2020年醫(yī)保支付改革全省覆蓋

■ 李 琳

2020年醫(yī)保支付改革全省覆蓋

■ 李 琳

為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約，《陜西省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》日前出臺。

“十三五”全省醫(yī)療費(fèi)用年平均增幅10%以下

根據(jù)要求，2017年起，逐步推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)、以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費(fèi)方式，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。“十三五”期間，全省醫(yī)療費(fèi)用年平均增幅控制在10%以下。

改革方案要求，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對基層醫(yī)療服務(wù)、門診統(tǒng)籌、門診慢性病可按人頭付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。

符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍

加快推進(jìn)分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，落實(shí)和完善推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的保障措施，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民共同分擔(dān)。對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)和健康管理方面的“守門人”作用。

對醫(yī)保醫(yī)生進(jìn)行考核與工資晉升掛鉤

鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查，規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)智能監(jiān)控體系建設(shè)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)務(wù)人員和參保人員實(shí)施全方位監(jiān)控，監(jiān)控結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)年度考核、總額控制指標(biāo)等掛鉤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布。

實(shí)行醫(yī)保醫(yī)生管理制度，對醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、控制醫(yī)療費(fèi)用、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及參保人員評價(jià)滿意度等情況進(jìn)行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、住院等業(yè)務(wù)收入掛鉤。