季德勝蛇藥片聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁阻滯治療帶狀皰疹的臨床效果

劉明珠 李亞洲 劉光東

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京，210014)

季德勝蛇藥片聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁阻滯治療帶狀皰疹的臨床效果

劉明珠 李亞洲 劉光東

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京，210014)

目的：觀察季德勝蛇藥片聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁阻滯治療帶狀皰疹的療效。方法：將100例帶狀皰疹患者隨機(jī)分為觀察組、對照組，分別用季德勝蛇藥片聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁阻滯、噴昔洛韋乳膏治療，觀察2組治療后總有效率及視覺模擬評分法(VAS)評分，止皰、結(jié)痂、愈合時間及后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。結(jié)果：觀察組總有效率顯著高于對照組；治療1、2、4及8周后的VAS評分較治療前均逐漸下降，觀察組明顯優(yōu)于對照組；后遺神經(jīng)痛發(fā)生率、止皰、結(jié)痂、愈合時間均明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：季德勝蛇藥片聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁阻滯治療帶狀皰疹療效顯著。

帶狀皰疹；季德勝；超聲引導(dǎo)；胸椎椎旁阻滯

帶狀皰疹(Herpes Zoster，HZ)由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster Virus，VZV)感染引起，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，在皰疹發(fā)生部位及受累神經(jīng)的支配部位有劇烈的疼痛和燒灼感的一種感染性神經(jīng)疾病。帶狀皰疹患者一般治療后有10%～30%遺留帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)，60歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)50%～75%[1]。本病治療目的是控制病毒感染，緩解急性期疼痛及避免PHN的發(fā)生，國內(nèi)外報道對HZ的治療，宜盡早采用神經(jīng)阻滯[2-3]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)季德勝蛇藥片聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁阻滯治療HZ取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2016年6月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科、疼痛科收治的胸背部帶狀皰疹患者100例，且都符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡14～88歲，平均年齡(49.2±17.8)歲，發(fā)病時間3～7 d，平均(4.6±1.8)d，發(fā)病部位在胸背部。按隨機(jī)數(shù)據(jù)表法隨機(jī)分為2組。觀察組50例(男26例，女24例)，平均年齡(49.4±18.7)歲；對照組50例(男25例，女25例)，平均年齡(49.0±17.1)歲。2組患者的性別、年齡、病程及發(fā)病部位等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[4]中帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)疲倦無力、局部皮膚灼熱感或疼痛等前驅(qū)癥狀；2)皮損表現(xiàn)為不規(guī)則紅斑，繼而出現(xiàn)群集丘皰疹水皰，周圍繞有紅暈，各群水皰間皮膚正常，數(shù)日后水皰干燥結(jié)痂，愈后可留有暫時性色素沉著；3)皮損沿一側(cè)胸背部呈帶狀分布，多為單側(cè)，一般不超過中線，可有區(qū)域性淋巴結(jié)腫大、壓痛；4)神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮疹出現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的胸背部帶狀皰疹；2)皰疹發(fā)病在1周內(nèi)，未經(jīng)治療者；3)帶狀皰疹急性期；4)帶狀皰疹出疹出皰期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)帶狀皰疹恢復(fù)期、后遺神經(jīng)痛期；2)孕婦或哺乳期婦女；3)有糖尿病史，血糖控制不佳者；4)惡性腫瘤患者；5)血友病患者或有凝血功能障礙者；6)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；7)過敏體質(zhì)者。

1.5 治療方法 2組患者均采用抗病毒(更昔洛韋0.25 g/次，2/d，靜滴)、營養(yǎng)神經(jīng)(甲鈷胺0.5 mg/次，3/d，口服)治療，觀察組在外用季德勝蛇藥片同時行超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁神經(jīng)阻滯，操作步驟：1)患者俯臥位，暴露胸背部，確定需要阻滯的肋間隙(發(fā)病間隙上下個擴(kuò)展一個間隙)。2)超聲探頭長軸掃描，確定胸椎平面，以胸椎棘突最高點(diǎn)旁開1.5～2.5 cm處掃描，將探頭上端朝向矢狀位內(nèi)側(cè)稍傾斜可以獲得更加清晰的椎旁解剖圖像[5](圖1)。測量胸膜深度，以探頭外側(cè)端旁開0.5 cm為穿刺進(jìn)針點(diǎn)確定進(jìn)針路線。3)皮膚碘仿常規(guī)消毒，探頭用一次性無菌手套包裹，外涂無菌耦合劑，穿刺針與皮膚呈30°～45°，平面內(nèi)穿刺，穿刺過程保持穿刺針在超聲圖像上顯影。當(dāng)穿刺針刺過肋間內(nèi)肌(肋間內(nèi)膜)時突感到阻力消失，超聲顯示針尖位于肋骨下、胸膜外，即進(jìn)針至胸椎椎旁間隙(TPVS)[6](圖2)。4)當(dāng)穿刺針尖到達(dá)TPVS后，注射器回吸無血，注入神經(jīng)阻滯液(甲鈷胺1 mL，利多卡因5 mL，地塞米松1 mL，加0.9%氯化鈉配成混合液20 mL)3～5 mL，以胸膜下陷為注射有效標(biāo)準(zhǔn)，并觀察液體擴(kuò)散規(guī)律。分別于就診第1天及1周時給予椎旁神經(jīng)阻滯。季德勝蛇藥片5～10片(藥量視皰疹范圍大小而定)(南通精華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32020048)碾磨成粉末，用高度白酒調(diào)制成糊狀外涂于無菌紗布上，覆蓋到皰疹皮損部位，脫敏膠帶外固定，每天外敷1次，連用10 d；對照組噴昔洛韋乳膏外涂(重慶華邦制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000189)，4次/d，連用10 d。治療期間注意休息，清淡飲食，忌食肥甘厚味、辛辣飲食，戒酒。

圖1 注射前椎旁超聲圖像

圖2 注射時椎旁超聲圖像

1.6 觀察指標(biāo) 觀察2組患者止皰、結(jié)痂、痊愈時間進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：皰疹干燥結(jié)痂，無新發(fā)皰疹，疼痛消失，2組患者在治療前及治療后1、2、4、8周采用視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛程度進(jìn)行評定，VAS評分為0(無痛)，僅局部有色素沉著。顯效：皰疹消退、結(jié)痂，無新發(fā)皰疹，VAS評分1～3(輕度疼痛)。有效：無新發(fā)皰疹，皰疹消退干燥結(jié)痂，VAS評分4～6(中度疼痛)。無效：止痛、止皰效果不明顯，有新發(fā)皰疹出現(xiàn)，VAS評分7～10(重度疼痛)?；颊咧委?周后VAS疼痛評分大于6分者判定為發(fā)生PHN。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組痊愈率，總有效率，組別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

表2 2組治療前后VAS評分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.2 2組VAS評分比 治療前2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組治療后VAS評分均較治療前明顯降低，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組在PHN發(fā)生率的比較 觀察組PHN發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組PHN的發(fā)生[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組在止皰、結(jié)痂、愈合時間的比較 觀察組在止皰、結(jié)痂、愈合時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組在止皰、結(jié)痂、愈合時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 不良反應(yīng) 2組患者均無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起急性、炎性反應(yīng)性神經(jīng)性皮膚疾病[7]，VZV初次感染后，該病毒終生潛伏在脊髓后根的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，常因勞累、感染、感冒致機(jī)體抵抗力低下時發(fā)病，該病毒具有親神經(jīng)和皮膚的特性，皮損消退后疼痛持續(xù)超過1個月[8]即可視為PHN，PHN[9]是HZ最常見、最難治的并發(fā)癥。PHN發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，大致的原因[10]有：1)周圍神經(jīng)炎性反應(yīng)；2)脊髓后索受到VZV侵犯；3)受損神經(jīng)缺血性改變；4)病毒損傷神經(jīng)；5)供養(yǎng)神經(jīng)的動脈硬化致局部缺血，神經(jīng)營養(yǎng)障礙密切相關(guān)。研究表明：PHN與患者體內(nèi)受侵犯神經(jīng)的鞘膜被VZV大量破壞、體內(nèi)病毒抗體滴度、殘余病毒不斷增殖等有關(guān)。因此早期及時抗病毒治療以及修復(fù)神經(jīng)尤為重要。我們據(jù)此采用胸椎椎旁神經(jīng)阻滯(Thoracic Paravertebral Block，TPVB)治療胸背部帶狀皰疹神經(jīng)痛，此法已被證實(shí)對HZ有一定治療作用[11]。TPVB是一種通過把藥物(甲鈷胺、利多卡因、地塞米松)直接注射到病變神經(jīng)的神經(jīng)根周圍，從而抑制受損神經(jīng)的炎性物質(zhì)的生成，減輕神經(jīng)根水腫，阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路的治療方法。地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素的長效制劑，具有強(qiáng)大的抗炎作用，使巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎性反應(yīng)部位集聚，并抑制溶酶體酶的釋放以及炎性因子的合成，主要用于炎性疼痛，可以減輕受損神經(jīng)的炎性滲出，抑制VZV抗體的產(chǎn)生及受損神經(jīng)的纖維化；故適量應(yīng)用地塞米松能減輕神經(jīng)組織的炎性反應(yīng)損傷，明顯縮短病程和緩解疼痛，同時小劑量應(yīng)用也不會引起感染的擴(kuò)散。利多卡因?qū)儆邗０奉惥植柯樽硭?，可直接注射到受損神經(jīng)根周圍，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，解除患者的痛苦，在治療本病時，其作用機(jī)制是鎮(zhèn)痛而不是麻醉；甲鈷胺是一種營養(yǎng)神經(jīng)劑，直接注射到神經(jīng)根局部，有利于受損神經(jīng)的修復(fù)。傳統(tǒng)TPVB技術(shù)操作中的主要風(fēng)險是穿刺針刺破胸膜形成氣胸或進(jìn)入椎管內(nèi)損傷脊髓。超聲引導(dǎo)下TPVB技術(shù)可以在穿刺前看到椎旁解剖，測量橫突和胸膜深度，從而限定了安全穿刺的最大深度；超聲引導(dǎo)下TPVB穿刺過程中穿刺針全程可視，能夠精確引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入TPVS，并且能實(shí)時顯示藥物的擴(kuò)散分布，從而提高療效和成功率，減少與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[12]。

中醫(yī)學(xué)稱帶狀皰疹為“蛇串瘡”，認(rèn)為該病由于情志內(nèi)傷，飲食失調(diào)，肝膽不和，郁而化火，肝膽火盛或素體濕盛，郁阻經(jīng)絡(luò)，外侵皮膚所致[13]。年老體弱者常因肝火旺盛，濕熱毒蘊(yùn)，致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。傳統(tǒng)常分為肝經(jīng)郁熱、氣滯血瘀予以辨證論治，治宜清熱解毒、理氣活血止痛為主。外治法初起多用玉露膏外敷，或雙柏散、三黃洗劑外涂；水皰破后，用四黃膏或青黛膏外涂?！独礤壩摹吩唬骸巴庵沃恚磧?nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”我們從臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，季德勝蛇藥片外敷是一種操作簡單、療效明確的外治方法。該藥片是一種中藥合成片劑，其主要成分為七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等，具有清熱解毒、消腫止痛并具有收斂、化腐生肌、抗病毒、抗感染作用[14]。其中七葉一枝花有清熱解毒、消腫止痛、攻毒散結(jié)；蟾蜍皮有解毒止痛，利水消腫；蜈蚣攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛；地錦草有清熱解毒、涼血止血、活血散瘀之效[15]，諸藥合用正合帶狀皰疹初期濕熱火毒之證?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)[16]，季德勝蛇藥片中含有黃酮類和甾體皂苷，可顯著增加抗皰疹病毒的作用。高度白酒調(diào)制蛇藥片，可使藥物有效成分溶解，加強(qiáng)滲透性，使患部擴(kuò)張的毛細(xì)血管收縮，從而促進(jìn)皰液干燥、皰疹結(jié)痂，高度白酒外用有活血化瘀、舒筋通絡(luò)的功效，并能促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，兩者調(diào)和后直接外敷可使藥效直達(dá)病所，加速皰疹結(jié)痂、愈合。

本研究中，觀察組治愈率、總有效率高于對照組；通過對2組治療前及治療后1、2、4及8周后VAS評分，觀察組治療后VAS評分與對照組同一時間段比較明顯降低，同時觀察組在止皰、結(jié)痂、愈合時間3個方面亦明顯優(yōu)于對照組，說明季德勝蛇藥片聯(lián)合TPVB治療帶狀皰疹急性期神經(jīng)痛有明顯抑制作用，可明顯減輕患者疼痛，皮損愈合快，后遺神經(jīng)痛發(fā)生率明顯降低，療效確切。

通過TPVB及時阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，神經(jīng)痛減輕，藥物直達(dá)病所，起到抗病毒抗炎止痛的作用，并且減少PHN的發(fā)生率，季德勝蛇藥片外敷，起到保護(hù)瘡面、改善局部環(huán)境、增加藥物與皮膚接觸時間，有利于藥物吸收的效果，兩者治療手段相輔相成，臨床療效顯著，達(dá)到標(biāo)本兼治。本研究表明，季德勝蛇藥片聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TPVB能有效治療帶狀皰疹神經(jīng)痛，縮短帶狀皰疹疾病病程，并能明顯減少PHN的發(fā)生率。

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ClinicalObservationonJideshengSheTabletsCombinedwithUltrasound-guidedThoracicParavertebralNerveBlockintheTreatmentofHerpesZoster

Liu Mingzhu, Li Yazhou, Liu Guangdong

(NanjingIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospitalAffiliatedwithNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210014,China)

Objective:To observe the treatment effect of Ji Desheng She tablets combined with ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on herpes zoster.MethodsA total of 100 patients with herpes zoster were randomly divided into observation group and control group. The observation group was treated with Ji Desheng She tablets combined with ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block, and the control group was treated with peneiclovir cream. The total effective rate and visual analogue scale (VAS) the days for blister, scab, heal and the neuralgia accident rate were observed.ResultsThe efficiency of the observation group was higher than control group (P<0.05). After treated by 1, 2, 4 and 8 weeks, VAS score of both groups were gradually decreased, and the observation group was significantly better than the control group (P<0.05). The days for blister, scab, heal and the neuralgia accident rate of the observation group were shorter than control group (P<0.05).ConclusionJi Desheng She tablets combined with ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block in treating herpes zoster has significant effects.

Herpes zoster; Ji Desheng; Ultrasound-guided; Thoracic paravertebral block

南京市衛(wèi)生局課題(YKK14161)

劉明珠(1982.11—)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治中醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病、性病，E-mail：ls1999@sina.com

劉光東(1983.11—)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治中醫(yī)師，研究方向：頸肩腰腿痛的預(yù)防治療,E-mail：liuguangdong1106@163.com

R289.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.024

(2017-01-17收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄)