不同胎齡早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受影響因素分析

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(銅陵市婦幼保健院兒科，安徽 銅陵 244000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

不同胎齡早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受影響因素分析

武夢(mèng)驊，趙艷男，鄭崢*

(銅陵市婦幼保健院兒科，安徽 銅陵 244000)

目的探討不同胎齡早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響因素。方法回顧性調(diào)查分析胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒102例和胎齡大于32周早產(chǎn)兒362例，單因素和多因素Logistic回歸分析某些高危因素(母體異常、胎盤臍帶異常、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、分娩方式、產(chǎn)期使用糖皮質(zhì)激素情況、圍生期感染、呼吸暫停、機(jī)械通氣等)與不同胎齡早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)性。結(jié)果小于等于32周組早產(chǎn)兒與大于32周組早產(chǎn)兒中喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率分別為41.18%和22.38%，兩者顯著差異(P<0.05)。多因素Logistic分析顯示，小于等于32周組早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素有：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、呼吸暫停、機(jī)械通氣；大于32周組早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素有：胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停。結(jié)論不同胎齡早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素不完全相同，臨床防治工作中應(yīng)有所區(qū)別。

胎齡； 早產(chǎn)兒； 喂養(yǎng)不耐受

隨著產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用及早產(chǎn)兒救治技術(shù)的提高，我國(guó)的早產(chǎn)兒存活率逐漸上升，但隨之而來(lái)的早產(chǎn)兒并發(fā)癥問題越來(lái)越多。早產(chǎn)兒由于胃腸道功能發(fā)育不成熟易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)，早期的喂養(yǎng)成功與否往往決定了早產(chǎn)兒后期的生存質(zhì)量及住院時(shí)間的長(zhǎng)短[1]。導(dǎo)致早產(chǎn)兒FI的因素包括圍生期窒息、圍生期感染、機(jī)械通氣、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用等，而胎兒胃腸道發(fā)育程度在不同階段存在差異，因此不同胎齡早產(chǎn)兒FI的影響因素可能不同。本研究旨在明確不同胎齡早產(chǎn)兒FI的影響因素，為不同胎齡早產(chǎn)兒FI的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料以2014年1月至2015年12月銅陵市婦幼保健院和銅陵市第一人民醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒共464例為研究對(duì)象。其中胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒102例，為小于等于32周組，胎齡大于32周早產(chǎn)兒362例，為大于32周組，入選研究對(duì)象符合：(1)出生12小時(shí)內(nèi)入院，住院時(shí)間至少1周；(2)排除胃腸道發(fā)育畸形、嚴(yán)重先天發(fā)育異常、壞死性小腸結(jié)腸炎。小于等于32周組男性早產(chǎn)兒52例，女性早產(chǎn)兒50例。大于32周組男性早產(chǎn)兒183例，女性早產(chǎn)兒179例。

1.2 FI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及喂養(yǎng)方式FI根據(jù)孫鳳杰等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)頻繁嘔吐，每天超過3次以上；(2)奶量不增加或減少，持續(xù)3天以上；(3)胃儲(chǔ)留量超過上次喂養(yǎng)量的1/3或24h內(nèi)胃儲(chǔ)留量超過喂養(yǎng)總量的1/4；(4)腹脹(24h腹圍增加)>1.5cm伴腸型；(5)胃內(nèi)咖啡樣液體，大便隱血陽(yáng)性，至第2周末每次喂入量<8 mL/kg。出現(xiàn)以上其中任何一項(xiàng)者考慮FI。所有入選早產(chǎn)兒均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的早產(chǎn)兒管理指南[3]進(jìn)行管理和喂養(yǎng)。對(duì)無(wú)禁忌癥者均實(shí)施早期微量喂養(yǎng)，喂養(yǎng)方式[4]采用經(jīng)口喂養(yǎng)和胃管喂養(yǎng)，熱卡不足者輔以腸道外營(yíng)養(yǎng)。

1.3高危因素包括孕母妊娠合并癥、胎盤臍帶異常、宮內(nèi)窘迫、圍產(chǎn)期窒息、胎膜早破、分娩方式、產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、圍生期感染、呼吸暫停、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒貧血、低血糖、機(jī)械通氣應(yīng)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比例以百分率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有理論頻數(shù)小于5時(shí)用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FI的發(fā)生率102例胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒中發(fā)生FI 42例，發(fā)生率為41.2%。362例胎齡大于32周早產(chǎn)兒中發(fā)生FI 81例，發(fā)生率為22.4%。不同胎齡組早產(chǎn)兒FI發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.438，P<0.05)。

2.2各種因素與小于等于32周組早產(chǎn)兒發(fā)生FI的關(guān)系在小于等于32周組14個(gè)可能的影響因素中，圍產(chǎn)期窒息、產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣因素在早產(chǎn)兒FI發(fā)生率上存在顯著差異(P<0.05)，各個(gè)影響因素組內(nèi)FI發(fā)生率差異統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 各種因素對(duì)胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒FI發(fā)生率的影響

2.3各種因素與大于32周組早產(chǎn)兒發(fā)生FI的關(guān)系在>32周組14個(gè)可能的影響因素中，胎盤臍帶異常、胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停因素在早產(chǎn)兒FI發(fā)生率上存在顯著差異(P<0.05)，各個(gè)影響因素組內(nèi)FI發(fā)生率差異統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表2 各種因素對(duì)胎齡大于32周早產(chǎn)兒FI發(fā)生率的影響

2.4小于等于32周組早產(chǎn)兒FI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析對(duì)小于等于32周組早產(chǎn)兒中經(jīng)單因素分析篩選出的五項(xiàng)易感因素(P<0.05)：圍產(chǎn)期窒息、產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣(表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，用似然比前進(jìn)法篩選變量，引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取α=0.10。結(jié)果顯示，產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、呼吸暫停、機(jī)械通氣三項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素OR值是0.113<1，說(shuō)明是胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒發(fā)生FI的保護(hù)因素；呼吸暫停和機(jī)械通氣的OR值分別為4.503和4.683>1，說(shuō)明呼吸暫停和機(jī)械通氣可以增加胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒發(fā)生FI的危險(xiǎn)性，見表3。

表3 胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒FI影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.5大于32周組早產(chǎn)兒FI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析對(duì)大于32周組早產(chǎn)兒中經(jīng)單因素分析篩選出的四項(xiàng)易感因素(P<0.05)：胎盤臍帶異常、胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停(表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，用似然比前進(jìn)法篩選變量，引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取α=0.10。結(jié)果顯示，胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停的OR值均大于1，表明這三個(gè)因素均能增加胎齡大于32周早產(chǎn)兒發(fā)生FI的危險(xiǎn)性，見表4。

表4 胎齡大于32周早產(chǎn)兒FI影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

新生兒尤其早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求量高，但由于早產(chǎn)兒胃腸道動(dòng)力不足、粘膜屏障發(fā)育不成熟、免疫功能發(fā)育不完善，極易發(fā)生FI。早產(chǎn)兒早期發(fā)生FI不僅延長(zhǎng)了患兒的住院時(shí)間、增加了住院花費(fèi)，同時(shí)也增加了早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)性[5]，甚至可能對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育造成不可逆的遠(yuǎn)期影響[6]。而早產(chǎn)兒早期過長(zhǎng)時(shí)間的腸道外營(yíng)養(yǎng)易增加感染、肝功能損害、電解質(zhì)失調(diào)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，探討早產(chǎn)兒FI的影響因素，對(duì)改善早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)狀況，盡快開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少FI近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥有著重要的意義。

目前國(guó)內(nèi)不少學(xué)者關(guān)于早產(chǎn)兒FI影響因素進(jìn)行研究分析[8]。這些研究大多將胎齡作為引起FI的影響因素之一進(jìn)行分析。但是，在胚胎發(fā)育的不同階段，其胃腸道功能的成熟度是不同的，因此不同階段早產(chǎn)兒FI的影響因素也可能不同。繆曉林，等[9]考慮到上述原因，分別分析了早期早產(chǎn)兒(胎齡<34周)和晚期早產(chǎn)兒(胎齡≥34周)FI的影響因素。但研究中在對(duì)早期早產(chǎn)兒和晚期早產(chǎn)兒FI影響因素進(jìn)行分析時(shí)，胎齡因素OR值的95%可信區(qū)間均包含“1”，說(shuō)明該分組方法在研究早產(chǎn)兒FI的影響因素時(shí)可能存在問題。

32周以下早產(chǎn)兒小腸和十二指腸缺乏消化間期移行運(yùn)動(dòng)復(fù)合波的傳播[10]。胎齡滿32周時(shí)，胚胎內(nèi)才開始產(chǎn)生足量的胃動(dòng)素受體(MTL-R)，并出現(xiàn)MTL-R介導(dǎo)的胃十二指腸爆發(fā)性收縮復(fù)合運(yùn)動(dòng)[11]。同時(shí)，32周以下早產(chǎn)兒胃腸激素水平也明顯不足[12]。本研究的前期工作[13]通過對(duì)不同孕周FI早產(chǎn)兒應(yīng)用小劑量紅霉素的療效對(duì)比，也發(fā)現(xiàn)32周前后出生的早產(chǎn)兒在小劑量紅霉素治療FI時(shí)有明顯的療效差異。因此，32周可能是早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育的分水嶺，32周前后出生的早產(chǎn)兒發(fā)生FI的影響因素可能也不同。本研究Logistic回歸分析表明，產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒FI的保護(hù)因素，呼吸暫停、機(jī)械通氣是其發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素。胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停是胎齡大于32周早產(chǎn)兒FI的危險(xiǎn)因素?？梢?，不同胎齡的早產(chǎn)兒FI的影響因素并不完全相同。

本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣增加胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒FI發(fā)生的危險(xiǎn)性。機(jī)械通氣中的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)多采用胃管喂養(yǎng)，胎齡小于等于32周的早產(chǎn)兒由于胃腸道發(fā)育欠成熟，缺乏消化間期有效的移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)，因此留置胃管后極易發(fā)生胃內(nèi)容物的反流和細(xì)菌移位，為呼吸道、消化道間的細(xì)菌轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件，增加FI發(fā)生的危險(xiǎn)性。胎齡大于32周早產(chǎn)兒由于胃腸功能發(fā)育的相對(duì)成熟，機(jī)械通氣對(duì)FI的發(fā)生影響相對(duì)較小。本研究也發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒FI的保護(hù)因素，這與國(guó)內(nèi)其他一些研究結(jié)果相一致[14]。結(jié)果顯示，在胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒中產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的FI發(fā)生率為26.3%，而未應(yīng)用的早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率為72.7%，兩者單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果的原因可能是，孕周較小的產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)促進(jìn)胎兒胃腸激素的分泌及胃腸功能的盡快成熟有積極的作用，但這尚需進(jìn)一步的研究實(shí)驗(yàn)加以證明。

胎膜早破、圍生期感染增加胎齡大于32周早產(chǎn)兒FI的危險(xiǎn)性。感染是胎膜早破的重要原因之一[15]。胎齡大于32周早產(chǎn)兒雖然在胃腸功能發(fā)育及胃腸激素的分泌上較小胎齡早產(chǎn)兒相對(duì)成熟，但仍然存在腸道正常菌群定值延遲[16]、脆弱的胃腸道易受致病細(xì)菌攻擊等問題。由于免疫屏障功能低下，對(duì)侵入腸道的致病菌免疫力不足，從而增加了發(fā)生FI的危險(xiǎn)性。而對(duì)于小于等于32周早產(chǎn)兒，本研究單因素分析時(shí)胎膜早破與圍生期感染的P值均小于0.1，說(shuō)明感染因素可能對(duì)小胎齡早產(chǎn)兒也有影響，但由于小胎齡早產(chǎn)兒感染后涉及的影響因素更為復(fù)雜眾多，他們之間可能存在較強(qiáng)的交互作用，因此對(duì)FI的危險(xiǎn)性不如大胎齡早產(chǎn)兒那么突出。

本研究還發(fā)現(xiàn)，呼吸暫停是引起不同胎齡早產(chǎn)兒FI的共同危險(xiǎn)因素，這可能與早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停后氨茶堿的使用有關(guān)。氨茶堿能松弛支氣管、胃腸道平滑肌，減慢胃腸蠕動(dòng)，刺激胃腸道，引起惡心嘔吐等癥狀，誘發(fā)FI。秦素芳[17]對(duì)氨茶堿與枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的研究中也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氨茶堿明顯增加了早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在胎齡小于等于32周與胎齡大于32周早產(chǎn)兒中FI的影響因素不全相同。因此，在臨床防治早產(chǎn)兒FI的工作中，應(yīng)注意將胎齡32周前后早產(chǎn)兒區(qū)別對(duì)待。在小于等于32周早產(chǎn)兒中盡量減少有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用率和機(jī)械通氣時(shí)間，在大于32周早產(chǎn)兒中積極防治感染，所有早產(chǎn)兒呼吸暫停時(shí)推薦應(yīng)用副作用更小的枸櫞酸咖啡因，從而減少FI的發(fā)生率，提高早產(chǎn)兒近期及遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量。

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Factorsaffectingfeedingintoleranceinpreterminfantsofdifferentgestationalages

WU Menghua，ZHAO Yannan，ZHEN Zheng

(DepartmentofPaediatrics，MaternalandChildHealthCareHospitalofTongling，Tongling244000，Anhui，China)

ObjectiveTo investigate the factors affecting feeding intolerance(FI) in the preterm infants of different gestational ages.MethodsA retrospective investigation method was used to analyze the 102 preterm infants at the gestational ages of less than or equal to 32 weeks and 362 preterm infants at the gestational ages of over 32 weeks.Some possible relevant risk factors were analyzed by simple-factor analysis;Binary Logistic regression was performed to determine factors of FI in the preterm infants during different gestational ages.ResultsThe incidence rates of FI in the preterm infants during different gestational ages were 41.18% and 22.38%，and the difference of both was significant (P<0.05).Multiple Logistic regression analysis showed that using of glucocorticoids in antepartum，apnea，mechanical ventilation were the factors of FI in preterm infants at the gestational ages of less than or equal to 32 weeks，and that premature rupture of membranes，perinatal infections，apnea were the factors of FI in preterm infants at the gestational ages of over 32 weeks.ConclusionsThe factors of FI in the preterm infants during different gestational ages were not all the same.We should treat them differently in the clinical work.

gestational age; preterm; feeding intolerance

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.02.013

2016-11-13；

2016-12-24

*通訊作者，E-mail:2192835027@qq.com.

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秦旭平)