判斷預(yù)后：醫(yī)生給患者“算命”

李定國

提起“預(yù)后”，不妨先說說大家熟悉的成語：諱疾忌醫(yī)。

說是有一天，扁鵲朝見蔡桓公，站著仔細打量了一會兒，說：“君王有病在表皮部位，如不治療恐怕會越來越重?！被负钫f：“我什么病也沒有?！边^了十天，扁鵲又見了蔡桓公，說：“君王之病已到了肌肉里面，如不治療，病將更加深入?！被负畈幌嘈拧Ｓ诌^了十天，扁鵲再一次見到桓侯，說：“君王之病已到腸胃，若再不治療就危險了?！被负钸€是不當一回事。又過了十天，扁鵲遠遠看到桓侯，轉(zhuǎn)身就走?；负罡械狡婀?，特派人去問扁鵲，扁鵲說：“現(xiàn)在桓侯的病已經(jīng)深入骨髓，無可救藥了?！辈怀鏊希^了五天，桓侯全身疼痛，終于病死了。

這則典故，說明中醫(yī)“見微知著”，根據(jù)病情判斷出患者的預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床工作中，也經(jīng)常會碰到涉及預(yù)后的提問。例如，命垂一線的患者送到急診室，護送的家人往往會問醫(yī)生：他還有救嗎？癌癥患者一經(jīng)確診，醫(yī)生又被詢問：那還能活多久？有經(jīng)驗的醫(yī)生多能根據(jù)具體病情，作出科學(xué)的評估和答復(fù)，能比較準確地預(yù)測患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。這也可說是醫(yī)生給患者“算‘命”（測算生死或疾病的結(jié)局）。

“預(yù)后”是何意

許多患者并不了解什么叫“預(yù)后”，但他們患病之后所掛心或向醫(yī)生咨詢的一些問題，都是屬于預(yù)后和轉(zhuǎn)歸問題。例如，這病能不能好利索（痊愈）？能不能斷根（不復(fù)發(fā)）？下肢骨折骨頭接好后會不會瘸？中風(fēng)過后會不會癱（致殘）？等等。

所謂預(yù)后，是指疾病發(fā)生后對將來發(fā)展為各種不同后果的預(yù)測。預(yù)后有不同的表達方式，包括痊愈、緩解、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等。對疾病預(yù)后的判斷，常用概率來表達。臨床上依照過去的經(jīng)驗和大量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、隨訪資料，便可能預(yù)先判斷同類患者發(fā)生某種情況的可能性。如急性乙肝，大多數(shù)治療而痊愈，發(fā)生重癥肝炎而死亡者不到5%，經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)20%的患者發(fā)展為慢性肝炎，有10%的患者發(fā)展為肝硬化，約0.6%的患者發(fā)展為肝癌。這一系列的概率，是指患者發(fā)生某種情況的可能性。了解了這些數(shù)據(jù)，對所得疾病的預(yù)后，心里也就有了“譜”。

再如腦血管瘤或腦血管畸形破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），這種病極易復(fù)發(fā)、再出血而死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血的5年累計死亡率達50%，其中30%的患者在首次發(fā)病一個月內(nèi)再出血，在1～3個月內(nèi)另有7%的患者再出血，第3～6個月內(nèi)1%的患者再出血，6個月到5年內(nèi)每年1%～3%的患者再出血。知道了這些概率，就會在發(fā)病后3個月內(nèi)特別注意，以防范它的復(fù)發(fā)。

“預(yù)后”的判斷

醫(yī)生判斷預(yù)后，是從疾病本身的自然發(fā)展過程，結(jié)合病情輕重、患病類型、有無合并癥、患者體質(zhì)和目前對該病治療的水平等進行判斷的?；旧鲜且匀缦掳隧椫笜藖磉M行綜合評估的。

1.疾病的惡性程度 同是腫瘤，惡性者預(yù)后差；致命性疾病（如嚴重中毒、嚴重感染、毒蛇咬傷、再障等）預(yù)后不良；狂犬病則100%死亡。

2.疾病的類型 同是胰腺炎，水腫型預(yù)后較好，出血壞死型預(yù)后不佳。

3.病情的輕重 重癥病例預(yù)后差。有人觀察266例腦血管病患者，有178例昏迷死亡，其中淺昏迷者的死亡率為41.96%，深度昏迷者的死亡率為 84.62%。

4.有無合并癥 有合并癥者預(yù)后不佳。

5.治療是否及時 及早治療者較延遲治療者的預(yù)后佳。如腦血栓，6小時內(nèi)行溶栓治療者往往不會致殘；超過6小時預(yù)后就較差。

6.患者的體質(zhì) 體質(zhì)包括年齡、免疫力、營養(yǎng)狀況等。同樣患一種病，年輕健壯的小伙子比年老體弱者的預(yù)后佳。

7.患者的心理素質(zhì) 對待癌癥等難治之癥，豁達、樂觀者比消極、恐懼者的預(yù)后佳。

8.就醫(yī)醫(yī)院的條件 就醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療水平高，設(shè)備先進、齊全的條件下治療或搶救，其預(yù)后較好。

由此可見，多種因素會影響患者的預(yù)后。綜合評估的指標告訴我們：治得巧還要治得早，體質(zhì)好還要心態(tài)好，這樣才能獲得好的預(yù)后。因此，加強鍛煉增強體質(zhì)、調(diào)整心態(tài)堅定信心、有病早治、遵從醫(yī)囑是十分必要的。到正規(guī)醫(yī)療單位就醫(yī)，是明智的選擇。我們知道了某些疾病的預(yù)后，也就會重視疾病的預(yù)防措施，如被狗貓咬傷及時注射狂犬疫苗就會避免“絕癥”之發(fā)生。得病后及早治療，就可使一些頑癥不會向“縱深”發(fā)展，使惡疾控制在“初級階段”，使病患消滅在“萌芽”之中。當然，醫(yī)生所判斷的預(yù)后，只是供參考的評估意見，因為每個患者得病情況不是一成不變的；而且病情會不斷地變化，所以，也不能強求醫(yī)生判斷的準確性達到100%。

必須指出，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，以往認為是“絕癥”的癌癥，其預(yù)后已大為改觀。我國腫瘤專家指出：1/3的癌癥是可以預(yù)防的，1/3的癌癥是可以治愈的，1/3的癌癥治療后可以減輕痛苦。除此之外，還有許多頑癥的預(yù)后都比以往的“老黃歷”所記載的要好得多。所有疾病，只要醫(yī)患協(xié)力，同戰(zhàn)病魔，那也會使預(yù)后大大改善的。

從微創(chuàng)走向微無創(chuàng)，上海一婦嬰成功開展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

本刊訊 從開胸、開腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)，從多孔腹腔鏡到單孔腹腔鏡，手術(shù)的方式在不斷發(fā)展，只為在保證治療效果的前提下，最大限度地減少創(chuàng)傷，促進早康復(fù)。近日，同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院的孫靜教授團隊，成功為多名患者實施了無痕經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡（NOTES）手術(shù)，包括腹腔鏡下卵巢大囊腫剝出術(shù)、不孕癥輸卵管整形手術(shù)、卵巢囊腫合并子宮剖宮產(chǎn)疤痕憩室切除等，均成功完成。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是一項全新的、以內(nèi)鏡為工具的微創(chuàng)外科手術(shù)方式，通過胃、食道、結(jié)腸、陰道、膀胱等自然腔道進入手術(shù)部位進行診療，體外不留任何疤痕。而婦產(chǎn)科疾病做經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)有著得天獨厚的條件，自然腔道手術(shù)入路無需通過損傷消化道、泌尿道來實施，只要經(jīng)陰道進行即可。

孫靜教授介紹，與普通的腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)可以進一步減少對病患的創(chuàng)傷，這項技術(shù)的優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在美容效果好、術(shù)后無痕，更主要的是醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)從微創(chuàng)逐步向微無創(chuàng)發(fā)展。手術(shù)損傷小、患者疼痛輕、恢復(fù)快等，術(shù)后傷口無需換藥。手術(shù)費用不增加，與普通腹腔鏡相同。同時孫靜教授也強調(diào)，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)有局限，只適合部分患者。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡手術(shù)，醫(yī)生操作孔都在腹部，手術(shù)視野由頭部向腳部方向照射。自然腔道手術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)模式，手術(shù)視野由下向上，適合沒有嚴重粘連的子宮、卵巢、輸卵管疾病的患者，并不適合所有疾病。醫(yī)生和患者也不能盲目追求經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，醫(yī)生需要經(jīng)過培訓(xùn)，患者也需要經(jīng)過嚴格篩選。

（高 艷）endprint