DHS+CCS固定技術(shù)在PauwelsⅢ型股骨頸骨折中的應(yīng)用

朱文輝，陳巧格，劉光輝，李 鵬，張鵬飛

DHS+CCS固定技術(shù)在PauwelsⅢ型股骨頸骨折中的應(yīng)用

朱文輝1，陳巧格2，劉光輝2，李 鵬1，張鵬飛1

(1.三門峽市中心醫(yī)院脊柱外科，河南三門峽472000;2.河南醫(yī)學高等專科學校人體解剖學教研室，鄭州451191)

目的 觀察閉合復位后小切口2孔動力髖螺釘(danamic hip screw，DHS)+空心加壓抗旋螺釘(cannulated compression screw，CCS)治療青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折的療效。方法 對21例牽引復位后小切口2孔DHS+CCS內(nèi)固定治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的青壯年患者，通過Harris髖關(guān)節(jié)評分計算優(yōu)良率，術(shù)后通過X線及CT復查，觀察骨折愈合率及股骨頭壞死率等并發(fā)癥情況，觀察手術(shù)效果。結(jié)果 本組21例單側(cè)閉合骨折患者，平均隨訪時間26個月，切口平均長度4.6 cm，平均出血量54.4 ml，平均手術(shù)時間46 min，19例術(shù)后骨折愈合，2例出現(xiàn)骨折不愈合，3例出現(xiàn)股骨頭壞死。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標準評價優(yōu)14例，良4例，差3例，優(yōu)良率為85.7%。結(jié)論 閉合復位2孔DHS+CCS固定技術(shù)治療青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折效果較為理想。

股骨頸骨折;動力髖螺釘;空心加壓螺釘

隨著汽車等交通工具的普及，交通事故逐年增多，近年來青壯年股骨頸骨折的發(fā)生率也相應(yīng)增多。青壯年股骨頸骨折中PauwelsⅢ型骨折最為常見，該類骨折因存在復位和固定困難、股骨頭壞死率高等問題，治療較為困難［1］。使用何種手術(shù)方式治療該類型骨折一直是骨科醫(yī)生討論的焦點，而閉合復位因?qū)钦厶幯\破壞較少，利于骨折生長。本文采用閉合牽引復位下2孔動力髖螺釘(danamic hip screw，DHS)+空心加壓抗旋螺釘(cannulated compression screw，CCS)的方法治療青壯年 PauwelsⅢ型股骨頸骨折21例，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取三門峽市中心醫(yī)院2007年7月—2015年2月采用閉合牽引復位下2孔DHS+CCS的方法治療青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折患者21例，男性16例，女性5例，年齡19～46(29.6±3.6)歲。所有患者均為單側(cè)閉合骨折，其中右側(cè)14例，左側(cè)7例。骨折類型:基底部型9例，經(jīng)頸型7例，頭下型5例。手術(shù)時間在傷后1～5(2.6±1.1)d。手術(shù)均采用閉合牽引復位后2孔DHS+CCS。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①采用硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者仰臥于骨科專用牽引床上。術(shù)者持患肢，先縱向牽引下屈髖45°，并在屈髖同時輕度外展外旋，以減輕骨折端嵌插。隨后軸向牽引，內(nèi)收內(nèi)旋患肢并伸展。術(shù)中透視證實骨折復位滿意后維持于骨科牽引床上。②維持骨折位置及透視機的相對位置不變，先在透視屏幕上使用墨水筆畫出理想的導針位置。畫線時利用量角器測量頸干角135°，并使導針在正位透視像上位于股骨頭頸的中點略偏下方，側(cè)位位于股骨頭頸中心位置［2］。閉合打入導針，要求導針和透視屏幕預(yù)設(shè)計的墨水線完全重合。再于第一枚導針上方平行打入第二枚導針，使其側(cè)位透視位于股骨頭頸中點，正位透視下位于股骨頭頸中上1/3～1/4處。③在第二枚導針處，擴孔、測深、攻絲后植入一枚6.5 mm直徑的空心加壓半螺紋螺釘，使半螺紋螺釘?shù)穆菁y完全越過骨折線，起到加壓效果。然后再根據(jù)第一枚導針位置小切口有限切開后分別擴孔、攻絲后植入2孔DHS的主釘。空心螺釘和DHS的主釘都以擰入離股骨頭軟骨下方5 mm左右為宜。④保護周圍組織，使用絞刀擴孔，安裝2孔DHS鋼板，并逐一螺釘固定，最后采用加壓操作，旋緊主釘，使骨折端充分加壓。本組手術(shù)時間32～56 min，平均46 min。手術(shù)切口3 ～6 cm，平均4.6 cm。術(shù)中出血量 25 ～90 ml，平均 54.4ml。

1.2.2 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后24 h內(nèi)靜脈滴入二代頭孢抗生素。術(shù)后第2天拔除傷口引流管，開始指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后1周開始適當床上進行下肢屈伸活動鍛煉。術(shù)后第4周、第8周、第12周復查X線片，并根據(jù)患者的骨折愈合情況，指導患者逐漸從不負重鍛煉到拄拐部分負重最終進行完全負重鍛煉。本組中最早棄拐行走為術(shù)后3個月，最晚術(shù)后14個月。

1.2.3 療效評定標準 髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能優(yōu)良率評分采用Harris髖關(guān)節(jié)評分［2］，優(yōu)良率 =(優(yōu) +良)/總例數(shù)×100%;術(shù)后第4周、第8周、第12周、6個月、12個月、24個月、36個月復查X線片或CT，以后每6個月進行一次門診或電話隨訪，本組獲得9～50個月的隨訪，平均26個月，觀察患者骨折愈合率及股骨頭壞死發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

19例患者術(shù)后骨折完全愈合，骨折愈合時間最短為4個月，最長為15個月，平均為7個月。有1例患者術(shù)后7個月時出現(xiàn)股骨頭壞死，1例術(shù)后14個月出現(xiàn)股骨頭壞死，兩例患者均為骨折不愈合，其中1例為合并血氣胸，傷后7 d才進行手術(shù);另1例為骨折復位不良。骨折愈合后出現(xiàn)股骨頭壞死1例，為術(shù)后32個月出現(xiàn)。本組21例患者均未有切割股骨頭及斷釘?shù)陌l(fā)生。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標準評價優(yōu)良18例，差3例，優(yōu)良率為85.7%。見表1。

表1 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分

3 討論

青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折多以高能量損傷為主，骨折垂直應(yīng)力大。Davidovitch等［3］根據(jù)力學分析，認為術(shù)后內(nèi)植物垂直方向受到的剪切力最大，因而容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及松動，并常出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴重并發(fā)癥，預(yù)后不佳。對青壯年股骨頸骨折患者，減少術(shù)后并發(fā)癥一個重要的措施就是對骨折部位進行解剖復位。良好的復位和更為堅強的內(nèi)固定被認為是青壯年pauwelsⅢ型股骨頸骨折手術(shù)治療原則［4］。目前在股骨頸骨折手術(shù)治療中三枚空心釘固定仍是使用最廣泛的內(nèi)固定物［5］。但是國外學者Liporace等［6］回顧分析該類骨折的治療后認為，三枚空心釘?shù)墓潭ǚ绞揭壮霈F(xiàn)螺釘松動，導致骨折不愈合率較高，并有髖內(nèi)翻畸形發(fā)生的可能。為了最大限度地降低并發(fā)癥，2孔DHS結(jié)合抗旋轉(zhuǎn)螺釘技術(shù)治療股骨頸骨折也被越來越多的學者關(guān)注。為了避免股骨頭壞死的出現(xiàn)，很多學者提出采用閉合復位，保護股骨頭的血運，避免了術(shù)中對股骨頭血運的二次破壞。

采用閉合復位下DHS聯(lián)合CCS治療具備以下優(yōu)點:①抗壓性能好，更符合股骨頸壓力分布的生物力學原理，承載能力強。②自攻槽的設(shè)計對股骨頭髓內(nèi)的血液供應(yīng)有一定保護作用。③更符合力學原理，應(yīng)力遮擋較小，并發(fā)癥少。同時能對骨折端加壓，有利于骨折愈合。④釘板合一的結(jié)構(gòu)，提供更大的穩(wěn)定性，減少了切割效應(yīng)，不會發(fā)生釘頭穿出股骨頭的嚴重后果［7］。其次從保護血液供應(yīng)來看，股骨頭血液供應(yīng)主要來源于3根動脈:旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈、閉孔動脈。成人閉孔動脈通過股骨頭圓韌帶為股骨頭提供的血液供應(yīng)量較少，旋股外側(cè)動脈通過升支形成股骨干動脈，供應(yīng)股骨頭前下方大部分血運。旋股內(nèi)側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭大部分血運，特別是股骨頭外上方。股骨頭壞死相關(guān)的因素包括:股骨頸骨折初期造成的股骨頭血管損傷、骨折復位的質(zhì)量、股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力及手術(shù)造成的二次血管損傷等。本組病例，均采用閉合復位微創(chuàng)治療，減少對骨折區(qū)軟組織及股骨頭血供破壞，骨折愈合快，并可降低股骨頭壞死發(fā)生率。

手術(shù)要點及失敗原因分析:解剖復位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，在本組病例中出現(xiàn)一例復位不良，導致骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生。術(shù)中一定要在透視機的幫助下正側(cè)位透視確定骨折復位優(yōu)良并維持，方可進行下一步手術(shù)。如果閉合復位困難，術(shù)中存在對位不良，仍提倡切開復位。一旦出現(xiàn)骨折端復位不良如股骨頭仍有旋轉(zhuǎn)及存在內(nèi)外翻畸形等情況，可使支配股骨頭的血管發(fā)生扭曲，最終影響股骨頭血供，出現(xiàn)股骨頭壞死［8］。骨折手法復位后預(yù)先在透視屏幕上劃出預(yù)想的導針線，然后再根據(jù)導針線穿入導針。作者在多次手術(shù)后的體會如下:①使用量角器預(yù)設(shè)計與DHS匹配的頸干角可以減少在植入導針時放置角度定位器的操作步驟，減小切口長度，縮短植入導針的時間，避免了多次穿針導致股骨頸內(nèi)骨質(zhì)被手術(shù)操作破壞。②手術(shù)操作過程中應(yīng)先植入防旋螺釘，然后再植入主釘。因為主釘植入時旋轉(zhuǎn)應(yīng)力較大，如果不先植入防旋螺釘，僅靠牽引復位大多難以維持，極易發(fā)生在植入DHS主釘時骨折端再次旋轉(zhuǎn)錯位，前功盡棄。③盡量選擇2孔DHS鋼板。Mcloughlin等［9］研究比較了兩孔與四孔的DHS側(cè)鋼板的強度，發(fā)現(xiàn)在生物力學上并沒有明顯差別。④對于移位的股骨頸骨折，手術(shù)應(yīng)在傷后患者病情穩(wěn)定的情況下盡早進行。早期手術(shù)可降低后期股骨頭缺血壞死的危險性，有學者［10］建議，對年輕的股骨頸骨折患者，在術(shù)后8 h內(nèi)需完成骨折復位和固定手術(shù)。也有研究［11］發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)(傷后6～12 h)可以降低股骨頭后期缺血壞死的概率。本組病例中1例骨折不愈合致股骨頭壞死的病例為合并胸外傷病人，傷后1周才進行手術(shù)，故認為該患者并發(fā)癥的出現(xiàn)與此有直接關(guān)系。

閉合復位2孔DHS+CCS固定技術(shù)治療青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折，手術(shù)切口小、出血少、手術(shù)時間短，不僅為骨折愈合提供了堅強的內(nèi)固定，同時減少對骨折區(qū)軟組織及股骨頭血液供應(yīng)的破壞，促進骨折愈合，降低股骨頭壞死的概率，臨床優(yōu)良率高。但盡早手術(shù)、良好復位、完善手術(shù)技術(shù)等，對提高手術(shù)成功率及患者治愈優(yōu)良率有幫助。

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1008-9276(2017)06-0549-03

2016-03-21

朱文輝(1983-)，男，河南省駐馬店市人，學士，主治醫(yī)師，從事骨科臨床工作。

［責任編輯:趙洋］