面部注射美容手術(shù)致失明和肢體偏癱的臨床分析

陳竹林 黃光 趙涵 劉尖尖

面部注射美容手術(shù)致失明和肢體偏癱的臨床分析

陳竹林 黃光 趙涵 劉尖尖

面部注射美容；動脈栓塞；失明；肢體偏癱

面部注射美容手術(shù)是整形外科常用的美容方法，如墊高額頭、鼻部，注射物常見有透明質(zhì)酸、自體脂肪、膠原蛋白、生物合成高分子、羥基磷灰石等材料[1-2]。該手術(shù)有一定風險，如皮膚感染、壞死等，甚至出現(xiàn)罕見、嚴重的并發(fā)癥，如注射物意外入血可導(dǎo)致動脈栓塞，包括眼動脈栓塞及顱內(nèi)動脈栓塞[3-5]。由于缺乏有效、及時的防御和治療措施，從而造成患者永久失明、偏癱，嚴重者可危及生命[6-7]，因而在臨床工作中必須予以高度重視。本文通過對2016年4月作者科室收治的1例面部注射美容手術(shù)后導(dǎo)致動脈栓塞患者的臨床資料進行回顧性分析，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，復(fù)習此類美容術(shù)后并發(fā)動脈栓塞的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，以期提高臨床醫(yī)師對該病的認識，減少動脈栓塞的發(fā)生。

1 臨床資料

患者，女性，34歲，主因“突發(fā)左眼失明，右側(cè)肢體無力16 d”入院。2016-04-20，患者于私人美容院行鼻部注射透明質(zhì)酸(具體劑量不詳)，約2～3 min后突感劇烈頭痛，惡心、嘔吐，非噴射性嘔吐大量胃內(nèi)容物，左眼失明，右側(cè)肢體無力，右上臂可抬舉，但右手不能抓握，右下肢輕度無力，尚能步行，無拖沓，右上肢近端肌力3+級，遠端1級，右下肢近端及遠端肌力均4+級。至外院就診，行頭顱MRI檢查，診斷為急性腦梗死，給予對癥治療16 d后，頭痛癥狀減輕，間斷有左側(cè)眶上部疼痛，低頭時加重，右上肢肌力略有恢復(fù)，右手握力仍弱，左眼視力未恢復(fù)，為求進一步診治收入院。既往體健。入院查體：血壓110/70 mmHg，神志清楚，言語流利，查體合作。頸軟，無抵抗。左眼無光感，瞳孔直徑4 mm，光反射消失，右眼視力正常，瞳孔4 mm，光反射靈敏，眼動充分，未見眼震。右上肢近端肌力4級，遠端3級，右下肢肌力5-級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常，右手指鼻、輪替欠穩(wěn)準，右側(cè)Babinski征(+)。發(fā)病后眼底檢查顯示：左側(cè)視網(wǎng)膜中央動脈閉塞。頭顱MRI(發(fā)病后48 h)：彌散加權(quán)像上可見左側(cè)額葉、半卵圓中心多發(fā)散在高信號(圖1)。給予高壓氧、營養(yǎng)神經(jīng)及肢體康復(fù)等治療14 d后，患者右上肢肌力恢復(fù)至近端5級，遠端4級，左側(cè)額部疼痛明顯減輕，左眼仍無光感，好轉(zhuǎn)出院。

圖 1 患者發(fā)病后48 h頭顱磁共振彌散加權(quán)像顯示左側(cè)額葉(A)、半卵圓中心(B)多發(fā)散在高信號

2 討論

2.1動脈栓塞的發(fā)病機制眼動脈的分支有睫狀前動脈、睫狀后動脈、淚腺動脈、滑車上動脈、眶上動脈、鼻背側(cè)動脈、角動脈，終末分支為視網(wǎng)膜中央動脈。由圖2[8]可見，當在鼻部注射藥物時，若針頭誤穿入角動脈，注射器推注壓力高于動脈舒張壓時，則注射物可由角動脈進入鼻背側(cè)動脈，進而逆行進入眼動脈；當在額部或眉間注射藥物時，若針頭誤穿入滑車上動脈或眶上動脈，注射物同樣可逆行入眼動脈。之后在眼動脈血流作用下進一步向眼動脈末梢分支順行，阻塞在與栓子直徑匹配的動脈處，引起眼動脈栓塞，導(dǎo)致失明。如果注射壓力過大，超過眼動脈舒張壓力，還可由眼動脈進一步逆流入頸內(nèi)動脈，并在后者壓力下向末梢順行，栓塞大腦前動脈、中動脈，出現(xiàn)肢體偏癱。這是目前普遍認同的引起栓塞的發(fā)病機制[6，8-10]。因此，鼻部、眉間、額部是最常發(fā)生此類并發(fā)癥的注射部位[4，11-14]。此外，在生理情況下，頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)存在的交通支處于關(guān)閉狀態(tài)，當頸外動脈分支壓力升高后，這些交通支會變?yōu)殚_放狀態(tài)。面頰、鼻唇溝、唇部注射時，栓子首先進入面動脈，之后在注射壓力作用下，經(jīng)頸內(nèi)動脈和頸外動脈交通支再進入眼動脈[15]。本例患者在鼻腔注射時，考慮針頭誤穿入左側(cè)角動脈或鼻背側(cè)動脈，因注射壓力過大，透明質(zhì)酸逆行進入眼動脈后堵塞左側(cè)視網(wǎng)膜中央動脈，導(dǎo)致左眼失明。在外界壓力進一步作用下，透明質(zhì)酸通過眼動脈繼續(xù)逆行至左側(cè)頸內(nèi)動脈，堵塞左側(cè)大腦中動脈遠端分支，導(dǎo)致左側(cè)大腦半球急性多發(fā)梗死。

圖 2 眉間及鼻部注射填充物時，注射物入血逆行流動示意圖[8]

2.2不同注射材料、注射部位對動脈栓塞的影響不同注射材料的直徑不同，可以栓塞不同動脈。皮下的毛細血管管徑約7～8 μm，羥基磷灰石約25～45 μm，左旋聚乳酸約40～63 μm[1]，透明質(zhì)酸約400 μm，而脂肪顆粒更大且直徑不一[4，16]，它們均遠大于紅細胞直徑，不能栓塞毛細血管，而是栓塞更大直徑的血管。Park等[3]對44例面部注射后眼動脈栓塞患者研究顯示，與透明質(zhì)酸作為填充物的患者相比，使用自體脂肪的患者視力損害更嚴重，視力下降持續(xù)時間更長(P<0.05)；在22例使用自體脂肪的患者中有10例出現(xiàn)腦梗死，而13例使用透明質(zhì)酸的患者中只有1例出現(xiàn)腦梗死(46%vs. 8%，P=0.03)，提示面部使用自體脂肪注射時，出現(xiàn)嚴重動脈栓塞風險更高。李小靜等[17]在統(tǒng)計了89例面部注射發(fā)生動脈栓塞的患者同樣發(fā)現(xiàn)，自體脂肪注射填充最危險，透明質(zhì)酸其次；最危險的區(qū)域依次是眉間、鼻、鼻唇溝、額部、顳部，面頰、眼部和口周。另有多項研究也提示，在眉間及鼻部周圍注射時，發(fā)生動脈栓塞風險最高[3，5，8]，考慮可能與注射區(qū)域的血管分布有關(guān)。

2.3動脈栓塞的臨床表現(xiàn)發(fā)生醫(yī)源性動脈栓塞時，由于注射物顆粒直徑不同，注射量不同，可栓塞不同動脈，產(chǎn)生不同癥狀。當堵塞視網(wǎng)膜分支動脈時，視力下降可局限在單一象限。由于視網(wǎng)膜中央動脈是眼動脈終末分支，發(fā)生栓塞時沒有其他血管進行代償，可出現(xiàn)視力急劇下降，甚至無光感，眼底檢查可見視網(wǎng)膜混濁、櫻桃紅斑、視網(wǎng)膜動脈變細、視乳頭水腫和蒼白[15]。睫狀后動脈栓塞時，可引起缺血性視神經(jīng)萎縮，通常表現(xiàn)為視力和視野不同程度受損，無疼痛感，視功能損害程度往往小于視網(wǎng)膜動脈栓塞[3，5，15]。眼外肌動脈和睫狀前動脈栓塞時，患者可以出現(xiàn)眼外肌麻痹和眼前節(jié)異常，表現(xiàn)為上瞼下垂、斜視、復(fù)視、眼球運動障礙、結(jié)膜水腫和充血、角膜混濁、虹膜睫狀體炎和眼壓變化。由于眼球前部的睫狀體具有豐富的感覺神經(jīng)，病變累及此處時，患者可有疼痛感[3，15]。注射物進一步逆行堵塞顱內(nèi)動脈分支，如大腦前、中、后動脈時，可出現(xiàn)同側(cè)大腦額、顳、頂、枕葉梗死，產(chǎn)生肢體偏癱、語言障礙、感覺異常、視野缺損等神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀[4-5，10-11]。本例手術(shù)雖然在局麻下完成，患者意識清楚，但在發(fā)生動脈栓塞癥狀后，患者沒有及時就診，錯過了眼部最佳治療時期，產(chǎn)生嚴重視力障礙。由于本例堵塞的是左側(cè)大腦中動脈皮層支，因此肢體偏癱程度較輕。

2.4動脈栓塞的治療方法及預(yù)后眼動脈栓塞發(fā)生后，視力能否恢復(fù)取決于阻塞部位、栓子能否向動脈末梢移動，從而減小視網(wǎng)膜缺血范圍以及時間[18]。由于視網(wǎng)膜完全缺血 90 min后就會導(dǎo)致視網(wǎng)膜不可逆性壞死[5]，因此早期、及時有效的治療是非常重要的。早期治療原則是降低眼壓，提高視網(wǎng)膜動脈灌注壓，促進栓子向動脈末梢前行，同時擴張動脈，提高血氧含量[5，15]。具體治療方法包括：(1)眼球按摩。囑其閉眼后，用手指持續(xù)有力地壓迫眼球數(shù)秒鐘，方向指向眼球中心，然后立即松開手指數(shù)秒鐘，重復(fù)數(shù)次，力量適中，若力量過小，起不到作用[1，15]。(2)靜脈使用甘露醇500 mL或乙酰唑胺500 mg，降低眼壓[18-19]。(3)用抗凝劑如肝素或阿司匹林來防止栓子形成[20]。(4)對于透明質(zhì)酸引起的栓塞，可以眼球后注射透明質(zhì)酸酶溶解透明質(zhì)酸栓子，疏通血流[1]。(5)高壓氧治療、血管擴張劑、鈣通道阻斷劑、口服或注射糖皮質(zhì)激素等[1，5-6]對于促進視力恢復(fù)也有幫助。

發(fā)生顱內(nèi)動脈栓塞時，治療原則同急性腦卒中。若患者腦內(nèi)梗死面積大，伴有明顯出血，腦水腫嚴重，治療上需要給予積極脫水降顱壓，不宜抗凝治療。有腦疝出現(xiàn)時，可請神經(jīng)外科會診，及早行去骨瓣減壓術(shù)，以挽救生命。

由于患者發(fā)生癥狀后，多數(shù)整形醫(yī)師沒有第一時間意識到動脈栓塞的發(fā)生，加上需要轉(zhuǎn)診至眼科或神經(jīng)科，一定程度上延誤了病情，導(dǎo)致患者眼部癥狀預(yù)后差，最終視力僅有光感或完全失明，其他臨床表現(xiàn)如上瞼下垂、斜視、眼球運動障礙、結(jié)膜充血和水腫、角膜水腫、前房炎性反應(yīng)均可大部分緩解，甚至完全緩解[15]。肢體偏癱的預(yù)后與注射物堵塞的血管有密切關(guān)系，如果堵塞顱內(nèi)主干血管，如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈，患者肢體偏癱、意識障礙明顯，預(yù)后差；累及皮層動脈，則肢體偏癱癥狀輕，預(yù)后良好。本例患者發(fā)病3個月后隨訪，左眼視力仍沒有光感，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常。

2.5動脈栓塞的預(yù)防措施為了避免此類手術(shù)出現(xiàn)嚴重動脈栓塞并發(fā)癥，預(yù)防措施尤為重要，包括：(1)首先需要整形醫(yī)師對于面部血管解剖有充分的掌握，提高注射技術(shù)水平。(2)盡可能使用小號注射器、鈍頭有彈性注射針，注射前應(yīng)用腎上腺素收縮血管，可以避免刺破血管[1,4-5]。(3)注射填充的藥物前，需要將穿刺針回抽，無血液后，方能注射。注射時，應(yīng)動作輕柔，緩慢推注，注射壓力要低，小量多次注射[2-3]。(4)避免在近期有損傷的組織內(nèi)注射，瘢痕區(qū)組織結(jié)構(gòu)異常，質(zhì)地硬，血管缺乏活動性，容易發(fā)生損傷[5-22]。(5)避免面部除皺、吸脂等聯(lián)合手術(shù)，因其造成的血管損傷，有增加注射物入血、血管栓塞的風險[21]。(6)時刻警惕，一旦在注射過程中發(fā)生頭痛、眼部疼痛、視力下降，甚至肢體無力等癥狀，必須立即停止注射藥物，盡快完善眼科及頭部影像學檢查[22]。

綜上，面部注射美容手術(shù)引起失明和肢體偏癱，是罕見而嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，對患者是災(zāi)難性結(jié)果，極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。因此，要求臨床醫(yī)師牢固掌握面部解剖學理論知識，提高操作水平；在術(shù)前需向患者告知可能有不可逆轉(zhuǎn)的失明風險；注射過程中有任何意外發(fā)生時，應(yīng)立刻意識到動脈栓塞的可能，及時實施有效治療措施。

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10.3969/j.issn.1006-2963.2017.06.013

100038 首都醫(yī)科大學附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

黃光，Emai：hsmmt@sina.com

R743.33

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1006-2963(2017)06-0438-03

2017-01-20)

鄒晨雙)