中心靜脈半永久置管對(duì)維持性血液透析患者微炎癥因子及腎性貧血的影響

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(湘潭市中心醫(yī)院腎內(nèi)科， 湖南 湘潭 411100)

·臨床醫(yī)學(xué)·

中心靜脈半永久置管對(duì)維持性血液透析患者微炎癥因子及腎性貧血的影響

成建釗*，劉妍，郭自炎

(湘潭市中心醫(yī)院腎內(nèi)科， 湖南 湘潭 411100)

目的探討中心靜脈半永久置管對(duì)維持性血液透析患者微炎癥因子水平及腎性貧血的影響。方法對(duì)維持性血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)置入半永久中心靜脈導(dǎo)管方法不同將血透患者分為撕脫鞘組和導(dǎo)絲組。以門診健康體檢者20例為健康組。記錄導(dǎo)絲組及撕脫鞘組患者尿素下降率(URR)及尿素清除指數(shù)(Kt/V)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白等指標(biāo)，比較組間差異。結(jié)果經(jīng)不同方法治療后，兩組患者治療后URR及Kt/V水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與健康組比較，進(jìn)行血透患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白水平、血清鐵蛋白水平均明顯偏高(P<0.05)。維持性血液透析6月后，與撕脫鞘組比較，導(dǎo)絲組患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白水平明顯偏低，血清鐵蛋白水平下降，血紅蛋白及紅細(xì)胞比容水平下降趨勢(shì)減低(P<0.05)。結(jié)論維持性血液透析患者處于微炎癥及腎性貧血狀態(tài)，且撕脫鞘組微炎癥及腎性貧血狀態(tài)更為嚴(yán)重。

中心靜脈置管； 血液透析； 微炎癥因子； 腎性貧血

維持性血液透析是治療終末期腎病的主要方式，可有效維持和延長(zhǎng)患者的生命。然而，血液透析只允許小分子(分子量為500道爾頓以下)和部分中分子(500～5000道爾頓)的物質(zhì)通過，但不能完全替代腎臟功能，因此，患者生活質(zhì)量低于正常人，且相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率依然很高。據(jù)報(bào)道，全球維持性血液透析患者年死亡率約為20%～30%[1]。目前認(rèn)為，維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)以及腎性貧血是引發(fā)心腦血管并發(fā)癥、加重病情、削弱免疫功能及影響患者生存率的原因之一[2]。不同方式的中心靜脈半永久置管對(duì)微炎癥狀態(tài)的影響鮮有報(bào)道。本文通過檢測(cè)維持性血液透析患者C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白及血紅蛋白等指標(biāo)，探討導(dǎo)絲法及撕脫鞘法中心靜脈半永久置管對(duì)維持性血液透析患者微炎癥因子及腎性貧血影響的差異，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年8月～2016年8月期間于本院接受血液透析患者(血透組)的資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)生肌酐清除率小于10 mL/min；②慢性腎臟疾病并進(jìn)行維持性血液透析者；③每周透析2次以上；④對(duì)本次研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重語言障礙者；②意識(shí)模糊者；③精神類疾病者；④急性并發(fā)癥以及惡性腫瘤患者。同時(shí)納入20例健康志愿者，其中男12例，女8例，年齡20～78歲，平均年齡為42.4±6.8歲。健康組與血透組在年齡性別上差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

根據(jù)置入半永久中心靜脈導(dǎo)管方法不同將血透組患者分為撕脫鞘組和導(dǎo)絲組。2013年8月～2015年1月采用撕脫鞘法置入半永久中心靜脈導(dǎo)管(撕脫鞘組30例)，其中男18例，女12例，年齡20～78歲，平均年齡43.4±7.2歲。2015年2月～2016年8月采用導(dǎo)絲法置入半永久中心靜脈導(dǎo)管(導(dǎo)絲組30例)，其中男16例，女14例，年齡21～73歲，平均年齡41.3±6.8歲。兩組患者在性別、年齡、透析齡、體質(zhì)量、血壓、腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，eGFR)、血紅蛋白(Hb)、網(wǎng)織紅細(xì)胞(reticulocyte，RC)比例、紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)以及血清鐵蛋白等基線資料方面差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，具體基線資料數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者治療前基線水平比較

1.2治療方法

1.2.1 撕脫鞘法[3]以右側(cè)頸靜脈為例，患者處于仰臥位，頭部左偏，暴露右側(cè)頸靜脈，以頸內(nèi)動(dòng)脈波動(dòng)處外側(cè)0.5～1.0 cm、胸鎖乳突肌內(nèi)緣、甲狀軟骨處為穿刺點(diǎn)。碘伏消毒，1%利多卡因局麻，將注射器沿乳頭方向插入皮膚，進(jìn)針角度為30°～40°。為方便觀察針尖是否進(jìn)入靜脈，插針時(shí)始終保持注射器內(nèi)部呈負(fù)壓狀態(tài)。當(dāng)針尖插入靜脈出現(xiàn)回血時(shí)，記錄進(jìn)針角度、方向及針位深度，隨后拔出試穿針。 將穿刺針沿試穿針的方向插入靜脈，并將25 cm彎頭導(dǎo)絲插入穿刺針芯，拔出穿刺針后固定導(dǎo)絲。將隧道針從導(dǎo)管出口至皮下隧道穿刺口拉出。用12Fr擴(kuò)張器將頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張，隨后將帶撕脫鞘的擴(kuò)張導(dǎo)管插入，拔出撕脫鞘內(nèi)心及導(dǎo)絲。將導(dǎo)管沿撕脫鞘插入靜脈后拔除撕脫鞘。調(diào)整導(dǎo)管位置并檢查通暢性，使導(dǎo)管尖端處于胸骨右緣第3肋間，導(dǎo)管動(dòng)脈端向心側(cè)，最后用肝素封管，縫合切口，無菌敷料包扎 。

1.2.2 導(dǎo)絲法[4]在擴(kuò)張頸靜脈時(shí)不用鞘套，而用導(dǎo)管內(nèi)芯及擴(kuò)張器擴(kuò)張，由助手將導(dǎo)管從靜脈端插入，邊進(jìn)導(dǎo)管邊退導(dǎo)絲，直至導(dǎo)管靜脈端露出2～3 cm導(dǎo)絲，助手拉住導(dǎo)絲，調(diào)整好位置，夾閉導(dǎo)管靜脈端接口。其余操作步驟與撕脫鞘法完全相同。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1 尿素下降率(urea reduction rate，URR)及尿素清除指數(shù)(urea clearance index，Kt/V)檢測(cè) 采用NKF-KDOQI推薦的采血方法對(duì)入選患者透析前后進(jìn)行采血，其中透析前在0.9% NaCl的動(dòng)脈管路內(nèi)采血，透析結(jié)束時(shí)在血泵速度將至100 mL/min時(shí)，于動(dòng)脈端采血2 mL。采用尿素氮試劑盒(南京凱基生物公司)測(cè)定兩組患者透析前后的尿素氮。URR及Kt/V用以下公式進(jìn)行計(jì)算:URR(%)=100×(1-透析后尿素氮/透析前尿素氮)；Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W，可用于評(píng)估患者透析的充分性。

1.3.2 血紅蛋白、Hct、血清中C反應(yīng)蛋白及血清鐵蛋白含量測(cè)定 兩組患者在進(jìn)行本次研究治療前及本次研究觀察穩(wěn)定血液透析后6 月，于清晨采集靜脈血6～7 mL，監(jiān)測(cè)全血中血紅蛋白、Hct、血清中C反應(yīng)蛋白及血清鐵蛋白含量。其中C反應(yīng)蛋白采用免疫比濁法檢測(cè)，血清鐵蛋白采用放免法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)置于中國(guó)同位素公司。健康組入組前于清晨采血，按規(guī)定步驟測(cè)定體內(nèi)全血中血紅蛋白、Hct、血清中C反應(yīng)蛋白及鐵蛋白的含量。

2 結(jié) 果

2.1導(dǎo)絲組和撕脫鞘組患者透析療效比較從表2可見，經(jīng)兩種不同方法治療后，兩組患者治療后URR及Kt/V水平組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 導(dǎo)絲組和撕脫鞘組患者透析療效比較

2.2各組血清C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白變化對(duì)比健康組與血透組血清C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白水平發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析組血清C反應(yīng)蛋白和鐵蛋白水平明顯高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 維持性血液透析患者血清C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白變化

2.3導(dǎo)絲組和撕脫鞘組血清鐵蛋白及C反應(yīng)蛋白水平比較治療前，導(dǎo)絲組和撕脫鞘組患者血清鐵蛋白以及C反應(yīng)蛋白水平間差異無顯著性(P>0.05)；經(jīng)兩種不同方法治療后，兩組患者治療后體內(nèi)血清C反應(yīng)蛋白和鐵蛋白水平較治療前明顯升高(P<0.05)，且撕脫鞘組血清鐵蛋白以及C反應(yīng)蛋白水平變化更為明顯(P<0.05，表4)。

表4 導(dǎo)絲組和撕脫鞘組血清鐵蛋白以及C反應(yīng)蛋白水平比較

2.4導(dǎo)絲組和撕脫鞘組血紅蛋白及Hct水平比較治療前，兩組患者血紅蛋白以及Hct水平差異無顯著性(P>0.05)；治療后，兩組患者治療后體內(nèi)血紅蛋白及Hct水平較治療前下降(予以促紅素支持的情況下，P<0.05)，且撕脫鞘組血紅蛋白及Hct水平變化更為明顯(P<0.05，表5)。

表5 導(dǎo)絲組和撕脫鞘組血紅蛋白以及Hct水平比較

2.5導(dǎo)絲組和撕脫鞘組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者在觀察期間內(nèi)均未出現(xiàn)半永久性中心靜脈插管導(dǎo)致的刺激反應(yīng)、組織增生、局部炎癥及過敏反應(yīng)；也未見出現(xiàn)材料磨損、腐蝕、生物降解、退化等現(xiàn)象。

3 討 論

慢性腎功能衰竭的患者體內(nèi)常處于微炎癥狀態(tài)，這種狀態(tài)不僅能引發(fā)患者出現(xiàn)腎性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、血透相關(guān)淀粉樣變性，同時(shí)還易促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、充血性心力衰竭發(fā)生，引發(fā)心血管疾病等多種并發(fā)癥[5]。單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)在微炎癥狀態(tài)時(shí)處于激活狀態(tài)，多種促炎癥細(xì)胞因子被釋放，刺激腎小管上皮細(xì)胞活化，導(dǎo)致腎間質(zhì)單核—巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，對(duì)腎功能造成進(jìn)一步惡化[6]。此外，因微炎癥狀態(tài)引發(fā)的各類炎癥性損傷，促使基質(zhì)蛋白含量增多，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，形成腎臟纖維化，損害腎臟結(jié)構(gòu)，堵塞腎小管毛細(xì)血管，降低有效腎單位，削弱腎小球?yàn)V過能力[7]。因此，如何控制和減輕慢性腎功能衰竭患者的微炎癥狀態(tài)，成為臨床上減少慢性腎功能衰竭并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率，提高患者生存質(zhì)量的新突破點(diǎn)。

維持性血液透析是維持終末期腎病患者生命體征的主要方式，而穩(wěn)定的血管通路則成為保證血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素。半永久性中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用，是對(duì)因各種原因不明，長(zhǎng)期血液透析且不能行內(nèi)瘺手術(shù)患者的首選方法，該法不僅能保證導(dǎo)管血流量的充足，同時(shí)能免去患者每日穿刺的痛苦，提高患者生活質(zhì)量。但該法與自體動(dòng)—靜脈內(nèi)瘺法比較，更容易加重患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)[8]。故對(duì)于行中心靜脈半永久置管患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的關(guān)注不容忽視。

C反應(yīng)蛋白為目前臨床上公認(rèn)的微炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，與心血管疾病關(guān)系密切[9]，因其廣泛分布于人體腦脊液、血清、胸腹水、關(guān)節(jié)滑膜液中，檢測(cè)方便，故被譽(yù)為重要的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[10]。慢性病及慢性炎癥狀態(tài)患者體內(nèi)，血清鐵蛋白水平升高，并與患者炎癥呈正相關(guān)，可作為微炎癥狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究中對(duì)比健康組與維持性血液透析組體內(nèi)C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白和血清鐵蛋白水平明顯高于健康組(P<0.05)，證實(shí)了維持性血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相似。為尋找更好的血液透析置管方法，對(duì)比導(dǎo)絲法與撕脫鞘法兩組患者血液透析6個(gè)月后體內(nèi)C反應(yīng)蛋白和血清鐵蛋白水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，撕脫鞘組患者體內(nèi)微炎癥反應(yīng)狀態(tài)更為明顯，患者血清中C反應(yīng)蛋白和血清鐵蛋白水平明顯高于導(dǎo)絲組(P<0.05)。

腎性貧血作為終末期腎病患者并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)40%～50%[12]。紅細(xì)胞生成素在腎性貧血治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，體內(nèi)鐵的缺乏是造成紅細(xì)胞生成素作用減弱的重要原因[13]。同時(shí)，患者微炎癥狀態(tài)會(huì)抑制靶細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞生成素敏感性，使得腎性貧血進(jìn)一步惡化。采用中心靜脈半永久置管的維持性血液透析患者，由于在置管過程中使用一定劑量的封管肝素，在封管后一段時(shí)間內(nèi)容易引起患者出現(xiàn)全身性的凝血障礙，嚴(yán)重時(shí)還易引發(fā)出血事件[14]。故對(duì)于中心靜脈半永久置管患者體內(nèi)腎性貧血狀態(tài)更應(yīng)加以留意。本研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者體內(nèi)血紅蛋白含量低于健康志愿者，說明中心靜脈半永久置管會(huì)加重患者腎性貧血的發(fā)生率。對(duì)比導(dǎo)絲法與撕脫鞘法兩組患者血液透析6個(gè)月后體內(nèi)血紅蛋白水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，撕脫鞘組患者體內(nèi)腎性貧血狀態(tài)更為明顯，患者血清中血紅蛋白含量低于導(dǎo)絲組(P<0.05)。導(dǎo)絲法不采用鞘套，能有效避免撕鞘時(shí)造成的靜脈損傷，降低術(shù)中血流量[15]，可能成為減輕體內(nèi)微炎癥狀態(tài)及腎性貧血的主要原因。

綜上所述，中心靜脈半永久置管會(huì)加重維持性血液透析患者體內(nèi)微炎癥反應(yīng)及腎性貧血，且撕脫鞘法置管更易影響患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，臨床上應(yīng)予以重視。

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Effectofsemi-permanentdouble-lumencentralvenouscatheteronmicro-inflammatorystateandrenalanemiainmaintenancehemodialysispatients

CHENG Jianzhao,LIU Yan,GUO Ziyan

(DepartmentofNephrology,XiangtanCentralHospital,Xiangtan,Hunan411100,China)

ObjectiveTo observe the effect of semi-permanent double-lumen central venous catheter on micro-inflammatory state and renal anemia in maintenance hemodialysis patients.MethodsClinical data of patients undergoing maintenance hemodialysis was retrospectively ananlyzed.The patients were classified into guidewire group and scabbard group.Twenty healthy people were selected as healthy volunteer group.The URR,Hct,blood routine,serum C-reactive protein and serum ferritin of the maintenance hemodialysi group and the normal control group were detected.ResultsThe URR and Hct of the maintenance hemodialysis patients had no significant difference with those of the healthy volunteer group(P>0.05).The serum C-reactive protein of the maintenance hemodialysis patients were significantly higher than those of the healthy volunteer group.The serum ferritin of the maintenance hemodialysis patients were significantly higher than those of healthy volunteer group (P<0.05).After six months maintenance hemodialysis,the serum C-reactive protein， and the serum ferritinof guidewire group were significantly lower than those of scabbard group,while the hemoglobin and the haematocrit of guidewire group were significantly declined lower than those of scabbard group (P<0.05).ConclusionMicro-inflammatory state and renal anemia exists in maintenance hemodialysis patients,and these phenomenon had much more serious state in scabbard group.

semi-permanent double-lumen central venous catheter； maintenance hemodialysis； micro-inflammatory state； renal anemia

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.024

2017-04-20；

2017-09-28

*通訊作者，E-mail：57989846@qq.com.

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蔣湘蓮)