逆行開通技術(shù)治療TASCⅡ C/D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥

牛曉陽，王 兵，王廣華，孫利坤，許 恒，王夢宇，盧維龍(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052)

逆行開通技術(shù)治療TASCⅡC/D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥

牛曉陽，王 兵*，王廣華，孫利坤，許 恒，王夢宇，盧維龍
(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052)

目的探討逆行開通技術(shù)治療TASCII C/D型股腘動(dòng)脈閉塞病變的價(jià)值。方法回顧性分析于我院接受逆行開通技術(shù)治療的TASCII C/D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者36例。比較術(shù)前與術(shù)后踝肱指數(shù)(ABI)及間歇性跛行距離，分析術(shù)后血管通暢率及并發(fā)癥。結(jié)果36例均成功開通，術(shù)后7天及3、6、12個(gè)月間歇性跛行距離和ABI均較術(shù)前均明顯增加(P均<0.05)。術(shù)后3、6及12個(gè)月患肢血管通暢率分別為97.22%、91.67%及72.22%。隨訪期間無死亡或截肢，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率11.11%(4/36)。結(jié)論逆行開通技術(shù)可作為順行開通TASCII C/D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥失敗后的一種補(bǔ)救方法。

閉塞性動(dòng)脈硬化；股動(dòng)脈；腘動(dòng)脈；逆行；放射學(xué)，介入性

股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科的常見病，如不及時(shí)治療，可引起下肢缺血、壞死，嚴(yán)重者需截肢治療[1]。泛大西洋協(xié)作組織共識(shí)Ⅱ(Trans-AtlanticInter-Society Consensus Ⅱ, TASC Ⅱ)將股腘動(dòng)脈閉塞病變分為4型，其中C、D型病變復(fù)雜、發(fā)病率高，是臨床治療中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前腔內(nèi)技術(shù)已成為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要方法[2]，但常規(guī)順行開通TASC Ⅱ C/D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞段時(shí)，可因?qū)Ыz無法返回遠(yuǎn)端真腔或進(jìn)入近端側(cè)支血管等而導(dǎo)致開通失敗[3]，此時(shí)逆行開通技術(shù)可彌補(bǔ)順行開通的不足。本研究探討逆行開通技術(shù)在TASC Ⅱ C/D型股腘動(dòng)脈閉塞病變治療中的安全性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年8月—2016年6月于我院接受逆行開通治療的TASC Ⅱ C/D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者36例，其中男23例，女13例；年齡50～88歲，中位年齡70.0歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CTA檢查證實(shí)為TASC Ⅱ C、D型病變；②常規(guī)順行開通閉塞段失敗；③脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈至少有1支通暢；④無活動(dòng)性出血疾病及嚴(yán)重肝腎功能異常。盧瑟福(Rutherford)分級：3級8例，4級15例，5級8例、6級5例；TASC Ⅱ C型病變19例、D型病變17例。術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)為0.18～0.44，平均0.31±0.13，間歇性跛行距離為103.21～168.75 m，平均(136.21±32.55)m。并發(fā)高血壓19例，長期吸煙17例，糖尿病10例，冠狀動(dòng)脈心臟病10例，腦梗死6例，心房顫動(dòng)5例，腎功能不全4例。

1.2 儀器 采用Philips FD20大血管平板造影機(jī)，5F動(dòng)脈鞘(Medtronic)，6F長血管鞘(Cook)，4F單彎導(dǎo)管(Cook)，2.6F支撐導(dǎo)管(Trailblazer ev3/CXI，Cook)，21G微穿針(Cook)，0.035 in、260 cm超滑導(dǎo)絲(Terumo)，0.018 in導(dǎo)絲(V18, Boston Scientific)。Sonosite便攜式超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。

1.3 手術(shù)方法 局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)逆行或順行穿刺股動(dòng)脈，穿刺成功后，置入5F血管鞘，常規(guī)血管造影明確病變情況。以0.035超滑導(dǎo)絲配合4F單彎導(dǎo)管開通閉塞段，反復(fù)嘗試順行開通閉塞段失敗后，同期選擇遠(yuǎn)端動(dòng)脈逆行穿刺開通閉塞段。順行開通失敗標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下遠(yuǎn)端,無法返回真腔或無法在理想部位破膜；②導(dǎo)絲在內(nèi)膜下開通導(dǎo)致嚴(yán)重夾層；③導(dǎo)絲無法找到股動(dòng)脈開口。

根據(jù)造影情況選擇閉塞段遠(yuǎn)端的腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈行超聲或DSA引導(dǎo)下逆行穿刺。確定穿刺部位后，以21G微穿刺針穿入動(dòng)脈，穿刺成功后引入V18導(dǎo)絲。為保護(hù)入路血管，本組均未置入血管鞘。沿導(dǎo)絲送入4F單彎導(dǎo)管或2.6F支撐導(dǎo)管以配合V18導(dǎo)絲行無鞘逆行開通。開通成功后，將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至閉塞段近端。當(dāng)遠(yuǎn)端導(dǎo)絲位于近端動(dòng)脈真腔時(shí)，采用導(dǎo)絲貫穿至對側(cè)導(dǎo)管(穿線技術(shù)，F(xiàn)lossing)將導(dǎo)絲選入近端導(dǎo)管或?qū)Ч芮蕛?nèi)，由近端通路引出，建立導(dǎo)絲工作軌道。遇逆行導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下無法返回血管真腔時(shí)，采用雙球囊技術(shù)雙向引入2根球囊導(dǎo)管同時(shí)擴(kuò)張撕裂血管內(nèi)膜，使導(dǎo)絲經(jīng)裂口順利返回真腔。建立工作軌道后，即刻撤出逆行導(dǎo)絲導(dǎo)管，對穿刺點(diǎn)行小口徑球囊內(nèi)封堵止血，同時(shí)配合充氣止血帶壓迫10～15 min。常規(guī)以順行股動(dòng)脈入路對閉塞血管行球囊擴(kuò)張及支架植入治療(圖1)。

1.4 療效評價(jià) 技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患肢血流恢復(fù)通暢，通暢率≥50%。術(shù)后觀察指標(biāo)：①患肢皮溫、皮色及遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)情況；②ABI：分別記錄術(shù)前，術(shù)后7天及3、6、12個(gè)月的ABI；③間歇性跛行距離：分別記錄術(shù)前、術(shù)后7天及3、6、12個(gè)月的間歇性跛行距離；④靶血管一期通暢率：術(shù)后病變段血流通暢所占百分率，病變血管殘存狹窄≤50%為通暢。術(shù)后給予低分子肝素鈉針皮下注射(0.01 ml/kg體質(zhì)量，每次間隔12 h)，同時(shí)口服阿司匹林(每日100 mg)，氯吡格雷(每日75 mg)，3天后停用抗凝治療，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后1年改為單阿司匹林治療。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查ABI及血管CDFI，若臨床癥狀明顯加重或ABI明顯下降，可進(jìn)一步行CTA或DSA檢查，以決定是否需要再次干預(yù)患肢血管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。術(shù)前與術(shù)后ABI、間歇性跛行距離比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，以Kaplan-Meier分析術(shù)后患肢一期血管通暢率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遠(yuǎn)端逆行穿刺 36例中，13例行患側(cè)腘動(dòng)脈、9例行脛前動(dòng)脈、8例行脛后動(dòng)脈、6例行腓動(dòng)脈逆行穿刺。術(shù)中透視引導(dǎo)下穿刺靶血管23例，超聲引導(dǎo)下穿刺靶血管13例。20例逆行導(dǎo)絲通過血管真腔開通；16例逆行導(dǎo)絲在內(nèi)膜下前行，其中7例導(dǎo)絲越過閉塞段后返回近端動(dòng)脈真腔，9例導(dǎo)絲無法返回真腔，采用雙球囊技術(shù)撕裂內(nèi)膜間隔使導(dǎo)絲返回真腔后完成開通。

圖1 逆行開通治療TASC Ⅱ D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥 A.術(shù)前CTA示右側(cè)股腘動(dòng)脈長段閉塞； B.透視引導(dǎo)下逆行穿刺腘動(dòng)脈； C.逆行開通成功后，引入V18導(dǎo)絲； D.逆行導(dǎo)絲與順行導(dǎo)管會(huì)師成功； E.對閉塞段行球囊擴(kuò)張并植入支架； F.術(shù)后1年復(fù)查，CTA示右側(cè)股腘動(dòng)脈血流通暢

2.2 療效及隨訪 術(shù)后患肢血運(yùn)改善明顯，皮溫升高，靜息痛或間歇性跛行癥狀較術(shù)前明顯減輕。Rutherford分級較術(shù)前均有所提高， 11例(30.56%)提高2級， 17例(47.22%)3級，8例(22.22%)4級。術(shù)中植入支架46枚，手術(shù)技術(shù)成功率100%。術(shù)后隨訪時(shí)間9～16個(gè)月，平均(12.60±3.52)個(gè)月。術(shù)后7天，3、6、12個(gè)月間歇性跛行距離及ABI均較術(shù)前均明顯提高(P均<0.05)，術(shù)后12個(gè)月較術(shù)后7天間歇性跛行距離及ABI均有所下降(表1)。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后ABI、跛行距離比較(±s)

表1 患者術(shù)前與術(shù)后ABI、跛行距離比較(±s)

時(shí)間跛行距離(m)ABI術(shù)前136．21±32．550．31±0．13術(shù)后 7天559．15±82．110．81±0．13 3個(gè)月518．17±81．420．75±0．25 6個(gè)月508．89±77．640．72±0．21 12個(gè)月417．37±69．18?0．65±0．14?F值106．5496．88P值<0．0010．001

注：*：與術(shù)后7天比較，P<0.05

隨訪期間6例患肢血管出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)后恢復(fù)通暢；4例患肢血管出現(xiàn)節(jié)段性閉塞，2例經(jīng)球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)、2例經(jīng)支架內(nèi)斑塊旋切+藥物涂層球囊治療后恢復(fù)通暢。術(shù)后3、6及12個(gè)月一期血管通暢率分別為97.22%(35/36)、91.67%(33/36)及72.22%(26/36)。

本組病例隨訪期間無死亡或截肢。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率11.11%(4/36)：腓動(dòng)脈穿刺部位血腫1例，腘動(dòng)脈穿刺部位血腫1例，均給予局部加壓7～9天后消失；腎功能不全1例，肺部感染1例，均經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)。

3 討論

TASC Ⅱ C/D型股腘動(dòng)脈閉塞病變多為慢性長段閉塞，開通難度大，常規(guī)順行開通失敗率高達(dá)10%～20%[4]。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)和器械的迅速發(fā)展，采用逆行開通技術(shù)可有效提高腔內(nèi)治療成功率，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[5-7]。TASC Ⅱ C/D型病變多為慢性閉塞性病變，側(cè)支循環(huán)豐富，順行開通受阻時(shí)導(dǎo)絲易進(jìn)入側(cè)支血管，無法進(jìn)一步開通，而逆行開通與側(cè)支血管方向相反，導(dǎo)絲不易進(jìn)入側(cè)支血管，可避免開通時(shí)側(cè)支血管的干擾。近端動(dòng)脈閉塞形成較早，因血栓及鈣化斑塊多、質(zhì)密堅(jiān)硬，順行開通較困難而常在內(nèi)膜下成形[8]，而遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞形成較晚，血栓及鈣化斑塊少、質(zhì)地疏松，逆行導(dǎo)絲更易通過閉塞動(dòng)脈真腔[9]。順行開通受阻時(shí)，導(dǎo)絲繼續(xù)前行可致夾層撕裂，損傷重要側(cè)支，而逆行開通即使造成夾層，也因夾層方向與血流方向相反而不會(huì)繼續(xù)撕裂致?lián)p傷重要側(cè)支。但逆行開通技術(shù)操作要求高，術(shù)者需具有一定操作經(jīng)驗(yàn)。

本組技術(shù)成功率為100%，術(shù)后患者間歇性跛行距離、ABI及Rutherford分級均較術(shù)前明顯提高，療效顯著。筆者體會(huì)如下：①選擇逆行穿刺部位時(shí)，應(yīng)盡可能選擇走行較直、位置表淺、距離閉塞段較近的靶血管進(jìn)行穿刺；②如遠(yuǎn)端動(dòng)脈有2支顯影，宜選擇穿刺近端有閉塞病變的血管，保留相對正常的血管；③準(zhǔn)備穿刺前可先給予硝酸甘油，有利于遠(yuǎn)端動(dòng)脈顯影，提高穿刺成功率。本組采用透視引導(dǎo)下穿刺23例，超聲引導(dǎo)下穿刺13例。透視引導(dǎo)操作方便、快捷；但在路圖模式下，必須嚴(yán)格制動(dòng)患肢。本組3例均因術(shù)中患肢不自主抽動(dòng)而穿刺4次方獲成功，加重了對穿刺血管的損傷。超聲引導(dǎo)下穿刺操作相對復(fù)雜，但可直視下實(shí)時(shí)觀察血管情況，穿刺成功率高，適合穿刺血管走行復(fù)雜、制動(dòng)性差的患者。逆行導(dǎo)絲與順行導(dǎo)管會(huì)師是此項(xiàng)技術(shù)的難點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)多角度透視觀察導(dǎo)絲與導(dǎo)管的相對位置，不斷調(diào)整導(dǎo)絲方向，嘗試與順行導(dǎo)絲會(huì)師；當(dāng)導(dǎo)絲送入導(dǎo)管較為困難時(shí)，可配合使用抓捕器捕捉導(dǎo)絲。本組1例應(yīng)用抓捕器順利將導(dǎo)絲引入順行導(dǎo)管。逆行導(dǎo)絲在內(nèi)膜下無法返回真腔，可采用雙球囊技術(shù)通過雙向球囊擴(kuò)張撕裂內(nèi)膜間隔使導(dǎo)絲返回真腔，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，但可能增加逆行穿刺點(diǎn)和遠(yuǎn)端流出道損傷，應(yīng)根據(jù)具體病變情況謹(jǐn)慎選擇。本組9例因閉塞段鈣化程度高、遠(yuǎn)端血管情況較好而采用雙球囊技術(shù)完成會(huì)師，操作順利，未發(fā)生穿刺點(diǎn)術(shù)后血腫等并發(fā)癥。

選用對靶血管損傷較小的21G微穿針穿刺，穿刺成功后使用微支撐導(dǎo)管或小口徑球囊導(dǎo)管配合V18導(dǎo)絲行無鞘逆行開通，可減輕對入路血管的損傷，提高開通成功率[10]。術(shù)中盡量避免使用動(dòng)脈鞘，有利于降低穿刺部位出血、動(dòng)靜脈瘺等風(fēng)險(xiǎn)[11]。建立工作軌道后應(yīng)立即撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管，對穿刺點(diǎn)行小口徑球囊內(nèi)封堵止血，低壓擴(kuò)張，以避免出現(xiàn)夾層；封堵時(shí)間以3～5 min為宜，同時(shí)配合氣囊止血帶壓迫止血。本組2例出現(xiàn)穿刺部位血腫。

本組36例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為9～16個(gè)月，術(shù)后3、6、12個(gè)月的血管通暢率分別97.22%、91.67%、72.22%；近、中期療效與既往研究結(jié)果相似[12-13]。本組中10例術(shù)后12個(gè)月后支架內(nèi)出現(xiàn)>50%再狹窄，其中4例患者再次出現(xiàn)間歇性跛行，分析其原因，主要是支架對血管壁的長期刺激引起血管內(nèi)膜增生和血管本身動(dòng)脈硬化進(jìn)展，共同導(dǎo)致管腔進(jìn)行性狹窄。因此，逆行開通治療后，應(yīng)積極治療動(dòng)脈粥樣硬化，盡量避免再次植入支架。

綜上所述，逆行開通技術(shù)可作為順行開通TASC Ⅱ C/D股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥失敗后的一種補(bǔ)救方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，近、中期臨床療效較為滿意，具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

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RetrograderecanalizationtechniqueforTASCⅡC/Dfemoropoplitealarteriosclerosisobliterans

NIUXiaoyang,WANGBing*,WANGGuanghua,SUNLikun,XUHeng,WANGMengyu,LUWeilong
(DepartmentofVascularSurgery,theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo explore the value of retrograde recanalization technique in treatment of TASCⅡ C/D femoropopliteal arteriosclerosis obliterans.MethodsTotally 36 patients with TASCⅡ C/D femoropopliteal arteriosclerosis obliterans were retrospectively analyzed. Preoperative and postoperative ankle brachial index (ABI) and intermittent claudication were compared, as well as postoperative vascular patency rate and complications were analyzed.ResultsThe retrograde recanalization technique were successfully performed in all 36 patients. The walking distance and ABI of 7 days, and 3, 6, 12 months postoperation were increased significantly compared with preoperation (allP<0.05). The postoperative vascular patency rate of 3, 6 and 12 months was 97.22%, 91.67% and 72.22%, respectively. There was no death nor amputation during the follow-up period, and the incidence of perioperative complications was 11.11% (4/36).ConclusionRetrograde recanalization technique can be used to treat TASCⅡ C/D femoropopliteal arteriosclerosis obliterans when anterograde access failed.

Arteriosclerosis obliterans; Femoral artery; Popliteal artery; Retrograde; Radiology, interventional

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201202015)、河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目(16B320023)。

牛曉陽(1991—)，男，河南安陽人，在讀碩士。研究方向：血管外科基礎(chǔ)與臨床。E-mail: 15290840989@163.com

王兵，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，450052。E-mail: hnxgwk@126.com

2017-08-04

2017-11-05

10.13929/j.1672-8475.201708006

R543.5; R815

A

1672-8475(2017)12-0734-04