龔曉明醫(yī)師眼中的宮外孕

文／龔曉明 醫(yī)學(xué)博士 編輯／英華 版式設(shè)計(jì)／侯宇

本周上班的第一天就遭遇了宮外孕，做了本周的第一個(gè)手術(shù)。

作為婦科最為常見(jiàn)的一個(gè)婦科急癥，做完手術(shù)后，我覺(jué)得有必要結(jié)合臨床的案例，給大家做些科普知識(shí)，讓女性都了解關(guān)于宮外孕的知識(shí)，能夠早發(fā)現(xiàn)，早解決，避免危及身體健康。

什么是宮外孕？

正常情況下，受精卵是在母體的輸卵管內(nèi)完成受精，然后隨著輸卵管內(nèi)纖毛的擺動(dòng)，將受精卵傳輸?shù)阶訉m腔內(nèi)，在子宮內(nèi)種植下來(lái)，才會(huì)繼續(xù)發(fā)育下去。而這個(gè)過(guò)程一旦受到了影響，或者是受精卵無(wú)法被轉(zhuǎn)運(yùn)到子宮內(nèi)，再或者是在非輸卵管的地方受孕，那么就有可能出現(xiàn)異常部位的懷孕，在醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)上稱之為“異位妊娠”，俗稱宮外孕。

最為常見(jiàn)的宮外孕的部位是輸卵管，占90%以上，其他比較少見(jiàn)的部位還有腹腔、卵巢、宮頸，宮角也是一個(gè)比較特殊的部位。

誰(shuí)容易得宮外孕？

如前所述，受精卵從輸卵管向子宮的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程受到了外界的干擾以后，容易發(fā)生宮外孕，最為常見(jiàn)的一種情況是得了盆腔炎。因?yàn)楦腥?，?dǎo)致了輸卵管內(nèi)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的纖毛的功能受到了破壞，受精卵就無(wú)法被轉(zhuǎn)運(yùn)到子宮內(nèi)，因此就在輸卵管內(nèi)種植下來(lái)導(dǎo)致宮外孕。相對(duì)而言，得過(guò)盆腔炎癥的人，容易發(fā)生宮外孕的情況。但是，很多患者出現(xiàn)宮外孕，可能之前并沒(méi)有任何的疾病病史，也就是說(shuō)任何一個(gè)人都可能會(huì)成為宮外孕的患者。

宮外孕有什么表現(xiàn)？

通常情況下，輸卵管是無(wú)法承受日漸長(zhǎng)大的胚胎，到了一定程度，就可能會(huì)導(dǎo)致輸卵管的增粗，繼續(xù)生長(zhǎng)，可能會(huì)流產(chǎn)或者嚴(yán)重一點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致輸卵管的破裂，導(dǎo)致內(nèi)出血。

在臨床上，通常用“停經(jīng)、腹痛、陰道出血”來(lái)描述典型的宮外孕臨床表現(xiàn)，但是實(shí)際上，宮外孕的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化。很多患者誤將異常的陰道出血當(dāng)做月經(jīng)，有些人對(duì)疼痛不敏感，甚至可能沒(méi)有太明顯的腹痛癥狀，也有些人一就診就以休克為表現(xiàn)。

不管如何，醫(yī)生需要綜合多方面的信息來(lái)進(jìn)行診斷。查清楚有沒(méi)有懷孕的情況，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)非常有助于鑒別診斷。此外，就醫(yī)的時(shí)候一定不能向醫(yī)生隱瞞病史，包括對(duì)別人難以啟齒的性生活情況。我以前也曾經(jīng)遇到過(guò)有患者堅(jiān)決否認(rèn)性生活歷史，但是后來(lái)檢查卻發(fā)現(xiàn)是宮外孕的診斷，這樣的隱瞞無(wú)助于醫(yī)生的快速診斷。

了解患者的信息后，醫(yī)生通常情況下需要通過(guò)婦科檢查、血β-HCG、超聲、穿刺等方法來(lái)進(jìn)行綜合判斷和診斷。

宮外孕會(huì)有危險(xiǎn)嗎？

一般情況下，宮外孕沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但是有個(gè)別的宮外孕，非常危險(xiǎn)，主要原因是不斷膨脹的胚胎，導(dǎo)致輸卵管或者妊娠部位的大出血，甚至有可能是特別兇險(xiǎn)的出血。

我行醫(yī)14年過(guò)程中，見(jiàn)過(guò)兩例宮外孕特別危險(xiǎn)，一次是送到急診室的時(shí)候血壓幾乎測(cè)不到了，快速送到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有3000多毫升的出血，輸卵管的血管局部在洶涌滲血，快速止血了以后，挽救了一條生命。

另外一次是宮角妊娠在外院手術(shù)的病人，因?yàn)槌鲅啵偷絽f(xié)和的時(shí)候已經(jīng)瞳孔擴(kuò)大，無(wú)法挽救了。因此，宮外孕類似于一個(gè)定時(shí)炸彈，大部分定時(shí)炸彈沒(méi)爆炸，有的炸彈小爆一下，有的炸彈卻會(huì)要了命。宮外孕也是婦科急癥中有可能會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的一種疾病。

診斷宮外孕后，怎么治療？

宮外孕的治療方案要因人而異，大體上可以分為保守性觀察、藥物治療和手術(shù)治療3種。

1保守性治療就是等待，在生命體征平穩(wěn)，包塊不太大，而且β-HCG持續(xù)下降的情況下，是可以選擇保守觀察的。但是如果隨診不方便，保守觀察就不合適了。

2藥物治療目前主要用化療藥物氨甲喋呤治療，用藥物殺死懷孕部位的胚胎和絨毛。選擇用藥物治療需要一定的標(biāo)準(zhǔn)，

必須包塊不太大，β-HCG不太高，生命體征平穩(wěn)，對(duì)藥物也不能有過(guò)敏的情況。

如果可以采用藥物治療，那么相對(duì)于手術(shù)治療而言，不僅費(fèi)用低，而且可以有更好的預(yù)后。

3保守和藥物治療不合適的，都可以手術(shù)治療。手術(shù)目前一般都是通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)進(jìn)行，不僅有診斷的作用，而且可以治療。手術(shù)中可以根據(jù)生育的情況選擇保守性的輸卵管開窗或者妊娠病灶清除，或者是做輸卵管切除術(shù)。輸卵管因?yàn)橛袃蓚?cè)，即使切除了一側(cè)輸卵管仍然是有可能在以后繼續(xù)懷孕的。

醫(yī)生的話

無(wú)論是哪種治療方法，都要進(jìn)行隨診，藥物治療或者手術(shù)治療以后，都需要進(jìn)行每周β-HCG的監(jiān)測(cè)。有的時(shí)候即便是進(jìn)行了手術(shù)以后，有些體內(nèi)遺留的絨毛在身體里面再植，造成手術(shù)以后的再次出血，因此必須要隨訪到β-HCG下降到5miu/ml以下，才能放心。

得了宮外孕，以后還有機(jī)會(huì)懷上寶寶嗎？

當(dāng)然，只要有一側(cè)輸卵管在，以后就可以妊娠要小孩。根據(jù)以往的病例統(tǒng)計(jì)資料，一次宮外孕以后，再次發(fā)生宮外孕的幾率在10%左右，是比正常人要高，但是90%仍然是正常的宮內(nèi)懷孕。

如果有多次宮外孕的情況，另外一個(gè)選擇就是采取切除雙側(cè)輸卵管，然后以后再考慮試管嬰兒的方法。

當(dāng)然，因?yàn)閷m外孕往往是和盆腔的炎癥有關(guān)，這些人群發(fā)生不育的比例相對(duì)來(lái)說(shuō)也就比較高，這和宮外孕的治療無(wú)關(guān)，和本身的基本病相關(guān)。

宮外孕有什么預(yù)防方法嗎？

健康的女性要注意性生活的健康，減少外來(lái)感染的機(jī)會(huì)，減少盆腔炎的機(jī)會(huì)，相對(duì)來(lái)說(shuō)，宮外孕的發(fā)生也可能會(huì)少些。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)宮外孕的患者，目前沒(méi)有預(yù)防再次宮外孕的方法，除非切除雙側(cè)輸卵管，下次再做試管嬰兒。但是對(duì)于單次的宮外孕，沒(méi)必要采用這樣的激進(jìn)的治療方式。

孕期早識(shí)別宮外孕3注意

宮外孕在初期的時(shí)候，孕婦本身是不會(huì)有特別的感覺(jué)的。因?yàn)榧词故菍m外孕，其胚胎組織和正常子宮內(nèi)懷孕的組織一樣，也會(huì)分泌孕激素，孕媽媽會(huì)出現(xiàn)與正常懷孕相同的癥狀，如害喜。因此，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，一定要請(qǐng)醫(yī)師用超聲波確定胚胎著床是否正常。

如果懷孕后有以下異常情況發(fā)生，就有可能是宮外孕了。

腹部疼痛 這是最常見(jiàn)的癥狀。大多數(shù)孕婦是感受到腹痛后，才到醫(yī)院接受診斷與治療的（因?yàn)閷m外孕早期并沒(méi)有明顯的癥狀）。產(chǎn)生腹痛的原因多是已經(jīng)發(fā)生腹內(nèi)出血，腹腔內(nèi)的血液刺激到腹膜上的痛覺(jué)神經(jīng)，從而使孕婦感到疼痛。

陰道不正常出血 有部分宮外孕病人會(huì)有少量出血，特別是在經(jīng)期該來(lái)的時(shí)候。許多女性將這種出血誤以為是正常的月經(jīng)而耽誤了診斷的時(shí)機(jī)。尤其是經(jīng)血量不大或月經(jīng)的狀況與以前不同時(shí)（如原本經(jīng)期為4～5天，可是這次短短1～2天就結(jié)束了，或經(jīng)血量明顯比以往少），更要注意。這時(shí)候應(yīng)自行或配合醫(yī)師驗(yàn)孕，以排除懷孕或?qū)m外孕的可能。

血壓降低，心跳變快 這種狀況一般是宮外孕破裂導(dǎo)致內(nèi)出血及休克時(shí)，才有可能出現(xiàn)。如果出現(xiàn)血壓降低、心跳變快且合并腹痛，應(yīng)立即到醫(yī)院尋求診斷與治療。

龔曉明博士：醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。原就職于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科。2012年曾于美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心專修婦科泌尿?qū)W。在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)主要從事普通婦科和婦科泌尿相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，兼醫(yī)院信息化建設(shè)，自2002年開始擔(dān)任國(guó)內(nèi)產(chǎn)科高級(jí)生命支持教程(ALSO)項(xiàng)目教員，現(xiàn)任衛(wèi)生部國(guó)家級(jí)ALSO項(xiàng)目專家組成員兼秘書，協(xié)助衛(wèi)生部在國(guó)內(nèi)開展ALSO項(xiàng)目工作。中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)創(chuàng)始人。