輸尿管上段與下段結(jié)石不同復(fù)發(fā)結(jié)局的對(duì)比及影響因素研究

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(銅陵市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 銅陵 244000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

輸尿管上段與下段結(jié)石不同復(fù)發(fā)結(jié)局的對(duì)比及影響因素研究

錢俊杰，左澤平，宇洪濤

(銅陵市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 銅陵 244000)

目的分析輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段與下段結(jié)石的復(fù)發(fā)結(jié)局及影響因素。方法選取確診輸尿管結(jié)石患者83例，收集比較上下段組結(jié)石結(jié)石排凈率、并發(fā)癥發(fā)生率和短期復(fù)發(fā)情況，并分析對(duì)復(fù)發(fā)的潛在影響因素。結(jié)果輸尿管上段結(jié)石組殘留結(jié)石排凈率略低;上段結(jié)石組的8個(gè)月～1年后結(jié)石復(fù)發(fā)率及尿路感染的發(fā)生率均高于下段結(jié)石組患者。增加上段結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括高齡、多發(fā)結(jié)石。上、下段結(jié)石類型均為草酸鈣類結(jié)石。結(jié)論輸尿管上段結(jié)石患者復(fù)發(fā)率稍高，多發(fā)結(jié)石和草酸鈣類結(jié)石是共同影響上段和下段結(jié)石組患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

輸尿管鏡鈥激光碎石治療； 輸尿管結(jié)石； 復(fù)發(fā)； 影響因素

輸尿管結(jié)石在泌尿外科臨床中較為常見(jiàn)，近年來(lái)隨著泌尿外科治療領(lǐng)域的腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展成熟，治療方法上逐漸淘汰了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)方式、體外碎石等技術(shù)在臨床治療中所占的比例逐年增加，并且療效尚好。輸尿管鏡下碎石術(shù)目前已經(jīng)屬于比較成熟的微創(chuàng)治療方法，鈥激光是近年泌尿外科手術(shù)中最新的激光器之一，鈥激光技術(shù)治療輸尿管結(jié)石對(duì)黏膜損傷和刺激更小，同時(shí)具有粉碎不同成分和密度的多種結(jié)石的優(yōu)越性[1-2]。經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)在輸尿管下段結(jié)石治療中已經(jīng)比較成熟，并成為首選治療方案；但輸尿管上段的結(jié)石因結(jié)石引起的病理生理特征以及個(gè)體差異等因素影響,輸尿管鏡會(huì)在一定程度上受到限制，而與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡或者后腹腔鏡治療方法相比較仍然具有創(chuàng)傷更小愈合更快等優(yōu)勢(shì)[3-4]。微創(chuàng)激光碎石雖然總體來(lái)說(shuō)結(jié)石復(fù)發(fā)率都比較低，但輸尿管上段與下段結(jié)石激光治療后的復(fù)發(fā)結(jié)局比較研究尚不多。故本研究擬就輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段與下段結(jié)石不同復(fù)發(fā)結(jié)局以及相關(guān)影響因素進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取2016年3月～2017年2月本院就診的確診輸尿管結(jié)石患者83例，全部患者均經(jīng)X線腹部平片以及靜脈腎盂造影、B超或CTU檢查等確診。根據(jù)影像學(xué)診斷，結(jié)合解剖部位，本研究納入輸尿管上段結(jié)石患者41例，即結(jié)石位于腎盂輸尿管的移行處到跨越髂動(dòng)脈處；另外42例為輸尿管下段結(jié)石患者，即結(jié)石位于膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜和輸尿管開(kāi)口處。所有患者接受輸尿管鏡激光碎石治療；受試對(duì)象中包含男48例，女35例。年齡21～74歲。病程0.5～4.0年不等，結(jié)石單發(fā)57例，多發(fā)26例。結(jié)石大小0.3～2.1cm，所有患者均存在不同程度輸尿管擴(kuò)張和腎積水等情況。兩組患者可比性良好，性別年齡以及一般情況未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2治療方法研究擬收集比較兩組患者3個(gè)月的結(jié)石排凈率、并發(fā)癥發(fā)生率和短期(1年)復(fù)發(fā)情況，同時(shí)對(duì)復(fù)發(fā)預(yù)后出現(xiàn)的潛在影響因素進(jìn)行分析討論。本研究中討論的結(jié)石復(fù)發(fā)為輸尿管結(jié)石手術(shù)的原位出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，會(huì)受到手術(shù)方式與結(jié)石原發(fā)部位的雙重影響。治療方法：激光碎石術(shù)組患者采用鈥激光碎石技術(shù)(美國(guó)科以人公司鈥激光機(jī))，碎石過(guò)程中患者取截石位，硬膜外麻醉。使用Wolf的10°硬質(zhì)輸尿管鏡，輸尿管鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)，見(jiàn)結(jié)石后插入200 nm光纖，以功率0.8～1.5 J，8～12 Hz脈沖，鉆孔掏心式以及切割削鑿式等方法碎石。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)分析用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，結(jié)石排凈率等資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)或方差分析，利用Logistic回歸分析影響上段結(jié)石復(fù)發(fā)和下段結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以P<0.05認(rèn)定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1受試對(duì)象一般情況分布比較其中41例輸尿管上段結(jié)石患者，42例為輸尿管下段結(jié)石患者，所有患者接受輸尿管鏡激光碎石治療；83例受試對(duì)象中包含男48例，女35例。兩組患者的性別、年齡以及一般情況未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間可比性良好(P>0.05)。詳見(jiàn)表1所示。

表1 納入研究對(duì)象一般分布(例，%)

2.2碎石后情況比較本研究中輸尿管上段結(jié)石組患者殘留結(jié)石排凈率為68.29%，低于輸尿管下段結(jié)石組的95.24%;上段結(jié)石組的8個(gè)月～1年后結(jié)石復(fù)發(fā)率以及尿路感染的發(fā)生率均高于下段結(jié)石組患者，上段結(jié)石組的復(fù)發(fā)率為14.63%，尿路感染發(fā)生率為21.95%；而下段結(jié)石組的復(fù)發(fā)率僅為2.38%，碎石后的感染發(fā)生率也僅為4.76%，均P<0.05。如表2所示。

表2 兩組碎石后情況比較(例，%)

與上段結(jié)石組比較,a:P<0.05

2.3受試對(duì)象碎石后情況比較本研究中分析了影響上段結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，高齡、多發(fā)結(jié)石以及結(jié)石類型為草酸鈣類結(jié)石是上段結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，三種因素的OR值及95%CI分別為2.255(1.238～4.107)，3.185(2.186～4.638)和3.249(2.761～3.822)；下段結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果顯示，泌尿系統(tǒng)疾病既往史、多發(fā)結(jié)石以及草酸鈣類結(jié)石為其危險(xiǎn)因素，OR值及95%CI分別為2.45(1.728～3.474)，2.992(2.519～3.553)和2.232(2.769～3.774)；詳見(jiàn)表3。

表3 輸尿管上段與下段結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)局的相關(guān)影響因素比較

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的結(jié)石，結(jié)石大多可見(jiàn)在輸尿管局部嵌頓，形成機(jī)理與刺激粘膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)繼而形成肉芽組織最終包裹形成了結(jié)石有關(guān)[5-7]。臨床上結(jié)石與輸尿管壁往往是黏連在一起，因此藥物治療等保守方法效果常不佳，開(kāi)放性手術(shù)則存在創(chuàng)傷大恢復(fù)慢等弊端，而且治療后結(jié)石的復(fù)發(fā)問(wèn)題一直是臨床中難以攻克的難點(diǎn)之一，雖然近年來(lái)激光碎石等微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展完善，但是結(jié)石的復(fù)發(fā)問(wèn)題一直存在。當(dāng)前臨床領(lǐng)域激光碎石術(shù)中最為常用的方法之一就是鈥激光技術(shù)，其在治療輸尿管結(jié)石中還具有另一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是鈥激光發(fā)出的脈沖式激光在水中吸收系數(shù)也高，所以特別適用于組織內(nèi)含水量高的部位，并且還具有可同時(shí)處理輸尿管狹窄、息肉以及輸尿管壁粘連問(wèn)題的能力[9-11]。本次研究主要討論了不同結(jié)石原發(fā)部位與治療后復(fù)發(fā)的情況的特征及影響因素，治療的手段均為激光碎石治療方法。同其他方法比較，激光治療本身對(duì)于結(jié)石復(fù)發(fā)的影響有著自身的特點(diǎn)，但此文主要討論了同為激光治療的不同部位輸尿管結(jié)石的復(fù)發(fā)情況。本研究中輸尿管上段結(jié)石組患者3個(gè)月結(jié)石排凈率略低;上段結(jié)石組的1年后結(jié)石復(fù)發(fā)率及尿路感染的發(fā)生率均高于下段結(jié)石組患者。提示研究中使用的鈥激光碎石治療在下段輸尿管結(jié)石患者中表現(xiàn)處更優(yōu)的療效。

既往研究結(jié)果提示，無(wú)論是上段輸尿管結(jié)石，還是下段的結(jié)石，其結(jié)石的復(fù)發(fā)的與很多因素有關(guān)，從生理角度來(lái)說(shuō)，輸尿管結(jié)石源于腎結(jié)石，因此泌尿系統(tǒng)疾患的既往史有可能與腎臟出現(xiàn)結(jié)石隱患有關(guān)[10-13]；此外很多環(huán)境因素，包括生活方式因素在內(nèi)，也都同輸尿管結(jié)石的原發(fā)與復(fù)發(fā)存在關(guān)聯(lián)[12-15]。本研究中增加上段結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括高齡、多發(fā)結(jié)石以及結(jié)石類型為草酸鈣類結(jié)石。對(duì)于下段結(jié)石復(fù)發(fā)來(lái)說(shuō)，泌尿系統(tǒng)疾病既往史、多發(fā)結(jié)石以及結(jié)石類型為草酸鈣類結(jié)石為其危險(xiǎn)因素。印證了前人既往研究結(jié)果。

綜上，通過(guò)本次分析研究，提示輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石復(fù)發(fā)率稍高與下段結(jié)石患者，兩類患者復(fù)發(fā)結(jié)局的影響因素不完全一致，但是多發(fā)結(jié)石和結(jié)石類型為草酸鈣類結(jié)石是共同影響上段和下段結(jié)石組患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

[1] 胡嘯天,曾曉勇.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管中、下段結(jié)石的臨床療效比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,33(4):718-720.

[2] 何德顯.輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)方案選擇及碎石效果比較研究[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2016,26(4):384-386.

[3] 伍智棠.鈥激光治療輸尿管結(jié)石的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012(10).

[4] 韓飛.草酸鈣尿路結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)與濕熱體質(zhì)的相關(guān)性研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[5] 王鋒,于茵,李紅松.體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效對(duì)比研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)：旬刊,2012,22(7):2466-2467.

[6] 佘湘群,唐米納,向軍章,等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014(12).

[7] 劉文龍.不同麻醉方法下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的比較[D].青海大學(xué),2016.

[8] 何昊,尹志康,吳小侯,等.四種微創(chuàng)方式治療1275例輸尿管上段結(jié)石的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015(5):758-764.

[9] 程洪林,郭闖,李旭明,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(24).

[10] 劉定益,俞家順,王健,等.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石1015例療效分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015(8):695-698.

[11] 劉定益,應(yīng)國(guó)慶.腎、輸尿管結(jié)石的手術(shù)指征及術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)措施[J].上海醫(yī)藥,1996(11).

[12] 談景東,王鳳,李偉.尿路結(jié)石手術(shù)取石后復(fù)發(fā)原因的探討[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005.

[13] 顏媛媛,康慧玲.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后感染的護(hù)理體會(huì)[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2015,43(3):357-358.

[14] 許曉東,劉懷斌.單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的微創(chuàng)手術(shù)方案探討[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2016,44(2):189-191.

[15] 范召應(yīng),余強(qiáng)國(guó),宋小松,等.三種微創(chuàng)手術(shù)方法治療伴有中重度腎積水的輸尿管上段大結(jié)石的優(yōu)劣比較[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2016,44(4):417-420.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.015

2017-03-22；

2017-05-14

R693.4

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