前列腺導(dǎo)管腺癌臨床診治分析3例

張振文，張乃文，劉煬，韓亮，畢建斌，孔垂?jié)?/p>

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

前列腺導(dǎo)管腺癌臨床診治分析3例

張振文，張乃文，劉煬，韓亮，畢建斌，孔垂?jié)?/p>

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

Clinical Analysis of Three Cases Involving Prostatic Ductal Adenocarcinoma

回顧分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年12月至2015年4月期間收治的3例前列腺導(dǎo)管腺癌（PDA）患者的診治及隨訪資料，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PDA的認(rèn)識(shí)和診斷，必要時(shí)完善病理活檢，一經(jīng)確診即應(yīng)采取積極治療方案，做好隨訪，及時(shí)復(fù)查。

前列腺導(dǎo)管腺癌； 診斷； 治療； 預(yù)后

在前列腺癌中，前列腺導(dǎo)管腺癌（prostatic ductal adenocarcinoma，PDA）是一種少見的亞型，通過臨床資料難以診斷，至今無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案?，F(xiàn)回顧中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年12月至2015年4月期間收治的3例PDA患者的診治及隨訪資料，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 臨床基本情況（表1）

患者年齡67～73歲，平均69歲。病例1在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高，無(wú)明顯自覺癥狀；病例2和3有明顯排尿期癥狀并伴血尿。病例1因PSA升高已行2次經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，均未見明確癌細(xì)胞。病例3因排尿困難行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethral resection of prostate，TURP）后3年，病理為前列腺增生。直腸指診3例患者前列腺均為Ⅱ度大，病例1可于右側(cè)葉觸及直徑約1.5 cm的較硬結(jié)節(jié)；病例1和3前列腺磁共振平掃加增強(qiáng)見可疑結(jié)節(jié)強(qiáng)化不均，其中，病例3左側(cè)恥骨可疑侵襲；病例2和3在膀胱鏡檢查中發(fā)現(xiàn)前列腺尿道部菜花樣或團(tuán)塊樣腫物（圖1）。3例患者全身骨顯像均未見明顯異常。

表1 臨床基本情況

1.2 治療經(jīng)過

病例1先行前列腺穿刺活檢后行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，病例2、3行TURP術(shù)后給予內(nèi)分泌治療，病例2給予比卡魯胺口服（50 mg，1次/d），醋酸戈舍瑞林（3.6 mg/次，1次/28 d）皮下注射內(nèi)分泌治療，病例3因經(jīng)濟(jì)條件差行雙睪丸切除術(shù)，術(shù)后給予比卡魯胺口服（50 mg，1次/d）。

1.3 病理及隨訪結(jié)果

圖1 前列腺尿道部腫物膀胱鏡下所見

表2 3例PDA患者的病理檢查結(jié)果

3例患者經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)或術(shù)后病理均確診為PDA，且均進(jìn)一步行免疫組化（表2）。術(shù)后隨訪19～36個(gè)月，病例1術(shù)后PSA持續(xù)下降，2016年8月PSA＜0.003 ng/mL；病例2于2016年9月檢測(cè)PSA為0.28 ng/mL；病例3于2015年12月檢測(cè)PSA為0.41 ng/mL，此后無(wú)定期復(fù)查。病例2和3近期出現(xiàn)PSA升高趨勢(shì)，3位患者目前均存活。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)

PDA是一類罕見的前列腺癌亞型，單純的PDA發(fā)病率僅為0.4%～0.6%，常與腺泡腺癌混合出現(xiàn)，大部分源自前列腺尿道及尿道周圍的導(dǎo)管，少數(shù)源于外周帶的次級(jí)導(dǎo)管［1］。前列腺導(dǎo)管從外周次級(jí)導(dǎo)管向中央大導(dǎo)管匯聚至尿道，故PDA的癥狀與其發(fā)病部位有關(guān)，若主要累及尿道周圍前列腺導(dǎo)管，臨床表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀、血尿等，在前列腺尿道部或精阜周圍可見突出的乳頭狀或菜花樣腫物，直腸指檢可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，因早期排尿癥狀明顯容易誤診或漏診，部分患者是通過TURP后病理結(jié)果才得以確診；若源于前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)導(dǎo)管，其臨床表現(xiàn)與腺癌相近，病例2、3患者更傾向源于大導(dǎo)管，病例1則傾向于周圍導(dǎo)管來(lái)源，但臨床多為混合型。

2.2 輔助檢查特征

一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)特異性，目前多數(shù)認(rèn)為PDA平均PSA值會(huì)較腺癌?。?］，可能是由于PDA來(lái)源于導(dǎo)管上皮，分泌功能差，有研究認(rèn)為尤其是來(lái)源于大導(dǎo)管的PDA，分泌的PSA可隨尿液排出，血清PSA可正常或僅輕度升高。

影像學(xué)上，PDA在磁共振 T2W期表現(xiàn)類似于Gleason評(píng)分6分的腫瘤，僅靠單一傳統(tǒng)的磁共振成像判斷易低估腫瘤分期甚至腫瘤隱匿［3］，不過有文獻(xiàn)［4］提出運(yùn)用多參數(shù)磁共振成像方法檢查的結(jié)果顯示PDA與高危前列腺癌表現(xiàn)相似。

若腫瘤明顯向尿道突出或已突入尿道，膀胱鏡檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)膀胱或前列腺尿道部腫物。

2.3 病理特征及鑒別診斷

PDA最終確診需依靠病理，PDA多以大乳頭狀生長(zhǎng)，也可有篩狀，以及前列腺上皮內(nèi)瘤變（prostatic intraepithelial neoplasia，PIN）樣或?qū)嶓w狀，癌細(xì)胞呈高假?gòu)?fù)層柱狀上皮并伴有高級(jí)別的細(xì)胞核［5-6］，以侵襲性生長(zhǎng)為主。

PDA主要與以下疾病相鑒別：（1）源于前列腺以外的病變，如消化道惡性腫瘤、尿路上皮癌、精囊腺癌、尿道乳頭狀炎性改變等，當(dāng)病變累及尿道或前列腺時(shí)，患者的癥狀與前列腺導(dǎo)管癌相似，且PSA也可正常，大多可通過病理分析鑒別，來(lái)源于前列腺的腫瘤細(xì)胞PSA、前列腺特異性酸性磷酸酶、前列腺特異性膜抗原、雄激素受體多為陽(yáng)性表達(dá)［7］，轉(zhuǎn)移瘤不表達(dá)前列腺相關(guān)標(biāo)記物；（2）前列腺來(lái)源腫瘤，如高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（High grade intraepithelial neoplasia，HGPIN）、導(dǎo)管內(nèi)癌（intraductal carcinoma，IDC）、腺癌、良性增生等，其中主要是與腺癌、HGPIN、IDC的鑒別，形態(tài)上PDA通常有真性乳頭結(jié)構(gòu)伴有纖維血管軸心，瘤細(xì)胞核大，多數(shù)為伸展的卵圓形，裂隙樣篩狀結(jié)構(gòu)。但特殊情況下，PDA出現(xiàn)易損血管和粉刺樣壞死時(shí)與分化較低的腺癌相似［8］；PDA與微乳頭狀、篩狀HGPIN相似；PDA與IDC都可以沿導(dǎo)管侵襲；在有多種成分混合時(shí)診斷更加困難，需要進(jìn)一步結(jié)合免疫組化，通常PDA表達(dá)PTEN及ERG，并且無(wú)基底細(xì)胞相關(guān)標(biāo)記物P63表達(dá)，少數(shù)HMWCK、Villin陽(yáng)性；AC可表達(dá)PTEN及ERG但不表達(dá)HMWCK及Villin［9］；HGPIN通常基底細(xì)胞層不連續(xù)，但很少腺體缺乏P63表達(dá)，另外在HGPIN中無(wú)PTEN缺失，且并不表達(dá)ERG［10］。IDC中PTEN 缺失，EGR多數(shù)陽(yáng)性［7，10］，且基底細(xì)胞一般完整。

2.4 治療及預(yù)后

在2005年國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)共識(shí)中建議將PDA Gleason評(píng)分定為4分，若出現(xiàn)粉刺樣壞死則為5分，PIN樣PDA則 被 認(rèn) 為 是Gleason 3分［5，11］，研 究［3，12］表明，當(dāng)AC混合的導(dǎo)管成分≥10%時(shí)，Gleason 3分AC的比無(wú)前列腺導(dǎo)管成分的Gleason 7分AC更具有侵襲性，生存期更短，總體來(lái)說(shuō)PDA的生存時(shí)間與Gleason8～10分的患者相近，雖然傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療和放射治療有一定效果，但總體效果不及相同評(píng)分的腺癌。局部PDA目前以根治手術(shù)治療為主，且采取根治手術(shù)的患者預(yù)后更好［2，12］，但與腺癌相比PDA患者Gleason評(píng)分＞8的比例更多，更易生化復(fù)發(fā)［8］。

回顧性多樣本及個(gè)案研究報(bào)道，進(jìn)展期的PDA患者采取積極的化療或手術(shù)治療可能更大獲益［13-15］，本研究中2例患者未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例可疑骨轉(zhuǎn)移。根據(jù)患者臨床分期及綜合情況制定治療方案，病例1給予長(zhǎng)期隨診復(fù)查，多次行前列腺穿刺活檢，因病灶局限，最后行根治手術(shù)治療，預(yù)后良好；病例2及病例3 PSA均升高，根據(jù)輔助檢查結(jié)果，考慮前列腺惡性腫瘤可能性大，但病例2因心功能不全、心臟支架植入術(shù)后，基礎(chǔ)狀態(tài)不佳，病例3因精囊及左側(cè)恥骨懷疑受侵，血尿癥狀重，兩者均未行前列腺穿刺活檢術(shù)，僅行經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)、減瘤手術(shù)治療，術(shù)中將腫瘤切至周邊1 cm，送病理明確診斷，現(xiàn)均未見明顯復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

總之，PDA多數(shù)早期表現(xiàn)為排尿癥狀，若此時(shí)不伴有PSA升高，缺乏篩查項(xiàng)目，容易被忽略或誤診，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PDA的認(rèn)識(shí)和診斷，做到早期發(fā)現(xiàn)并治療，必要時(shí)完善病理活檢，應(yīng)避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。一經(jīng)確診即應(yīng)采取積極治療方案，并做好隨訪和復(fù)查工作，但PSA及直腸指診不能完全體現(xiàn)PDA的病情，需要結(jié)合其他檢查結(jié)果，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情發(fā)展。

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R737.25

A

0258-4646（2017）12-1141-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20171130.1814.034.html

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.12.018

張振文（1992-），男，碩士研究生.

畢建斌，E-mail：bijianbin@yahoo.com

2017-01-20

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2017-11-30 18:14

（編輯 王又冬）