頸部微小切口腔鏡治療甲狀腺腺瘤療效評價及術后凝血障礙發(fā)生的影響因素分析

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(武漢大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430060)

·臨床醫(yī)學·

頸部微小切口腔鏡治療甲狀腺腺瘤療效評價及術后凝血障礙發(fā)生的影響因素分析

夏非，華清泉*

(武漢大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430060)

目的評價頸部微小切口腔鏡治療甲狀腺腺瘤療效及探討術后凝血障礙發(fā)生的影響因素。方法選取本院就診并接受頸部微小切口腔鏡治療治療和傳統(tǒng)甲狀腺切除術治療的患者共235例，其中110例為接受頸部微小切口腔鏡治療者(微創(chuàng)手術組)；125例接受傳統(tǒng)甲狀腺切除術患者(對照組)。比較和分析兩組治療效果及影響術后凝血障礙的因素。結果微創(chuàng)手術組患者手術時間、術中出血量、住院天數(shù)以及術后不良反應均顯著低于對照組。兩組患者術后血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)均低于正常值，纖維蛋白原水平均較正常值有所增高，存在潛在血栓可能，但未見顯著差別。結論頸部微小切口腔鏡手術方式療效確切，手術時間短、切口小、安全性高。

頸部； 微小切口腔鏡手術； 甲狀腺腺瘤； 凝血功能

甲狀腺腺瘤是臨床常見的甲狀腺良性病變，腺瘤多起源于甲狀腺濾泡細胞，好發(fā)于甲狀腺功能活躍期，發(fā)病的機理尚不詳，但已有研究結果提示其發(fā)生與發(fā)展與性別、遺傳以及射線照射等眾多遺傳和環(huán)境因素均存在一定關聯(lián)[1-2]。我國多項研究提示甲狀腺腺瘤在女性以及缺碘地區(qū)比較多見，臨床治療中一般多采用手術治療[3-4]。傳統(tǒng)的甲狀腺切除術因為需切斷頸前肌群所以切口一般比較大、術后恢復會出現(xiàn)瘢痕明顯等缺點，同時也影響患者預后狀態(tài)；近年來隨著手術技術的更新與發(fā)展，改良小切口手術切口位置低、切口小，可完整保留頸部肌肉及相關功能且具有術后瘢痕小的優(yōu)點，因此被臨床逐漸青睞并較為廣泛應用[5-7]。但改良小切口甲狀腺腺瘤術式也不免有自己的局限，比如此法比較適合于腺瘤直徑較小的患者，因此臨床要真正達到高效同時降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，還應該注意結合其他輔助檢查的結果以便選擇最佳治療方案[6-7]。既往報道中有結果提示甲狀腺疾病患者因甲狀腺功能變化而引起凝血增強，出現(xiàn)腦血栓等情況；同時也有研究提示良性甲狀腺結節(jié)等疾病患者治療后常?？梢娔到y(tǒng)功能減低，特別是血液高凝狀態(tài)在甲狀腺功能異常的人群中的出現(xiàn)引起越來越多的關注，相關機理尚不十分明了[8-9]。本研究對頸部微小切口腔鏡治療甲狀腺腺瘤療效進行評價，并對術后凝血障礙發(fā)生的影響因素進行初步分析。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取本院就診的確診甲狀腺腺瘤患者235例，其中110例為接受頸部微小切口腔鏡治療治療者，亦即微創(chuàng)手術組；125例接受傳統(tǒng)甲狀腺切除術作為對照組。受試患者一般情況特征微創(chuàng)手術組患者110例，平均年齡為41.20±2.33歲，病程平均1.08±0.22年，其中包含51.82%的女性患者，單側腺瘤患者居多，占70.91%；對照組患者125例，平均年齡40.89±2.03歲，病程1.07±0.68年，女性占50.40%，也以單側腺瘤居多。兩組一般情況未見顯著差別，可比性較好。

1.2診斷標準按照制定的甲狀腺腺瘤診斷標準完成診斷，即均經臨床癥狀、B超檢查及手術病理確診；納入標準：本研究中納入的受試對象為我院就診的確診甲狀腺腺瘤患者，對于腫瘤界限明顯，活動度較高，周圍組織無粘連；檢查結果及記錄完整；排除標準：排除嚴重器質性疾病患者；排除哺乳期或妊娠期婦女；排除精神類疾病以及凝血功能障礙患者以及其他甲狀腺疾病的受試對象。全部患者知情同意。

1.3治療方法患者均平臥墊肩，頸叢阻滯麻醉；頸部微小切口腔鏡治療細則：頸部采用一個1 cm和兩個0.5 cm穿刺口，無需廣泛分離胸壁皮下組織，借助腔鏡完成腺瘤摘除術；傳統(tǒng)手術方法于胸鎖關節(jié)上緣2 cm處至胸鎖乳突肌外緣做一橫向切口，手術視野下，使用高頻電刀于頸前筋膜及頸闊肌間隙從舌骨區(qū)至胸鎖關節(jié)上緣處游離皮瓣，切開頸白線并向兩側同步牽拉，充分暴露頸前肌與甲狀腺腺瘤后行手術切除。術后均常規(guī)給予抗生素預防感染。

1.4療效判定比較兩組患者治療效果，并測定術后患者血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT),活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT),纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)指標水平，討論術后凝血障礙發(fā)生的影響因素。

2 結 果

2.1兩組患者療效比較比較兩組患者手術療效，結果提示微創(chuàng)手術組患者手術時間、術中出血量以及住院天數(shù)均顯著低于對照組，P<0.01；統(tǒng)計分析術后不良反應的發(fā)生情況，可見微創(chuàng)手術組除了聲音嘶啞檢出1例患者外，切口感染、吞咽障礙以及低鈣抽搐的發(fā)生例數(shù)均為零；對照組中切口感染、吞咽障礙以及低鈣抽搐分別檢出1例，發(fā)生率均為0.8%，聲音嘶啞發(fā)現(xiàn)2例患者(1.6%)。詳見表1所示。

表1 兩組患者療效比較(n,%)

與對照組比較，a:P<0.01

2.2兩組患者術后凝血功能比較對兩組患者術后凝血功能進行分析，結果提示兩組患者術后PT、APTT時間絕對值均稍低于正常值(本研對比性別年齡匹配的健康體檢個體指標，健康人PT水平為11.01±3.04 s，APTT水平為29.33±3.51 s，但差別未見統(tǒng)計學意義，兩組間也未見顯著差別；FIB水平在兩組均較正常值2.57±0.51 g/L有所增高，差別無統(tǒng)計學意義，且組間差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后凝血功能比較

2.3潛在影響患者凝血功能異常的因素分析進一步分析潛在影響患者凝血功能異常的因素同凝血功能異常之間的關聯(lián)，借助回歸模型在單因素回歸分析基礎上進行多因素Logistics回歸分析，結果提示，潛在增加血液高凝狀態(tài)的因素包括雙側腺瘤，手術時間長，術后甲狀腺功能仍異常以及甲狀腺疾病和凝血功能異常的家族史。OR值分別為1.36,1.17,1.11,1.26和1.33。表明栓側腺瘤患者術后發(fā)生血液高凝狀態(tài)的風險為非雙側患者的1.36倍，手術時間長的患者發(fā)生術后血液高凝狀態(tài)的風險也會較手術時間短者增高，為后者的1.17倍，同時術后甲狀腺功能異常、具有甲狀腺疾病家族史以及凝血功能異常家族史的患者發(fā)生術后血液高凝的風險分別未不具有這些特征患者的1.11倍、1.26倍和1.33倍。見表3。

表3 潛在影響患者凝血功能異常的因素分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術組患者在手術時間、術中出血量以及住院天數(shù)均顯著低于對照組；術后不良反應的發(fā)生情況中統(tǒng)計了切口感染的發(fā)生率，吞咽障礙以及低鈣抽搐的發(fā)生率，結果顯示對照組術后不良反應高于微創(chuàng)手術組。手術方法的特征提示，對于甲狀腺腺瘤手術改良小切口術式中出血量會相對較少，可能與微小切口手術對正常組織損傷相對較小，因此表現(xiàn)出對患者術后血清鈣離子濃度影響不大，較好地避免了低鈣抽搐的發(fā)生，對于發(fā)生低鈣抽搐患者，臨床上也提倡通過改變術后飲食結構，限制磷攝入并同時適量補充鈣質，以緩解癥狀[8]。此外，喉返神經位于甲狀腺下動脈前、后及分支處，常規(guī)的手術非常容易無意間損傷喉返神經引起相應病理表現(xiàn)，而微創(chuàng)手術方式也能在一定程度上減低損傷喉返神經的發(fā)生概率等[8-11]。

自從本世紀初發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病患者存在止凝血系統(tǒng)的異常,首次被報道的相關病例是在臨床甲狀腺毒癥患者身上發(fā)現(xiàn)了因甲狀腺功能變化而引發(fā)了腦血栓；隨后眾多研究也相繼關注甲狀腺疾病患者手術后的凝血狀態(tài)，也都提示了良性甲狀腺結節(jié)患者治療后常?？梢娔到y(tǒng)功能出現(xiàn)不同程度變化[11-15]。同時也有研究提示類似的血液高凝狀態(tài)同樣可見于甲亢患者，原理尚不十分明了。目前研究主要認為這主要與甲狀腺功能、自身免疫或甲狀腺腺體增大造成的機械性影響存在一定的關聯(lián)[13-15]。本研究中對兩組患者術后凝血功能進行分析，結果提示兩組患者術后PT、APTT時間均低于正常值，這表明患者存在潛在血栓可能，但兩組間患者幾項指標水平差別未見顯著統(tǒng)計學意義；Fib是由人體肝臟合成的一種蛋白質，具有凝血功能，凝血過程中凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖A和B兩種亞型的肽鏈成為單體蛋白質，所以Fib水平高低與血液流變學狀態(tài)密切關聯(lián)，研究提示Fib與全血粘度、血漿粘度、血沉及血小板聚集之間都表現(xiàn)出顯著的正相關關系，因此，F(xiàn)ib含量在判斷相關疾病以及病理狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展上具有重要的意義。本次研究結果提示Fib水平在兩組均較正常值有所增高，但未見組間差異。通過多因素Logistics回歸分析提示，潛在增加血液高凝狀態(tài)的因素包括雙側腺瘤，手術時間長，術后甲狀腺功能仍異常以及甲狀腺疾病和凝血功能異常的家族史，OR值分別為1.36,1.17,1.11,1.26和1.33，均可見具有這些危險因素特征的患者發(fā)生術后血液高凝狀態(tài)的風險增加。

綜上所述，頸部微小切口腔鏡手術方式治療甲狀腺腺瘤療效確切，具有手術時間短、切口小、安全性高的特點，值得臨床推廣。

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Evaluationofcurativeeffectofmini-incisionendoscopicthyroidectomyinthetreatmentofthyroidadenomaandanalysisofinfluencingfactorsofpostoperativecoagulationdisorder

XIA Fei，HUA Qingquan

(DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery;People’sHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，Hubei,China)

ObjectiveTo evaluate the curative effect of cervical microendoroscopy in the treatment of thyroid adenoma and discuss the influencing factors of postoperative coagulopathy.Methods235 patients who underwent treatment with cervical microsurgical treatment (110 cases) and traditional thyroidectomy as controls (125 cases) were selected to compare the therapeutic effect and discuss the influencing factors of postoperative coagulation disorder.ResultsThe operation time,intraoperative blood loss,hospital stay and the incidence of postoperative adverse reactions were significantly lower in the patients with minimally invasive surgery than in the control group.The levels of prothrombin time and activated partial thromboplastin time were lower than normal in the two groups,and the level of fibrinogen was higher than those of normal thrombosis.However,there was no significant difference.ConclusionThe procedure of micro-incision of the neck is accurate,the operation time is short,the incision is small and the safety is high.

cervix; mini-incision endoscopic surgery; thyroid adenoma; coagulation function

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.016

2017-02-23；

2017-05-06

*通訊作者，E-mail:hqqrm@sina.com.

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秦旭平)