急性缺血性卒中血管內(nèi)治療過(guò)程中狹窄病變的處理

韓紅星 朱其義 宮健 王賢軍 劉運(yùn)涌 趙振宇 王浩

急性缺血性卒中血管內(nèi)治療過(guò)程中狹窄病變的處理

韓紅星 朱其義 宮健 王賢軍 劉運(yùn)涌 趙振宇 王浩

目的探討合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療過(guò)程中狹窄病變的處理策略。方法共36例合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的急性缺血性卒中患者行單純血管內(nèi)治療或橋接治療，記錄入院或住院期間病情突然加重至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間，術(shù)后即刻采用改良腦梗死溶栓血流分級(jí)（mTICI）評(píng)價(jià)血管再通情況，術(shù)后90 d采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)臨床預(yù)后并記錄癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率。結(jié)果36例患者中13例（36.11%）行靜脈溶栓橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄21例（58.33%）、顱外動(dòng)脈狹窄15例（41.67%），前循環(huán)狹窄16例（44.44%）、后循環(huán)狹窄20例（55.56%）。25例（69.44%）采用支架取栓裝置，11例（30.56%）行球囊擴(kuò)張術(shù)和（或）支架植入術(shù)。21例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中4例單純行球囊擴(kuò)張，9例植入Wingspan自膨式支架，8例植入Apollo球囊擴(kuò)張式支架；15例顱外動(dòng)脈狹窄患者均行球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)。36例患者中33例（91.67%）血管再通（mTICI分級(jí)2b～3級(jí)），21例（58.33%）預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2分），2例（5.56%）發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，5例（13.89%）死亡，其中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組與顱外動(dòng)脈狹窄組、前循環(huán)狹窄組與后循環(huán)狹窄組預(yù)后良好率、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：均P＞0.05）。結(jié)論對(duì)于合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療安全、有效。

卒中； 腦缺血； 血栓切除術(shù)； 支架； 血管成形術(shù)； 血管造影術(shù)，數(shù)字減影

晚近研究顯示，靜脈溶栓橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓對(duì)前循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中的治療效果優(yōu)于單純靜脈溶栓，并獲得美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南的高級(jí)別推薦［1］。顱內(nèi)外大動(dòng)脈重度狹窄性閉塞是導(dǎo)致急性缺血性卒中的常見(jiàn)病因，頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）顱外段閉塞合并顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈（MCA）串聯(lián)閉塞約占全部大血管閉塞的15%［2］，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致急性缺血性卒中在亞洲人群中的比例更高，達(dá)30%～50%［3］。此類患者急診血管內(nèi)治療過(guò)程中如何處理狹窄病變，目前研究和治療指南尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。本文回顧分析近3年在山東省臨沂市人民醫(yī)院行急診血管內(nèi)治療的合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的急性缺血性卒中患者的臨床資料，探討血管內(nèi)治療過(guò)程中狹窄病變的處理策略。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）急性缺血性卒中的診斷符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。（2）經(jīng)頭部CT證實(shí)大腦中動(dòng)脈和（或）基底動(dòng)脈高密度影，或經(jīng)頭部多模式MRI和（或）數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）證實(shí)大血管閉塞。（3）年齡≥18歲。（4）發(fā)病至入院時(shí)間為前循環(huán)閉塞6 h內(nèi)、后循環(huán)閉塞24 h內(nèi)。（5）入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分＞8分。（6）Alberta腦卒中計(jì)劃早期CT 評(píng)分（ASPECTS）≥6分。（7）經(jīng)頭部CT排除顱內(nèi)出血，大面積梗死灶早期征象或低密度影。（8）排除《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)》［4］的禁忌證。（9）本研究經(jīng)山東省臨沂市人民醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.一般資料 選擇2014年1月-2016年12月在山東省臨沂市人民醫(yī)院行急診血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者共106例，其中36例（33.96%）合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄，男性32例，女性4例；年齡27～76歲，平均57.67歲；發(fā)病至入院時(shí)間30～430 min，平均154.12 min（除外8例住院期間病情突然加重患者）；入院時(shí)NIHSS評(píng)分11～36分，平均21.13分；頭部MRA和（或）DSA顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄21例［58.33%，分別為基底動(dòng)脈10例（27.78%）、椎動(dòng)脈V4段6例（16.67%）、大腦中動(dòng)脈M1段5例（13.89%）］和顱外動(dòng)脈狹窄15例［41.67%，分別為頸內(nèi)動(dòng)脈C1段11例（30.56%）、椎動(dòng)脈V1段4例（11.11%）］，前循環(huán)狹窄16例（44.44%）和后循環(huán)狹窄20例（55.56%）。

二、研究方法

1.血管內(nèi)治療 患者仰臥位，于氣管插管全身麻醉或者丙泊酚、咪達(dá)唑侖或右美托咪啶局部麻醉下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入8F動(dòng)脈鞘（美國(guó)Cordis公司），穿刺失敗或路徑迂曲的患者選擇左側(cè)股動(dòng)脈或上肢動(dòng)脈入路。前循環(huán)狹窄患者采用8F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）或8F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（BGC，美國(guó)Stryker公司）置于同側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA），后循環(huán)狹窄患者采用6F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）或70 cm長(zhǎng)鞘（美國(guó)Cook Medical公司）置于同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（SCA）或椎動(dòng)脈V2段，對(duì)于顱內(nèi)血管嚴(yán)重迂曲的患者，可配合使用Navien導(dǎo)管（美國(guó)EV3公司）或遠(yuǎn)端通路導(dǎo)引導(dǎo)管（DAC，美國(guó)Stryker公司）。然后以0.014英寸微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管配合通過(guò)閉塞段血管，如果存在明顯阻力難以通過(guò)，則提示可能存在局部重度狹窄。微導(dǎo)管通過(guò)狹窄段后行DSA檢查，以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端血管情況。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞合并顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈串聯(lián)閉塞和椎動(dòng)脈起始部閉塞合并基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端串聯(lián)閉塞，首先對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段進(jìn)行球囊擴(kuò)張，以進(jìn)一步行血管內(nèi)機(jī)械取栓和建立有效的前向血流。術(shù)中應(yīng)避免狹窄段附近的血栓向遠(yuǎn)端移動(dòng)，應(yīng)用保護(hù)傘行遠(yuǎn)端保護(hù)或球囊導(dǎo)引導(dǎo)管行近端保護(hù)，并配合導(dǎo)管負(fù)壓抽吸。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄致急性閉塞常于血管內(nèi)機(jī)械取栓后發(fā)現(xiàn)局部殘留重度狹窄時(shí)方能確定。無(wú)論是頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段還是顱內(nèi)段狹窄，如果球囊擴(kuò)張后不能維持前向血流，應(yīng)進(jìn)一步植入支架，顱外段選擇閉環(huán)的Wallsent支架（美國(guó)Boston Scientific公司）更為合理，顱內(nèi)段可以選擇Apollo球囊擴(kuò)張式支架（中國(guó)微創(chuàng)醫(yī)療公司）、Wingspan自膨式支架（美國(guó)Stryker公司）或Solitaire AB取栓支架（美國(guó)EV3公司）解脫在狹窄部位。血管內(nèi)機(jī)械取栓支架可以選擇適宜大小的Solitaire AB支架或Trevo支架（4 mm×20 mm，美國(guó)Stryker公司），其中應(yīng)用Trevo支架時(shí)應(yīng)通過(guò)推拉釋放技術(shù)使支架更好地與血栓融合。使用Navien導(dǎo)管時(shí)，采用Solumbra技術(shù)以提高血管再通率［5］。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞合并遠(yuǎn)端串聯(lián)閉塞，球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄段后球囊導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊輸送系統(tǒng)通過(guò)狹窄段至遠(yuǎn)端，待頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈再通后回撤球囊導(dǎo)引導(dǎo)管，保持負(fù)壓抽吸，將狹窄段可能存在的血栓抽吸出。對(duì)于發(fā)病4.50 h內(nèi)且符合靜脈溶栓指征的患者，先予重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓，再行血管內(nèi)機(jī)械取栓的橋接治療。

2.圍手術(shù)期處理 手術(shù)過(guò)程中不予全身肝素化。導(dǎo)引導(dǎo)管加壓滴注沖洗液中加入法舒地爾（法舒地爾4 ml+生理鹽水1000 ml）預(yù)防腦血管痙攣。靜脈應(yīng)用替羅非班抗血小板治療，先予以負(fù)荷量的2/3靜脈注射，再以維持劑量持續(xù)靜脈泵入至術(shù)后24 h。術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）進(jìn)行綜合管理，以防止再灌注損傷和出血性轉(zhuǎn)化（HT）。全身麻醉患者可以不喚醒，局部麻醉患者持續(xù)鎮(zhèn)靜，控制血壓于110～130/60～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分別于術(shù)后即刻、6 h和24 h行C型臂CT檢查，根據(jù)腦水腫情況應(yīng)用脫水藥，必要時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。如果術(shù)后24 h未發(fā)生顱內(nèi)出血或出現(xiàn)非癥狀性顱內(nèi)出血，停用替羅非班，改為阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服或鼻飼；如果出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，予阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d口服單藥抗血小板治療。

3.預(yù)后評(píng)價(jià) 記錄本組患者入院或住院期間病情突然加重至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間以及股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間；術(shù)后即刻采用改良腦梗死溶栓血流分級(jí)（mTICI）評(píng)價(jià)血管再通情況，2b～3級(jí)為血管再通［6］。隨訪至術(shù)后90 d，采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)臨床預(yù)后，≤2分為預(yù)后良好，＞2分為預(yù)后不良；并記錄癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率。癥狀性顱內(nèi)出血定義為任意性質(zhì)的顱內(nèi)出血且NIHSS評(píng)分增加≥4分。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組有13例患者符合靜脈溶栓適應(yīng)證（發(fā)病4.50 h內(nèi)），12例予rt-PA靜脈溶栓、1例于外院接受尿激酶靜脈溶栓，橋接治療比例為36.11%（13/36）。本組36例患者中25例（69.44%）采用支架取栓裝置，應(yīng)用Solitaire AB支架23例、應(yīng)用Trevo支架2例，余11例（30.56%）行球囊擴(kuò)張術(shù)和（或）支架植入術(shù)。21例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中4例單純行球囊擴(kuò)張，9例植入Wingspan支架（圖1），8例植入Apollo支架。15例顱外動(dòng)脈狹窄患者中1例為頸內(nèi)動(dòng)脈C1段重度狹窄未合并顱內(nèi)段閉塞，單純植入支架；1例為頸內(nèi)動(dòng)脈C1段閉塞合并大腦中動(dòng)脈M2段串聯(lián)閉塞，開(kāi)通近端血管（單純球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張后植入支架），遠(yuǎn)端予rt-PA動(dòng)脈溶栓治療；1例為雙側(cè)椎動(dòng)脈V1段重度狹窄合并基底動(dòng)脈串聯(lián)閉塞，開(kāi)通優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈起始部（單純球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張后植入支架），遠(yuǎn)端予rt-PA動(dòng)脈溶栓治療；余12例均為顱外動(dòng)脈閉塞合并顱內(nèi)動(dòng)脈串聯(lián)閉塞，采用支架取栓裝置，其中1例椎動(dòng)脈V1段閉塞合并椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈串聯(lián)閉塞患者因取栓過(guò)程中出現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層，將Solitaire AB支架解脫在椎動(dòng)脈V4段，3例頸內(nèi)動(dòng)脈C1段閉塞患者采用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管作為近端保護(hù)裝置。

本組36例患者中33例mTICI分級(jí)達(dá)2b～3級(jí)，血管再通率為91.67%；入院或住院期間病情突然加重至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間23～460 min，平均158.05 min；股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間8～250 min，平均為72.03 min；23例（63.89%）行全身麻醉，13例（36.11%）行局部麻醉。術(shù)后90 d隨訪時(shí)，mRS評(píng)分≤2分者21例，預(yù)后良好率達(dá)58.33%，其中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組13例（61.90%，13/21），顱外動(dòng)脈狹窄組8例（8/15），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.736）；前循環(huán)狹窄組11例（11/16），后循環(huán)狹窄組10例（50%，10/20），組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.320）。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血6例，顱內(nèi)出血發(fā)生率約16.67%，其中2例為癥狀性顱內(nèi)出血，均為顱外動(dòng)脈狹窄患者，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組和顱外動(dòng)脈狹窄組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.167）；前循環(huán)狹窄組和后循環(huán)狹窄組各1例，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=1.000）；1例前循環(huán)狹窄患者予去骨瓣減壓術(shù)，余1例未行去骨瓣減壓術(shù)，僅予藥物保守治療。術(shù)后死亡5例，病死率約13.89%，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組4例（19.05%，4/21），顱外動(dòng)脈狹窄組1例（1/15），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.376）；前循環(huán)狹窄組1例（1/16），后循環(huán)狹窄組4例（20%，4/20），組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.355）。

圖1 男性患者，60歲，主因右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)模糊1 h急診入院，入院時(shí)NIHSS評(píng)分6分，臨床診斷為基底動(dòng)脈閉塞致急性缺血性卒中。急診行阿替普酶靜脈溶栓，治療后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分1分，治療后1 h癥狀再次加重伴意識(shí)障礙，NIHSS評(píng)分30分，遂行血管內(nèi)治療。頭部影像學(xué)檢查所見(jiàn) 1a 靜脈溶栓前橫斷面CT顯示基底動(dòng)脈高密度影（箭頭所示） 1b 靜脈溶栓后橫斷面CT仍可見(jiàn)基底動(dòng)脈高密度影（箭頭所示） 1c 靜脈溶栓后MRA顯示，基底動(dòng)脈閉塞（箭頭所示） 1d 靜脈溶栓后橫斷面DWI未見(jiàn)明顯梗死灶 1e 術(shù)中左側(cè)椎動(dòng)脈Towne's位DSA顯示，基底動(dòng)脈閉塞（箭頭所示），側(cè)支代償良好 1f，1g 術(shù)中DSA顯示，Solitaire AB支架（4 mm×15 mm）取栓后，基底動(dòng)脈呈現(xiàn)局部重度狹窄（箭頭所示），不能維持前向血流 1h 術(shù)中DSA顯示，Gateway球囊（2.50 mm×9.00 mm）擴(kuò)張后植入Wingspan支架（3.50 mm×15.00 mm） 1i 支架植入后5 min DSA顯示，急性支架內(nèi)血栓形成（箭頭所示）1j 于DSA路徑圖引導(dǎo)下，再次行球囊擴(kuò)張，并局部注射替羅非班10 mg后血管再通 1k 術(shù)后4 d MRA顯示，基底動(dòng)脈血流通暢1l 術(shù)后4 d橫斷面DWI顯示，雙側(cè)枕葉和左側(cè)小腦半球多發(fā)點(diǎn)片狀新發(fā)梗死灶（箭頭所示）Figure 1 A 60-year-old man was admitted for right limb weakness and slurred speech for one hour,with NIHSS 6 score on admission.Clinical diagnosis was acute ischemic stroke caused by basilar artery occlusion.After rt-PA intravenous thrombolysis,NIHSS decreased to one score.But one hour later,the condition was aggravated with disorder of consciousness and NIHSS rising to 30 score.Endovascular treatment was done.Head imaging findings Axial CT scan before intravenous thrombolysis showed high density signal of basilar artery(arrow indicates,Panel 1a).Axial CT after intravenous thrombolysis still showed high density signal of basilar artery(arrow indicates,Panel 1b).MRA after intravenous thrombolysis showed occlusion of basilar artery(arrow indicates,Panel 1c).Axial DWI after intravenous thrombolysis showed no apparent infarction(Panel 1d).Intraoperative DSA of Towne's view of left vertebral artery showed occlusion of basilar artery(arrow indicates)with good collaterals(Panel 1e).Intraoperative DSA showed severe stenosis of basilar artety(arrows indicate)after thrombectomy with Solitaire AB(4 mm×15 mm)and the forward blood flow could not be maintained(Panel 1f,1g).Intraoperative DSA showed angioplasty with Gateway balloon(2.50 mm×9.00 mm)and stenting with Wingspan self-expandable stent(3.50 mm×15.00 mm,Panel 1h).DSA 5 min after stenting showed acute in-stent thrombosis occurred(arrow indicates,Panel 1i).DSA showed recanalization completely after balloon angioplasty again and 10 mg tirofiban injection(Panel 1j).MRA 4 d after endovascular treatment showed good flow of basilar artery(Panel 1k).Axial DWI 4 d after endovascular treatment showed newly onset patchy infarction in bilateral occipital lobes and left cerebellar hemisphere(arrows indicate,Panel 1l).

討 論

目前已發(fā)表的關(guān)于大血管閉塞致急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)均是針對(duì)前循環(huán)閉塞的，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄尚無(wú)針對(duì)性分析［7-8］。臨床實(shí)踐中常遇到顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或后循環(huán)閉塞致急性缺血性卒中患者，盡管指南尚未給出高級(jí)別推薦，但針對(duì)此類患者的急診血管內(nèi)治療也在如火如荼地開(kāi)展。

頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱外段血管成形術(shù)目前主要用于缺血性卒中的預(yù)防而非急性期治療，但在以下兩種情況時(shí)，血管成形術(shù)可以用于急性缺血性卒中的治療：頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞致急性缺血性卒中，如重度動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈夾層造成動(dòng)脈完全或接近完全閉塞；頸動(dòng)脈顱外段閉塞致導(dǎo)引導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈血栓中，應(yīng)在對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行干預(yù)前行頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱外段血管成形術(shù)［4］。然而在手術(shù)細(xì)節(jié)方面，指南并未給出建議，包括急診植入支架的時(shí)間和安全性、保護(hù)裝置的選擇、圍手術(shù)期抗血小板藥的選擇等。2015年，N Engl J Med發(fā)表5項(xiàng)血管內(nèi)機(jī)械取栓治療大血管閉塞致急性缺血性卒中的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，除血管內(nèi)機(jī)械取栓作為急性缺血性卒中血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)（SWIFT PRIME）外，其余4項(xiàng)試驗(yàn)均納入頸動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞患者，所占比例為18.6%～32.2%［1］。前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化CT掃描至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)（ESCAPE）不建議行支架植入術(shù)［9］；血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（MR CLEAN）納入的75例頸動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞患者中30例在血管內(nèi)機(jī)械取栓過(guò)程中行支架植入術(shù)［10］；西班牙8小時(shí)內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（REVASCAT）所納入的19例近端頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者中9例于血管內(nèi)機(jī)械取栓過(guò)程中行支架植入術(shù)［11］。血管內(nèi)機(jī)械取栓過(guò)程中行支架植入術(shù)有利有弊，盡管即刻開(kāi)通血管可以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是由于支架植入術(shù)后需行抗血小板治療，可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)?！都毙匀毖阅X卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)》［4］建議，球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)中予以負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，但本組患者術(shù)中不能配合服用，故采用替羅非班抗血小板治療，先予負(fù)荷劑量的2/3靜脈注射，再以維持劑量持續(xù)靜脈泵入至術(shù)后24小時(shí)。

頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞合并頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈串聯(lián)閉塞有兩種手術(shù)策略，一種是順向開(kāi)通血管，即先開(kāi)通近端頸動(dòng)脈（球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)），再開(kāi)通遠(yuǎn)端動(dòng)脈（機(jī)械取栓、抽吸或動(dòng)脈溶栓）；另一種是逆向開(kāi)通血管，即先行遠(yuǎn)端血管內(nèi)機(jī)械取栓，再處理近端血管狹窄或閉塞。有文獻(xiàn)報(bào)道，逆向開(kāi)通血管的方法值得關(guān)注，特別是存在Willis環(huán)側(cè)支代償?shù)幕颊?，預(yù)后更佳［12］。球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)過(guò)程中保護(hù)裝置的應(yīng)用也存有爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈顱外段支架植入術(shù)可以使用保護(hù)傘等遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，也可以使用近端腦保護(hù)裝置MO.MA（意大利Invatec公司）。有研究顯示，血管內(nèi)機(jī)械取栓過(guò)程中應(yīng)用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管可以縮短股動(dòng)脈穿刺至血管開(kāi)通時(shí)間，獲得更好的臨床預(yù)后［13］。越來(lái)越多的臨床研究中心將球囊導(dǎo)引導(dǎo)管作為前循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的標(biāo)準(zhǔn)配置，能否以其替代保護(hù)傘或近端腦保護(hù)裝置作為頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)中的保護(hù)裝置值得關(guān)注，畢竟更少的材料意味著更低的治療費(fèi)用和更少的操作時(shí)間。

本研究頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞僅11例，約占30.56%，而顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（21例，58.33%）和后循環(huán)狹窄（20例，55.56%）比例較高，對(duì)此類患者的處理更缺乏臨床證據(jù)。目前的《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)》［4］對(duì)急性期顱內(nèi)動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)的推薦意見(jiàn)是其有效性尚不確定，可以根據(jù)患者個(gè)體情況選擇（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性缺血性卒中支架輔助再通研究（SARIS）納入20例不符合靜脈溶栓適應(yīng)證或靜脈溶栓失敗患者，行支架植入術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后部分或完全血管再通；術(shù)后30天隨訪時(shí)mRS評(píng)分0～3分患者比例為60%（12/20），術(shù)后6個(gè)月仍為60%；7例死亡，生存的13例患者中11例復(fù)查全腦血管造影，未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄［14］，該項(xiàng)研究提示顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)有一定的臨床應(yīng)用前景。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)的有效性和安全性在2011年支架成形術(shù)和強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)研究（SAMMPRIS）結(jié)果發(fā)布后受到廣泛質(zhì)疑［15］。該項(xiàng)研究比較支架成形術(shù)和強(qiáng)化藥物治療對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的療效，結(jié)果顯示，支架成形術(shù)組30天內(nèi)病死率為14.7%（10.2%為缺血性卒中，4.5%為出血性卒中），而強(qiáng)化藥物治療組僅為5.8%［15］。由于支架成形術(shù)組終點(diǎn)事件發(fā)生率過(guò)高，該項(xiàng)研究被提前終止。盡管此后有前瞻性登記研究顯示，支架植入術(shù)組30天內(nèi)病死率僅為4.3%［16］，但是由于該項(xiàng)研究證據(jù)級(jí)別較低，并未改變現(xiàn)有的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療指南。單純球囊擴(kuò)張術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題是狹窄動(dòng)脈擴(kuò)張后的即刻彈性回縮、術(shù)后殘留狹窄、再狹窄和動(dòng)脈夾層等。2011年，Nguyen等［17］回顧分析4個(gè)臨床研究中心的74例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，術(shù)后血管狹窄程度顯著改善，技術(shù)成功率為92%，術(shù)后30和90天腦卒中發(fā)生率和病死率分別為5%和8.5%。迄今尚無(wú)單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，亦無(wú)急性期球囊擴(kuò)張術(shù)的臨床研究。在本研究中，21例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后良好率約為61.90%（13/21），20例后循環(huán)狹窄患者為50%（10/20），與2015年發(fā)表的5項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果相一致［1］，提示對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈或后循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中急性期球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)是安全、有效的。

本研究13例采用橋接治療的患者中10例（76.92%）術(shù)后90天mRS評(píng)分≤2分，23例行單純血管內(nèi)治療的患者中11例（47.83%）術(shù)后90天mRS評(píng)分≤2分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.159）。Broeg-Morvay等［18］的研究也顯示，前循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中單純血管內(nèi)機(jī)械取栓與橋接治療效果類似，但該項(xiàng)研究未區(qū)分大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA型）和心源性栓塞型（CE型）。麻醉方法的選擇也頗具爭(zhēng)議，MR CLEAN試驗(yàn)中全身麻醉比例為37.8%［9］，本研究中這一比例高達(dá)63.89%，可能與后循環(huán)狹窄患者比例較高、入院時(shí)NIHSS評(píng)分較高有關(guān)。

綜上所述，合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療安全、有效，術(shù)后90天預(yù)后良好率（mRS評(píng)分≤2分）為58.33%（21/36），癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為5.56%（2/36），病死率為13.89%（5/36）。然而由于本研究納入的病例數(shù)較少且為回顧性研究，這一結(jié)論尚待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

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［11］11-20.Jovin TG,Chamorro A,Cobo E,de Miquel MA,Molina CA,Rovira A,San Román L,Serena J,Abilleira S,Ribó M,Millán M,Urra X,Cardona P,López-Cancio E,Tomasello A,Casta?o C,Blasco J,Aja L,Dorado L,Quesada H,Rubiera M,Hernandez-Pérez M,Goyal M,Demchuk AM,von Kummer R,Gallofré M,Dávalos A;REVASCAT Trial Investigators.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic

［12］stroke.N Engl J Med,2015,372:2296-2306.Mbabuike N,Gassie K,Brown B,Miller DA,Tawk RG.Revascularization of tandem occlusions in acute ischemic stroke:review of the literature and illustrative case.Neurosurg

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Management of stenosis lesions during the period of endovascular treatment for acute ischemic stroke

HAN Hong-xing,ZHU Qi-yi,GONG Jian,WANG Xian-jun,LIU Yun-yong,ZHAO Zhen-yu,WANG Hao
Department of Neurology,Linyi People's Hospital,Linyi 276003,Shandong,China
Corresponding author:ZHU Qi-yi(Email:zhu_qiyi@126.com)

ObjectiveTo investigate the management of stenosis lesions during endovascular treatment for acute ischemic stroke.MethodsA total of 36 acute ischemic stroke patients combined with intracranial/extracranial arterial stenosis were treated with endovascular treatment or bridging treatment.Time from aggravation on admission or in hospital stay to femoral artery puncture,from femoral artery puncture to recanalization were recorded.Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction(mTICI)was used to assess the recanalization immediately after operation.Modified Rankin Scale(mRS)was used to evaluate prognosis at 90 d after operation.Occurrence rate of symptomatic intracranial hemorrhage and mortality were recorded.ResultsAmong 36 patients,13 patients(36.11%)underwent intravenous thrombolysis and then endovascular thrombectomy.In all patients,there were 21(58.33%)with intracranial stenosis and 15(41.67%)with extracranial stenosis,16(44.44%)with anterior circulation stenosis and 20(55.56%)with posterior circulation stenosis.Stent thrombectomy was used in 25 patients(69.44%),while balloon dilatation and/or stent implantation was used in 11 patients(30.56%).For 21 patients with intracranial arterial stenosis,4 were treated with balloon dilatation only,9 with Wingspan self-expandable stents and 8 with Apollo balloon-expandable stents.Fifteen patients with extracranial arterial stenosis were treated with balloon dilatation and stent implantation.A total of 33 patients(91.67%)achieved recanalization(mTICI 2b-3 grade),21 patients(58.33%)had good outcomes(mRS≤2 score),while symptomatic intracranial hemorrhage occurred in 2 patients(5.56%)and 5(13.89%)died.There were no statistically significant differences in the rate of good prognosis,symptomatic intracranial hemorrhage and mortality between intracranial and extracranial arterial stenosis,anterior and posterior circulation stenosis(Fisher exact probability:P＞0.05,for all).ConclusionsFor acute ischemic stroke patients combined with intracranial/extracranial arterial stenosis,endovascular treatment is safe and effective.

Stroke; Brain ischemia; Thrombectomy; Stents; Angioplasty; Angiography,digital subtraction

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.11.007

276003山東省臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

朱其義（Email：zhu_qiyi@126.com）

2017-10-26）

·小詞典·

中英文對(duì)照名詞詞匯（五）

心源性栓塞 cardioembolism（CE）

行為異常型額顳葉癡呆behavioral variant frontotemporal dementia（bvFTD）

行為異常型額顳葉癡呆國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)盟International Behavioral Variant Frontotemporal Dementia Criteria Consortium（FTDC）

血管內(nèi)機(jī)械取栓作為急性缺血性卒中血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)Solitaire?with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke（SWIFT PRIME）trial

血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)Multicenter Randomized CLinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands（MR CLEAN）

血栓切除術(shù)治療腦卒中的機(jī)械取栓和再通研究Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy（MR RESCUE）study

血栓彈性描記圖 thrombelastography（TEG）

煙霧病 moyamoya disease（MMD）

延長(zhǎng)急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy（EXTEND-IA）trial

衣殼抗原 virus capsid antigen（VCA）

英國(guó)牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目Oxfordshire Community Stroke Project（OCSP）

遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管 distal access catheter（DAC）

支架成形術(shù)和強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)研究Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis（SAMMPRIS）study

Vitesse支架治療缺血性卒中研究Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Therapy（VISSIT）

中國(guó)卒中學(xué)會(huì) Chinese Stroke Association（CSA）

軸向擴(kuò)散率 axial diffusivity（AD）

蛛網(wǎng)膜下隙出血 subarachnoid hemorrhage（SAH）