經(jīng)陰道超聲在宮頸癌髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值

鄭薇薇+楊靜++張秀芳+王新元

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道超聲在宮頸癌髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值。 方法 回顧性分析2014年1月～2017年4月在河北省唐山市人民醫(yī)院診斷和手術(shù)治療的宮頸癌患者56例的臨床資料，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄超聲常規(guī)特征與超聲血流分型，判定超聲診斷的效果。 結(jié)果 在56例患者中，超聲判斷為髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移38例，轉(zhuǎn)移陽性率為67.9%。髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陽性患者（n = 38）的病灶形態(tài)多為圓形、多合并存在包膜外侵、中心有壞死，病灶大小明顯高于髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陰性患者（n = 18）（P < 0.05）。髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移炎性患者彩色多普勒超聲血流分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為30、6、2、0例，髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陰性患者分別為0、2、6、10例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。手術(shù)病理判斷為髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陽性36例，陰性20例，為此經(jīng)陰道超聲對宮頸癌髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移的診斷敏感性與特異性為97.2%和85.0%。 結(jié)論 髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移在宮頸癌中比較常見，經(jīng)陰道常規(guī)超聲與彩色多普勒超聲的應(yīng)用可有效顯示病灶特征與血流狀況，提高髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移的診斷敏感性與特異性，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 盆腔腫瘤；宮頸癌；經(jīng)陰道超聲；髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移；超聲血流

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0103-04

Values of transvaginal ultrasound in the diagnosis of cervical lymph node metastasis

ZHENG Weiwei1 YANG Jing1 ZHANG Xiufang1 WANG Xinyuan2

1.Ultrasound Room， Tangshan People′s Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China； 2.Endoscope Room， Hebei Province， Tangshan People′s Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China

[Abstract] Objective To investigate the values of transvaginal ultrasound in the diagnosis of cervical lymph node metastasis. Methods The clinical data of 56 cases of cervical cancer diagnosed and treated in Tangshan People′s Hospital of Hebei Province from January 2014 to April 2017 were analyzed retrospectively. The results of operation and pathology were regarded as the gold standard. The conventional ultrasonic characteristics and the ultrasonic blood flow typing were recorded， and were to determine the effect of ultrasonic diagnosis. Results In the 56 patients， there were 38 patients were confirmed intra iliac lymph node metastasis by ultrasound， and the positive rate was 67.9%. In the patients with positive iliac lymph node metastasis （n = 38）， the lesions were more with mostly round， necrosis in the center and multiple invasion with extra capsular involvement， and the size of the lesions was significantly higher than that of patients with negative iliac lymph node metastasis （n = 18） （P < 0.05）. The color Doppler flow typeⅠ， Ⅱ， Ⅲ and IV in the patients with positive iliac lymph node metastasis were 30 cases， 6 cases， 2 cases and 0 cases， and were 0 cases， 2 cases， 6 cases， 10 cases in the patient with negative iliac lymph node metastasis， with statistical significance the difference （P < 0.05）. There were 36 cases of positive lymph node metastasis and 20 cases of negative by the pathological analysis， so the sensitivity and specificity of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of lymph node metastasis of cervical cancer were 97.2% and 85.0%， respectively. Conclusion Iliac lymph node metastasis in cervical cancer is common， the application of transvaginal ultrasound and color Doppler ultrasound can effectively display the intra iliac lymph node metastasis and blood flow， improve the sensitivity and specificity of diagnosis， and it has good application value.endprint

[Key words] Pelvic tumor； Cervical cancer； Transvaginal ultrasound； Iliac lymph node metastasis； Ultrasound blood flow

盆腔腫瘤是女性生殖系統(tǒng)疾病的主要類型之一，包括卵巢腫瘤、宮頸癌等，其中宮頸癌是僅次于乳腺癌的第二個最常見的惡性腫瘤，當(dāng)前在我國的發(fā)病具有明顯年輕化的趨勢[1-2]。宮頸癌轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素，而髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移是主要途徑之一。有研究表明如果宮頸癌伴有髂內(nèi)淋巴，其5年生存率將由85%～90%下降至50%～55%[3-4]。髂內(nèi)淋巴沿髂內(nèi)動脈及其分支排列，可收納盆內(nèi)所有臟器、臀部、會陰深部結(jié)構(gòu)、股后部的淋巴，早期診斷宮頸癌髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對合理選擇治療方案與改善預(yù)后有重要意義[5-6]。但是由于髂內(nèi)淋巴結(jié)較隱蔽，臨床無法通過體檢判定，為此需要加強(qiáng)影像學(xué)診斷。B超、CT與MRI對宮頸癌的發(fā)生部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置大可作出正確判斷[7]。但是CT與MRI的應(yīng)用都有一定的輻射或者噪音影響，且檢查費(fèi)用比較貴，在很多醫(yī)院無法進(jìn)行推廣應(yīng)用[8]。常規(guī)超聲對于宮頸癌的判斷主要是依據(jù)病灶部位回聲、包膜與形態(tài)情況，具有比較高的假陽性與假陰性比例[9]。當(dāng)前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能夠根據(jù)腫瘤內(nèi)血管數(shù)量、血流速度、腫瘤內(nèi)血管阻力等參數(shù)作為宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移的鑒別指標(biāo)[10-11]。本文具體探討了經(jīng)陰道超聲在宮頸癌髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2017年4月在河北省唐山市人民醫(yī)院診斷和手術(shù)治療的宮頸癌患者56例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為宮頸癌；年齡20～70歲；臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱盜汗、下腹痛、月經(jīng)不調(diào)、盆腔包塊等；研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在超聲檢查禁忌證；妊娠與哺乳期婦女；伴隨有嚴(yán)重心肝腎疾病；精神疾病患者。年齡24～68歲，平均年齡（55.20±4.11）歲；病程3個月～4年，平均（2.87±0.42）年；平均體重指數(shù)（24.11±2.49）kg/m2；病理學(xué)分型：腺癌20例，鱗腺癌6例，鱗癌40例；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期30例，Ⅲ期6例；分化程度：高分化26例，中分化20例，低分化10例。

1.2 超聲檢測方法

使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～9 MHz?；颊吲趴瞻螂?，取仰臥截石位，呼氣后屏住呼吸，探頭套避孕套防護(hù)，進(jìn)入陰道深度為3～4 cm，調(diào)整探頭位置以清楚顯示病灶部位。在彩色多普勒模式下觀察病灶內(nèi)部和周邊血流信號狀況，尋找血流最豐富的切面進(jìn)行血流分型。以正確的方式尋找髂內(nèi)淋巴，詳細(xì)記錄淋巴部位、大小與數(shù)量等。

1.3 觀察指標(biāo)

①彩色多普勒超聲血流分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅰ型：病灶內(nèi)部及周邊未見血流信號；Ⅱ型：少量血流，幾個星點(diǎn)狀血流信號或1條小血管；Ⅲ型：中量血流，2～3條血管，環(huán)繞或伸入病灶內(nèi)部，較粗大；Ⅳ型：有4條或以上血管向病灶內(nèi)延伸，相互交織成血管網(wǎng)，豐富血流。②病灶形態(tài)：記錄常規(guī)超聲對病灶大小、形態(tài)、中心壞死與包膜外侵的顯示情況。③髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：以圓形或類圓形結(jié)節(jié)灶為淋巴形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移為定位于髂內(nèi)動脈及其分支，單個淋巴結(jié)最小徑≥1.0 cm判斷為髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移。所有患者的超聲檢查、記錄及診斷均由影像科兩位副主任及以上級別職稱醫(yī)師進(jìn)行判定，圖像信息儲存在Philips公司超聲存儲系統(tǒng)中。同時(shí)超聲結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，進(jìn)一步評價(jià)經(jīng)陰道彩超診斷的臨床價(jià)值作用。靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%；特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)），以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移檢出情況

在56例患者中，超聲判斷為髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移38例，轉(zhuǎn)移陽性率為67.9%。

2.2 常規(guī)超聲影像學(xué)特征比較

髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陽性患者（n=38）的病灶形態(tài)多為圓形、多合并存在包膜外侵、中心有壞死，病灶大小明顯高于髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陰性患者（n=18），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 彩色多普勒超聲血流分型比較

髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移炎性患者彩色多普勒超聲血流分型分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為30、6、2、0例，髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陰性患者分別為0、2、6、10例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 診斷價(jià)值

在56例患者中，手術(shù)病理判斷為髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陽性36例，陰性20例，為此經(jīng)陰道超聲對宮頸癌髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移的診斷敏感性與特異性為97.2%和85.0%。見表3。

2.5 病例分析

王某某，女，42歲，2016年12月1日因?yàn)榘l(fā)熱盜汗、下腹痛來我院進(jìn)行診治。入院后第3天經(jīng)陰道超聲顯示病灶部位為類圓形低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清晰，部分能顯示血流，檢出顯示髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移，主要分布于閉膜管內(nèi)口區(qū)。存在淋巴間融合現(xiàn)象（圖1A），正常淋巴均不能顯示上述聲像特點(diǎn)（圖1B）。入院20 d后進(jìn)行手術(shù)治療，病理確診為宮頸癌髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移。

3 討論

宮頸癌容易發(fā)生盆腔淋巴轉(zhuǎn)移，現(xiàn)代研究表明，宮頸癌預(yù)后與腫瘤分期、組織學(xué)分級、宮頸間質(zhì)浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級等多種，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的最重要的因素，早期診斷宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移情況，對改善預(yù)后意義明顯[12-15]。髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移為宮頸癌的好發(fā)淋巴轉(zhuǎn)移部位，但是其解剖部位隱蔽，難以進(jìn)行觸診和活檢[16]。在影像學(xué)診斷方法中，CT的優(yōu)勢在于成像技術(shù)簡單，成像信息比較豐富，但是有一定的輻射性[17]。MRI價(jià)格昂貴，整體開展應(yīng)用受到限制。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，超聲在盆腔疾病診治方面起著越來越重要的作用[18]。endprint

本研究顯示在56例患者中，超聲判斷為髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移38例，轉(zhuǎn)移陽性率為67.9%；髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陽性患者的病灶形態(tài)多為圓形、多合并存在包膜外侵、中心有壞死，病灶大小明顯高于髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陰性患者。表明宮頸癌患者多伴隨有髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移，在常規(guī)超聲中有比較特異的影像學(xué)特征。有研究表明彩色超聲檢查對宮頸癌閉孔淋巴轉(zhuǎn)移的診斷聲像表現(xiàn)為內(nèi)部回聲呈均勻特性，不存在皮質(zhì)結(jié)構(gòu)以及髓質(zhì)樣結(jié)構(gòu)，并且有似圓形低回聲結(jié)節(jié)存在，可作為判斷閉孔淋巴的有效依據(jù)[19]。

宮頸癌患者在早期即可發(fā)生髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移，但是體積多較小，容易造成較高的漏診率[20]。常規(guī)超聲對髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移檢出及診斷率較低，主要在于該部位淋巴解剖位置范圍大，有時(shí)與宮頸腫瘤毗鄰，淋巴本身細(xì)小，使得檢出率比較低[21]。彩色多普勒血流分型分析是一種敏感性比較高的多普勒顯示技術(shù)，可顯示較大角度甚至直角的血管內(nèi)血流[22]；其能利用血流中紅細(xì)胞的密度、散射強(qiáng)度或能量分布進(jìn)行成像，并且具有顯示信號動態(tài)范圍廣等特征[23]。本研究顯示髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移炎性患者彩色多普勒超聲血流分型分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為30、6、2、0例，髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陰性患者分別為0、2、6、10例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不過血流分型不能直觀地顯示血流性質(zhì)，也不能顯示血流方向，必須結(jié)合常規(guī)超聲指標(biāo)進(jìn)行觀測。

本研究顯示在56例患者中，手術(shù)病理判斷為髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移陽性36例，陰性20例，為此經(jīng)陰道超聲對宮頸癌髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移的診斷敏感性與特異性為97.2%和85.0%?，F(xiàn)代研究表明有髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者預(yù)后差，其失敗原因主要為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不過部分髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移存在于宮旁組織內(nèi)，臨床上容易被忽視。彩色多普勒超聲顯像的基礎(chǔ)在于腫瘤內(nèi)部新生血管的形成，可以明確顯示病灶邊界，提高髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移輪廓的清晰度，從而提高病變組織的辨識度，減少漏診。本研究中患者誤診原因可能在于：①本組樣本數(shù)較少，尚未遇到其他特殊淋巴；②超聲不能顯示正常存在的髂內(nèi)淋巴，有待今后大宗樣本的觀察研究。

綜上所述，髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移在宮頸癌中比較常見經(jīng)陰道常規(guī)超聲與彩色多普勒超聲的應(yīng)用可有效顯示病灶特征與血流狀況，提高髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移的診斷敏感性與特異性，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-07-20 本文編輯：任 念）endprint