Pilon骨折合并脛骨干骨折的治療體會

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(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 衡陽 421001)

·臨床經(jīng)驗·

Pilon骨折合并脛骨干骨折的治療體會

譚文甫，何敏*，陳斌，陶建春，尹炳椋

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 衡陽 421001)

目的分析Pilon骨折合并脛骨干骨折的損傷機制并探討其治療的方案與療效。方法自2015年3月～2016年10月共治療Pilon骨折合并脛骨干骨折6例，其中5例脛骨干中1/3骨折先應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，然后切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定治療Pilon骨折；1例脛骨干下1/3骨折則先行切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定，再處理Pilon骨折。結(jié)果本組病例隨訪6～15個月，均達(dá)到骨折臨床愈合。脛骨干長度及力線恢復(fù)滿意，Pilon骨折根據(jù)Burwell-Charnley(1965)評分標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位5例，復(fù)位可1例；根據(jù)Tornetta等(1993)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)3例，良2例，可1例。部分皮膚壞死1例，無術(shù)后感染、骨與內(nèi)固定物外露、骨折不愈合及畸形愈合等。結(jié)論Pilon骨折合并脛骨干骨折是特殊的骨與關(guān)節(jié)損傷，推測其損傷機制可能是高能量垂直暴力首先導(dǎo)致Pilon骨折，殘留的暴力間接引起脛骨干骨折。個體化的治療方案(合適的手術(shù)時機，合理的固定選擇與順序)是決定其療效的重要因素。

Pilon骨折； 脛骨干骨折； 損傷機制； 手術(shù)治療

脛骨干骨折(特別是螺旋型骨折)常合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷，如合并后踝骨折、外踝骨折及下脛腓前韌帶損傷[1]。然而，Pilon骨折合并脛骨干骨折不同于簡單的復(fù)合損傷，其多為高能量損傷，損傷機制不同，治療難度大，目前未見專題的臨床報道。本文回顧性分析了本科室6例Pilon骨折合并脛骨干骨折患者的臨床資料，對其可能的損傷機制進(jìn)行分析，并探討其治療的方案與療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組6例，男5例，女1例；年齡26～51歲，平均40.2歲。左側(cè)4例，右側(cè)2例。受傷暴力均為高處墜落傷。Pilon骨折中，按Ruedi-Allgower骨折分類，II型3例，III型3例。脛骨干骨折中，新鮮閉合骨折4例，按AO分型，A型2例，C型2例；開放性骨折2例，按Gustilo分型，均為II型；脛骨干骨折部位：中1/3骨折5例，下1/3骨折1例。未合并有顱腦或重要臟器損傷。

1.2治療方法開放性骨折急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，6例病例均一期行外固定架固定術(shù)或跟骨牽引術(shù)，術(shù)后均予以冰敷、抬高患肢、消腫(抗感染)等對癥處理，待軟組織條件改善后二期行內(nèi)固定治療(傷后7～15天)。其中，5例脛骨干中1/3骨折先應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，以恢復(fù)脛骨干的長度及力線，然后再切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定治療Pilon骨折，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的力線及關(guān)節(jié)面的解剖；1例脛骨干下1/3骨折則先行切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定，再處理Pilon骨折。

1.3療效評價踝關(guān)節(jié)的療效評價采用Burwell-Charnley(1965)Pilon骨折復(fù)位放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)[2]以及Tornetta等(1993)Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)[3]。

Burwell-Charnley(1965)Pilon骨折復(fù)位放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)：①解剖復(fù)位：無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位；無成角移位；內(nèi)外踝縱向移位小于1 mm；大后側(cè)碎片向近側(cè)移位小于2 mm；無距骨移位。②復(fù)位可：無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位；無成角移位；外踝向后移位2～5 mm；大后側(cè)碎片向近側(cè)移位2～5 mm；無距骨移位。③復(fù)位差：任何內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位；外踝向后移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm；距骨移位。

Tornetta等(1993)Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)主要從疼痛程度、有無畸形以及踝關(guān)節(jié)的活動情況三個方面來評價臨床治療結(jié)果。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無疼痛；成角畸形小于3°；跖屈大于40°，背屈大于5°。良：踝關(guān)節(jié)間隙性疼痛，并可予非類固醇藥緩解；內(nèi)翻成角畸形小于3°，外翻3°～5°；跖屈30°～40°，背屈0°～5°?？桑乎钻P(guān)節(jié)疼痛已影響日常生活，需要麻醉藥才能緩解；內(nèi)翻成角畸形小于3°～5°，外翻5°～8°；跖屈25°～30°，背屈-5°～0°。差：踝關(guān)節(jié)頑固性疼痛；內(nèi)翻成角畸形大于5°，外翻大于8°；跖屈小于25°，背屈小于-5°。

2 結(jié) 果

本組病例隨訪6～15個月，平均9.2個月，均達(dá)到骨折臨床愈合。部分皮膚壞死1例，予皮瓣修復(fù)術(shù)后愈合。無術(shù)后感染、骨與內(nèi)固定物外露、骨折不愈合及畸形愈合等。術(shù)后均予以預(yù)防感染、冰敷、抬高患肢、消腫等對癥處理，術(shù)后3天逐漸行患肢膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，定期復(fù)查X片，視骨折的愈合情況決定何時行負(fù)重活動(圖1、圖2)。本組病例中，脛骨干長度及力線恢復(fù)滿意，Pilon骨折根據(jù)Burwell-Charnley(1965)評分標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位5例，復(fù)位可1例；根據(jù)Tornetta等(1993)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)3例，良2例，可1例。

圖1 術(shù)前X片A：正位；B：側(cè)位

圖2 術(shù)后X片 A：正位B：側(cè)位

3 討 論

3.1損傷機制Pilon骨折多發(fā)生于高能量的軸向暴力，在受傷時踝關(guān)節(jié)的位置(內(nèi)翻、外翻、跖屈、背屈)也將影響到所產(chǎn)生的骨折類型，這類損傷常導(dǎo)致關(guān)節(jié)與干骺端的粉碎性骨折及嚴(yán)重的軟組織損傷[4]。脛骨干骨折常見的損傷機制有直接暴力和間接暴力,直接暴力多引起脛腓骨同一平面的橫形、短斜形及粉碎形骨折，間接暴力常導(dǎo)致脛腓骨螺旋形、斜形骨折。對于Pilon骨折合并脛骨干骨折這類復(fù)合損傷的損傷機制，目前未見有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行報道。

本組6例患者均為高處墜落傷，患側(cè)肢體垂直落下，足部先著地，隨后身體發(fā)生傾倒，根據(jù)病史以及Pilon骨折、脛骨干骨折的損傷機制進(jìn)行推斷，受傷的高能量垂直暴力首先導(dǎo)致Pilon骨折，殘留的暴力間接引起脛腓骨干骨折，最終導(dǎo)致復(fù)合損傷。由于受傷暴力較大，且脛腓骨的位置淺表，其骨折端容易造成皮膚軟組織開放傷，成為了開放性骨折，但具體的損傷機制需進(jìn)一步的生物力學(xué)研究證實。

3.2治療方案的探討

3.2.1 內(nèi)固定的時機 脛骨干骨折是開放性骨折最常見的部位，徹底的清創(chuàng)可重建一個無菌的環(huán)境，然后再對骨折進(jìn)行復(fù)位以及固定；固定方法可行一期髓內(nèi)釘固定或采用臨時的牽引、外固定支架以提供骨折端暫時的穩(wěn)定，待患者全身情況穩(wěn)定、局部感染控制后再改為內(nèi)固定[5]。而Pilon骨折多為高能量損傷，常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，內(nèi)固定所面臨的最大挑戰(zhàn)在于局部軟組織的并發(fā)癥[6]。故手術(shù)時機的選擇非常重要，目前多主張分期治療方案，其可明顯減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，即先一期行跟骨牽引或者外固定支架固定，待軟組織條件改善后再二期行內(nèi)固定手術(shù)[7]。

綜合分析，在本組病例中，2例脛腓骨干開放性骨折合并Pilon骨折，予以急診清創(chuàng)縫合+外固定架固定/跟骨牽引術(shù)，4例閉合性骨折則行外固定架固定/跟骨牽引術(shù)，待軟組織條件改善后二期行內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)1例部分皮膚壞死，無術(shù)后感染、骨與內(nèi)固定物外露、骨折不愈合及畸形愈合等。

3.2.2 內(nèi)固定的選擇及順序 對于脛骨干骨折，髓內(nèi)釘技術(shù)可采用閉合復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式，其能保留骨折端的周圍軟組織覆蓋；且髓內(nèi)釘固定為中心性固定，可獲得更好的生物力學(xué)環(huán)境；同時，其允許臨近關(guān)節(jié)的早期活動及患肢的早期負(fù)重，更有利于肢體功能的恢復(fù)，這使髓內(nèi)釘技術(shù)成為治療脛骨干骨折的有效方法[8-9]。Pilon骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)遵循AO原則，即解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定和早期的功能鍛煉，切開解剖復(fù)位并用鋼板螺釘進(jìn)行堅強內(nèi)固定能有效地治療Pilon骨折[6-7]。脛骨干骨折的對線對位關(guān)系不良可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，固定Pilon骨折的鋼板螺釘也將影響到脛骨干髓內(nèi)釘?shù)闹萌搿?/p>

綜合分析，在本組病例中，脛骨干中1/3骨折的病例首先采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，以恢復(fù)脛骨干的長度和力線，并有效控制旋轉(zhuǎn)；然后采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療Pilon骨折，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線和關(guān)節(jié)面的解剖。對于脛骨干下1/3骨折，髓內(nèi)釘技術(shù)及鋼板均是有效的治療方式[10]；但由于其合并Pilon骨折，外側(cè)鋼板可同時對兩處骨折進(jìn)行有效固定，故采取了切開復(fù)位鋼板螺釘固定先治療脛骨干骨折，再處理Pilon骨折的方式。本組病例中，脛骨長度及力線恢復(fù)滿意，Pilon骨折根據(jù)Burwell-Charnley(1965)評分標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位5例，復(fù)位可1例；根據(jù)Tornetta等(1993)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)3例，良2例，可1例。

綜上所述，Pilon骨折合并脛骨干骨折是特殊的骨與關(guān)節(jié)損傷，推測其損傷機制可能是高能量垂直暴力首先導(dǎo)致Pilon骨折，殘留的暴力間接引起脛骨干骨折。內(nèi)固定的時機應(yīng)取決于軟組織條件的改善情況；內(nèi)固定的選擇因考慮骨折的分型及軟組織的條件；內(nèi)固定的順序考慮首先復(fù)位并固定脛骨干骨折，再處理Pilon骨折。

3.3不足之處本組回顧性分析尚存在著一定的不足：①由于該復(fù)合損傷在臨床上很少見，本組分析只有6個病例，收集的病例數(shù)較少，存在一定的偏移；②本組病例的損傷機制只是推測，需進(jìn)一步的生物力學(xué)實驗證實。③本組病例中出現(xiàn)部分皮膚壞死1例，予皮瓣修復(fù)術(shù)后愈合，這提示該復(fù)合損傷的軟組織損傷情況應(yīng)引起足夠的重視。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.04.023

2017-02-03；

2017-05-30

*通訊作者，E-mail：376900271@qq.com.

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