ( FDP＞5 mg / L 或 D-二聚體＞1.0 mg / L )；( 5 ) 術前炎性指標異常者 ( CRP＞10 mg / L )；( 6 ) 血栓形成的高危者( 包括房顫、心臟起搏器和支架植入術后 )；( 7 ) 發(fā)生嚴重不良反應者；( 8 ) 術后有器官衰竭者；( 9 ) 手術后不能回院隨訪者。

二、臨床資料

本研究經四川大學華西醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，研究方案在中國臨床試驗注冊中心注冊通過( 注冊號：患者 ChiCTR-INR-16010030 )。本研究共納入 80 例以數字表法隨機分為試驗組和對照組，每組各 40 例。分組一般資料差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，具有可比性 ( 表1 )。

三、圍手術期處理

1. 術前準備：入院詳細告知患者治療過程及康復訓練計劃，行咳嗽訓練及膝關節(jié)功能鍛煉，調整飲食以高蛋白為主，術前貧血者 ( 血紅蛋白：男＜130 g / L；女＜115 g / L ) 給予重組人促紅細胞生成素注射液 ( EPO ) 及靜脈鐵劑對癥治療，維持患者血壓、血糖穩(wěn)定，根據手術進程及手術順序個體化禁食、禁飲，即術前 1 天正常進食，術前 4～6 h 進食適量稀飯、饅頭，術前 2 h 進食碳水化合物營養(yǎng)液。

表1 患者基線資料Tab.1 Baseline information

2. 手術方法：所有患者手術均由 1 位高年資主任醫(yī)師完成，術前 30 min 預防性靜脈輸入抗生素及TXA 20 mg / kg。麻醉方式采用全身麻醉，靜脈注射地塞米松 10 mg 預防術后惡心、嘔吐，取側臥位，手術全程控制性降壓 ( 平均動脈壓 70～80 mm Hg )，未使用止血帶。采用髖關節(jié)后外側入路、非骨水泥髖關節(jié)假體完成手術?？p合髖關節(jié)囊并關閉切口，根據試驗分組進行切口局部浸潤鎮(zhèn)痛。

試驗組 40 例，縫皮前切口周圍局部浸潤注射羅哌卡因 ( 商品名耐樂品，國藥準字 H20100104 )200 mg ( 20 ml )＋TXA ( 商品名貝瑞寧，國藥準字H20031100 ) 80 ml ( 0.8 g ) 混合溶液 100 ml；對照組 40 例，縫皮前切口周圍局部浸潤注射羅哌卡因200 mg ( 20 ml )＋生理鹽水 80 ml 混合溶液 100 ml。

3. 術后處理：術后 3 h 和 6 h 分別靜脈應用 TXA 1 g 減少術后失血，之后根據纖溶指標及血紅蛋白下降情況靜脈應用 TXA 1～2 g。麻醉清醒返回病房后逐漸進飲、進食，地塞米松 10 mg 靜脈注射聯合莫沙比利口服預防術后惡心、嘔吐，術后常規(guī)口服NSAIDS 類藥物鎮(zhèn)痛，疼痛控制不佳采用弱阿片類藥物鹽酸羥考酮片口服補救鎮(zhèn)痛。血栓預防采用物理預防 ( 足底靜脈泵與間歇充氣加壓裝置 ) 聯合藥物預防 ( 依諾肝素 ) 的方式，術后早期即進行髖關節(jié)屈曲、外展功能鍛煉，盡早下床自主行走。術后髖關節(jié)主動屈曲達 100°，外展達 30° 即可出院。所有患者隨訪至術后 2 周。

四、數據收集

( 1 ) 人口學資料：年齡、性別、身高、體重，根據身高、體重、體質量指數 ( BMI )；( 2 ) 病種 ( 股骨頭壞死：ONFH，髖關節(jié)發(fā)育不良：DDH，骨關節(jié)炎：OA )、術前髖關節(jié)功能評分 ( Harris 評分 ) 及術前合并癥情況；( 3 ) 手術時間，圍術期 TXA 靜脈應用量及 TXA 總量；( 4 ) 術前及術后第 1、2 天血紅蛋白，根據血紅蛋白差值計算最大血紅蛋白下降值；( 5 ) 圍術期總失血量及輸血率：收集術前及術后第1、2 天紅細胞比容，通過 Gross 方程[9]與 Nadler 方程[10]計算圍術期總失血量，記錄圍術期輸血率；( 6 ) 術前、術后當天、術后第 1、2 天髖關節(jié)活動時視覺模擬疼痛評分 ( visual analogue scale，VAS )；( 7 ) 纖溶指標：術前及術后第 1、2 天血漿纖維蛋白( 原 ) 降解產物 ( FDP )、D-二聚體水平；( 8 ) 炎性指標：術前及術后第 1、2 天血漿 C-反應蛋白 ( CRP )及白細胞介素-6 ( IL-6 ) 水平；( 9 ) 術后并發(fā)癥、補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率，術后住院日；( 10 ) 術后 2 周門診隨訪，行下肢靜脈彩超檢查，記錄深靜脈血栓形成發(fā)生率及髖關節(jié)活動度。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 18.0 ( SPSS Inc. USA ) 軟件完成統(tǒng)計學處理，所有計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行顯著性分析；計數資料以構成比或率表示，采用χ2檢驗進行兩組間比較，觀察值或期望值≤5 時采用 Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、圍術期及術后隨訪指標比較

試驗組和對照組圍術期靜脈應用 TXA 量差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。兩組患者手術時間、最大血紅蛋白下降值、總失血量差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。兩組均無 1 例輸血治療。術后并發(fā)癥及補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率、術后住院日兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。術后 2 周隨訪均無 1 例發(fā)現下肢深靜脈血栓形成。術后 2 周髖關節(jié)屈曲及外展活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，( 表2 )。

二、圍術期 VAS 疼痛評分比較

試驗組和對照組術前、術后當天、術后第 1 天及術后第 2 天術側髖關節(jié)活動時，VAS 疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，( 圖1 )。

表2 兩組圍術期及術后隨訪指標比較Tab.2 Comparison of perioperative and follow-up indexes of 2 groups

圖1 兩組圍術期活動時 VAS 疼痛評分比較Fig.1 Comparison of VAS pain score during mobilization of 2 groups

三、圍術期纖溶指標比較

試驗組和對照組圍術期血漿纖溶指標 FDP ( a )及 D-二聚體 ( b ) 變化情況見圖2、3，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。

四、圍術期炎性指標比較

試驗組和對照組圍術期血漿炎性指標 CRP ( a )及 IL-6 ( b ) 變化情況見圖4、5，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。

討 論

圖2 兩組圍術期 FDP 變化情況Fig.2 Changes of fibrinolysis parameters in 2 groups FDP

圖3 兩組圍術期不同時間 D-二聚體變化情況Fig.3 Changes of fibrinolysis parameters in 2 groups D-D

圖4 兩組圍術期 CRP 變化情況Fig.4 Changes of inflammation markers in 2 groups CRP

圖5 兩組圍術期 IL-6 變化情況Fig.5 Changes of inflammation markers in 2 groups IL-6

ERAS 模式是以循證醫(yī)學證據為基礎的一系列圍術期處理措施，臨床上應用這些措施，可減少或降低手術應激及并發(fā)癥的發(fā)生率、加速術后康復[11]。目前，ERAS 模式在 THA 中的重點是提高手術操作技術和優(yōu)化圍術期管理，包括減少手術創(chuàng)傷和出血，優(yōu)化疼痛和睡眠管理，優(yōu)化管道管理及減少止血帶的應用等[12]，其中多模式血液和疼痛管理是 ERAS 模式的重中之重。圍術期通過采用積極糾正術前術后貧血、術中微創(chuàng)手術操作及控制性降壓、圍術期多次靜脈應用 TXA 等血液管理措施，明顯減少了圍術期失血量，降低了異體輸血率[3]。此外，以術中羅哌卡因溶液局部注射聯合多次靜脈應用地塞米松抑制炎癥反應、術后常規(guī)口服 NSAIDs類藥物聯合鎮(zhèn)靜催眠藥物為基礎，必要時應用弱阿片類藥物為主要措施的多模式疼痛管理模式也明顯減輕了患者術后疼痛，縮短了住院時間，提高了患者滿意度[4]。盡管目前已有較多的專家共識指導臨床[13-15]，但是術后早期失血和疼痛仍是關節(jié)置換術患者普遍存在的問題。

為了解決這一難題，進一步降低圍術期失血量，減少患者術后疼痛感，本研究通過前瞻性隨機對照試驗，采用優(yōu)化局部浸潤麻醉的方式來對比觀察其有效性。研究表明，在多模式血液管理及多模式鎮(zhèn)痛方案為主的 ERAS 模式下，THA 患者術后已能獲得失血少，疼痛輕，康復快的效果。優(yōu)化的雞尾酒療法 ( 術中切口周圍局部注射羅哌卡因配伍TXA ) 較單用羅哌卡因并未能進一步降低最大血紅蛋白下降值和總失血量，減少術后疼痛，對圍術期血漿纖溶指標和炎性指標亦無進一步降低作用，但也未增加術后并發(fā)癥及血栓事件的發(fā)生。

THA 患者術后需要盡早開始患肢功能訓練，但術后難以控制的疼痛往往成為阻礙早期功能訓練的最主要因素。王浩洋等[16]通過前瞻性對照研究發(fā)現，以 THA 術中羅哌卡因切口周圍浸潤止痛為主的多模式鎮(zhèn)痛方法較不行切口浸潤止痛患者術后疼痛明顯減輕，髖關節(jié)屈伸、外展活動也有了明顯改善。在此基礎上，設計了前述優(yōu)化的浸潤止痛配伍方案并且發(fā)現，在羅哌卡因劑量一致的情況下，配伍溶液的選擇 ( TXAvs生理鹽水 ) 對切口局部的鎮(zhèn)痛效果并無差別，對于改善髖關節(jié)活動度亦無明顯優(yōu)勢。

THA 的大量失血除顯性失血以外，因手術創(chuàng)傷激活纖溶反應而導致的隱性失血成為其主要部分[17]。TXA 為合成的賴氨酸類似物，能可逆性與纖溶酶原賴氨酸結合位點結合，通過競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結合，降低纖溶酶的活性，達到抑制纖溶、減少失血的效果[18]。目前多項循證醫(yī)學證據[5,7]證實在 TXA 應用總量相當的情況下，局部注射與靜脈應用對于減少圍術期失血及降低輸血率效果相當，但 TXA 局部注射方法和時機不一，包括切皮前局部注射、打磨髖臼前局部注射、經引流管逆行注射等。局部注射 TXA 后還需另外配置羅哌卡因等局麻藥物進行浸潤止痛，配置過程繁瑣，導致手術時間延長。本研究在術前及術后多次靜脈應用TXA 的基礎上，使用 TXA 原液與羅哌卡因混合，代替以往研究采用生理鹽水與局麻藥混合配置局部注射液的方法，省略了局部注射 TXA 的操作，但并未顯著縮短手術時間。盡管之前的研究發(fā)現，THA 術中第 1 劑 TXA 使用后 3 h、6 h 再次應用，可以減少術后隱性失血量及血紅蛋白丟失[19]，但是進一步增加 TXA 應用次數和劑量能否取得更好的效果呢？在本研究中，試驗組和對照組圍術期使用 TXA 雖總量有所差別，但均達 4 g 左右，盡管兩組術后的血紅蛋白下降值及總失血量差異無統(tǒng)計學意義，但均較以往研究有了明顯減少[19]。由此可見，在多次靜脈應用 TXA ( ≥4 g ) 的前提下局部注射少量 ( < 1 g ) 的TXA 并不能進一步減少總失血量，類似的研究還應進一步證實多次靜脈應用 TXA 后局部注射 TXA 的必要性。

減少手術應激是 ERAS 模式在關節(jié)置換手術中應用的重要內容之一，而機體的炎癥反應是手術創(chuàng)傷應激的主要表現，炎癥介質的高低直接預示著機體創(chuàng)傷應激的強弱。有研究表明，抗纖溶藥物 TXA等可能通過減少 FDP 的生成而具有一定的抗炎作用，而 FDP 是啟動機體炎癥反應的重要介質[20]。Xie 等[3]通過隨機對照試驗發(fā)現 TKA 圍術期多次靜脈應用 TXA 可抑制炎癥介質的表達。本研究在多次靜脈應用地塞米松的基礎上，發(fā)現 THA 術中優(yōu)化的局部浸潤麻醉并未降低患者纖溶指標 ( FDP、D-二聚體 ) 及炎性指標 ( C 反應蛋白、白細胞介素 6 ) 的血漿水平，但也未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

TXA 的止血效果與其應用劑量和次數有關，隨著劑量和次數的增加，術后血栓事件的發(fā)生風險也可能增大，這成為阻礙 TXA 廣泛應用的主要原因。Husted 等[21]術前靜滴 10 mg / kg TXA，之后以 1 mg /( kg·h ) 的速度持續(xù)靜滴 10 h，Niskanen 等[22]采用術前應用 10 mg / kg TXA，之后每隔 8 h 重復給藥2 次的方法均未發(fā)現術后血栓事件的風險增加，這和之前的研究[19]以及本研究的結果是一致的。這也提示多次靜脈聯合局部應用 TXA 也是安全的。

本研究為前瞻性隨機雙盲對照研究，具有較高的論證等級，但存在以下不足之處：( 1 ) 本研究遵循 CONSORT 聲明進行臨床試驗注冊和病例納入，但未嚴格進行樣本量的估算，且樣本量較小；( 2 )盡管本研究中各組患者圍術期 TXA 靜脈應用量比較差異無統(tǒng)計學意義，但未能嚴格控制圍術期各組的TXA 應用量，因而對于研究結果產生一定的偏倚。( 3 ) THA 患者術后隨訪時間較短，評估干預措施的安全性往往需要超過術后 3 個月時間的隨訪。因此，進一步的研究還需探索 THA 術中雞尾酒療法的最佳方案。

綜上所述，在多模式血液管理及多模式鎮(zhèn)痛方案為主的 ERAS 模式下，THA 患者術后已能獲得失血少，疼痛輕，康復快的效果。優(yōu)化的雞尾酒療法并未能進一步降低最大血紅蛋白下降值和總失血量，減少術后疼痛，對圍術期血漿纖溶指標和炎性指標亦無進一步降低作用，但也未增加術后并發(fā)癥及短期內血栓事件的發(fā)生。術中優(yōu)化雞尾酒療法雖然是安全的，但其有效性尚需進一步研究證實。

[1]Andersen LO, Kehlet H. Analgesic efficacy of local infiltration analgesia in hip and knee arthroplasty: a systematic review[J].Br J Anaesth, 2014, 113(3):360-374.

[2]Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty: clinical and organizational aspects[J]. Acta Orthop Suppl, 2012, 83(346):1-39.

[3]Xie J, Ma J, Yao H, et al. Multiple boluses of intravenous tranexamic acid to reduce hidden blood loss after primary total knee arthroplasty without tourniquet: a randomized clinical trial[J]. J Arthroplasty, 2016, 31(11):2458-2464.

[4]Lei YT, Xu B, Xie XW, et al. The efficacy and safety of two low-dose peri-operative dexamethasone on pain and recovery following total hip arthroplasty: a randomized controlled trial[J]. Int Orthop, 2017.

[5]Xie J, Hu Q, Huang Q, et al. Comparison of intravenous versus topical tranexamic acid in primary total hip and knee arthroplasty: An updated meta-analysis[J]. Thromb Res, 2017,153:28-36.

[6]Hsu CH, Lin PC, Kuo FC, et al. A regime of two intravenous injections of tranexamic acid reduces blood loss in minimally invasive total hip arthroplasty: a prospective randomised double-blind study[J]. Bone Joint J, 2015, 97-B(7):905-910.

[7]Peng Zhang, Jifeng Li, Xiao Wang. Combined versus single application of tranexamic acid in total knee and hip arthroplasty: A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Surg, 2017, 43:171-180.

[8]Chen Y, Zhang Y, Zhu YL, et al. Efficacy and safety of an intraoperative intra-articular magnesium / ropivacaine injection for pain control following total knee arthroplasty[J]. J Int Med Res,2012, 40(5):2032-2040.

[9]Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution[J]. Anesthesiology, 1983, 58(3):277-280.

[10]Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults[J]. Surgery, 1962, 51(2):224.

[11]Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002, 183(6):630-641.

[12]周宗科, 翁習生, 曲鐵兵, 等. 中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識[J]. 中華骨與關節(jié)外科雜志, 2016, 9(1):1-9.

[13]周宗科, 翁習生, 向兵, 等. 中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期貧血診治專家共識[J]. 中華骨與關節(jié)外科雜志, 2016, 9(1):10-15.

[14]沈彬, 翁習生, 廖刃, 等. 中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識[J]. 中華骨與關節(jié)外科雜志, 2016, 9(2):91-97.

[15]岳辰, 周宗科, 裴福興, 等. 中國髖、膝關節(jié)置換術圍術期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應用方案的專家共識[J]. 中華骨與關節(jié)外科雜志, 2015, 8(4):281-285.

[16]王浩洋, 康鵬德, 裴福興, 等. 全髖關節(jié)置換術后多模式鎮(zhèn)痛的有效性及安全性[J]. 中國矯形外科雜志, 2013, 21(10):976-980.

[17]Liu X, Zhang X, Chen Y, et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011, 26(7):1100-1105.

[18]Mahdy AM, Webster NR. Perioperative systemic haemostatic agents[J]. Br J Anaesth, 2004, 93(6):842-858.

[19]姚歡, 謝錦偉, 岳辰, 等. 多次重復靜脈應用氨甲環(huán)酸減少初次全髖關節(jié)置換術失血有效性與安全性的前瞻性對照研究[J]. 中國骨與關節(jié)雜志, 2016, 5(12):885-890.

[20]Schuliga M. The inflammatory actions of coagulant and fibrinolytic proteases in disease[J]. Mediators Inflamm, 2015,2015:437695.

[21]Husted H, Bl?nd L, Sonne-Holm S, et al. Tranexamic acid reduces blood loss and blood transfusions in primary total hip arthroplasty: a prospective randomized double-blind study in 40 patients[J]. Acta Orthop Scand, 2003, 74(6):665.

[22]Niskanen RO, Korkala OL. Tranexamic acid reduces blood loss in cemented hip arthroplasty: a randomized, double-blind study of 39 patients with osteoarthritis[J]. Acta Orthop, 2005,76(6):829-832.

Optimized cocktail therapy in primary unilateral total hip arthroplasty with enhanced recovery after surgery program: a prospective randomized controlled trial

ZHANG Shao-yun, HUANG Qiang, CAO Guo-rui, LEI Yi-ting,CHEN Guo, PEI Fu-xing. Department of Orthopaedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan,610041, China

Corrponding author:PEI Fu-xing, Email: peifuxing@vip.163.com

ObjectiveTo explore the safety and efficacy of the optimized cocktail therapy [ local injection of ropivacaine with tranexamic acid ( TXA ) before incision closure ]in primary unilateral total hip arthroplasty ( THA )with enhanced recovery after surgery ( ERAS ) program.MethodsA total of 80 patients who underwent primary unilateral THA with ERAS program were randomly divided into the experimental group ( 40 patients ) that

local injection of 200 mg ropivacaine with 80 ml TXA before incision closure, and control group ( 40 patients ) that received local injection of 200 mg ropivacaine with 80 ml normal saline relatively. The maximum hemoglobin ( Hb )drop, total blood loss, transfusion, visual analogue scale ( VAS ) pain score, the incidence for rescue analgesia,postoperative complications, length of stay, and embolism events during 2 weeks’ follow-up were recorded and compared.ResultsIn the experimental group, the maximum Hb drop was ( 24.3 ± 9.9 ) g / L, total blood loss was( 737.4 ± 399.0 ) ml, which were not statistically significantly different from that in the control group ( 24.1 ± 10.9 ) g / L,( 730.1 ± 401.3 ) ml (P＞ 0.05 ). VAS pain score in mobilization preoperatively, on the day of surgery, and on postoperative day 1 and 3 in the experimental group were respectively on average ( 4.5 ± 0.7 ), ( 1.7 ± 0.5 ), ( 1.6 ± 0.6 )and ( 1.2 ± 0.4 ), while in the control group were ( 4.5 ± 0.7 ), ( 1.5 ± 0.5 ), ( 1.6 ± 0.6 ) and ( 1.1 ± 0.4 ). VAS pain scores at each time points were not statistically significantly different between the 2 groups (P＞ 0.05 ). The incidence for rescue analgesia and the rate of postoperative complications in the experimental group were 12.5% and 10.0%,while that were 7.5% and 17.5% in the control group. The differences were not statistically significant (P＞ 0.05 ).There were no statistically significantly differences in postoperative length of stay [ ( 2.5 ± 0.6 ) daysvs.( 2.4 ±0.7 ) days,P＞ 0.05 ]. No patients received transfusion and no deep vein thrombosis occurred 2 weeks after the surgery in either group.ConclusionsPrimary unilateral THA can reduce blood loss, cause less pain and achieve faster recovery with the implementation of ERAS program. There were no further reduction for the optimized cocktail therapy in perioperative blood loss and postoperative pain. However, it doesn’t increase the incidence of postoperative complications and embolism events.

Arthroplasty, replacement, hip; Tranexamic acid; Rehabilitation; Cocktail therapy; Enhanced recovery after surgery

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.002

R687.4, R493

2013 年度衛(wèi)生行業(yè)科研專項項目 ( 201302007 )

610041 成都，四川大學華西醫(yī)院骨科

裴福興，Email: peifuxing@vip.163.com

2017-09-20 )

李貴存 )