CT灌注成像在急性胰腺炎療效觀察中的價值研究

陳小龍，呂長磊，黃明剛，寇明清，高 芳，李 娜，張 寧，馮永恒

1.陜西省人民醫(yī)院影像診斷中心(西安 710068)，2.武警陜西省總隊醫(yī)院CT室(西安 710054)

CT灌注成像在急性胰腺炎療效觀察中的價值研究

陳小龍1，呂長磊1，黃明剛1，寇明清1，高 芳1，李 娜1，張 寧1，馮永恒2△

1.陜西省人民醫(yī)院影像診斷中心(西安 710068)，2.武警陜西省總隊醫(yī)院CT室(西安 710054)

目的：分析CT灌注成像在急性胰腺炎(AP)療效觀察中的應(yīng)用價值。 方法：選擇中、重度胰腺炎 (MSAP、SAP) 患者25例，采用東芝AQUILION ONE 320排CT進行掃描灌注成像，于入院48～72 h行第1次CT灌注掃描，1周左右重復(fù)做灌注掃描，其中14例于治療2周左右再次重復(fù)灌注掃描，肉眼觀察灌注偽彩圖的變化。利用最大斜率法進行灌注分析，測量胰腺灌注的時間-密度曲線(TDC)以及灌注參數(shù)動脈灌注量(AF)，分析急性胰腺炎治療前后AF值的變化。結(jié)果：中重度急性胰腺炎TDC呈緩升平坦型, 峰值低；治療前后灌注偽彩圖顯示灌注逐漸升高，統(tǒng)計學(xué)分析顯示治療前后AF值之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：CT灌注成像對急性胰腺炎療效觀察具有重要的臨床意義。

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP) 是消化系統(tǒng)常見急腹癥之一，胰腺炎臨床經(jīng)過兇險，病死率高達為5%～10%[1]。CT灌注成像直接或間接地反映AP胰腺血流灌注狀況，目前對于急性胰腺炎的研究主要集中在胰腺炎早期診斷及嚴重程度的評估方面[2-5]。本文應(yīng)用東芝320排CT灌注成像技術(shù)探討中重度胰腺炎治療前后灌注的變化，旨在研究其在胰腺炎療效觀察方面的應(yīng)用價值。

資料與方法

1 一般資料 收集2013年01月至2016年6到本院就診的中重度急性胰腺炎(MSAP、SAP)患者25例作為研究對象，其中男17例，女8例，年齡22～73歲。按照中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)的診斷標準[1]，MSAP、SAP患者25例中，彌漫性胰腺炎20例，局限性胰腺炎5例。所有患者于發(fā)病48～72h內(nèi)行胰腺灌注掃描，治療后1周左右重復(fù)做灌注掃描，14例于治療后2周左右再次重復(fù)灌注檢查。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，檢查前所有患者均簽署知情同意書。每次行灌注檢查后等待15～20 min，行常規(guī)上腹部三期強化掃描。

2 儀器與方法 檢查前禁食約4 h，檢查前于右側(cè)前臂靜脈留置淺靜脈留置針。取仰臥位，腹帶捆綁，利用德國Ulrich Missouri(XD2001)雙筒高壓注射器,經(jīng)肘靜脈以6～8 ml/s速率依次高壓團注碘普羅胺(370 mg×100 ml)30～40 ml及0.9%氯化鈉20 ml，應(yīng)用東芝AQUILION ONE 320排CT行胰腺全器官灌注檢查。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流100 mA，灌注掃描時間共48 s，重建層厚0.5 mm，層距0.5 mm，掃描范圍16 cm，獲得19個容積數(shù)據(jù)包及6080幅灌注圖像。

3 圖像處理 使用本機自帶工作站處理灌注數(shù)據(jù)，獲取胰腺組織的時間-密度曲線圖(TDC)、血流灌注圖及動脈灌注量(Artery blood flow，AF)。使用Body Registration軟件空間配對時，選擇腹主動脈強化開始下降前一期中靶器官最大層面為目標時相(Target phase)。彌漫性胰腺炎采集胰頭、體、尾部三個部位的AF值，每個部位取三個感興趣區(qū)(ROI)，取三者的均值作為此病例最終的AF值，單位是ml/(min·100ml)。局限性胰腺炎ROI設(shè)置在炎性病變最大層面，每個部位測量3次，以均值作為此部位最終的AF值。測量時應(yīng)避開鄰近血管、胰管和胰腺邊緣及壞死組織，ROI大小基本一致，大小5～8cm2。最后計算每位患者所接受的有效放射劑量(Effective dose)，即計算機自動生成的劑量長度乘積(Dose-length product,DLP.e)乘以系數(shù)(k = 0.015)。

結(jié) 果

1 肉眼觀察灌注變化 治療1周后20例灌注偽彩圖顯示整體灌注升高，5例灌注偽彩圖顯示灌注變化不明顯，2周后復(fù)查，所有患者灌注偽彩圖均顯示灌注增高。

2 TDC形態(tài) 所有患者TDC呈緩升平坦型，上升斜率較小，峰值較低，無明顯下降。后次檢查比前次TDC上升斜率及下降斜率有所增大，峰值亦有所增高。

3 治療前后AF值的結(jié)果比較 治療后AF值經(jīng)方差齊性檢驗P值=0.935>0.05，表明治療后AF值逐漸增高, 治療前后AF值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.075，P<0.05)，兩兩比較亦有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 急性中重度胰腺炎治療后復(fù)查AF值比較[ml/(min·100ml)]

注：*P<0.05；#P<0.05；?P<0.05

4 X線劑量 計算機自動生成的DPL.e是1031.7 mGy·cm，所以每例患者一次檢查所接受的X線劑量為15.48mSv。

討 論

中國急性胰腺炎診治指南推薦[1]CT掃描可作為診斷AP 的標準影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強CT診斷價值更高。在SAP的病程中， CT檢查的最佳時間為AP發(fā)病后48～72 h[6]，按病情需要可每周檢查1次，因此入院48～72 h行第1次CT檢查，發(fā)病1周左右復(fù)查CT，發(fā)病2周左右再次復(fù)查。本研究第三次檢查有11例患者拒絕或者失聯(lián)。本研究同時做常規(guī)CT增強，是為了在灌注圖上更好的區(qū)分積液及壞死部分，更能準確地測量AF值。

320排CT灌注分析采用的最大斜率法，其理論是假設(shè)在對比劑在最短通過時間期內(nèi)，由動脈進入毛細血管而又未到達靜脈的狀態(tài)時進行灌注成像，此時組織器官中對比劑蓄積的速度等于動脈流入的速度；此方法最大的優(yōu)點容易理解，并可以計算短期內(nèi)的動脈灌注量(AF)及組織增強的時間-密度曲線(TDC)。AF值得單位是ml/(min·100ml)，其定義為單位時間內(nèi)流經(jīng)一定量的組織、血管結(jié)構(gòu)的血容量，在CT 灌注研究中有多個灌注評價指標，其中最有意義的為動脈灌注量[7]，因此本研究以此參數(shù)為重點討論。和去卷積法比較，該方法對圖像噪聲比不敏感，在保證能完成較為精確的對位基礎(chǔ)上，能夠減少掃描期相，因此可以降低X線劑量。然而最大斜率法要求對比劑注射速度要快，根據(jù)東芝公司建議設(shè)定6～8 ml/s的速率，5 s內(nèi)注射完畢。本研究過程中，所有研究對象均能夠耐受檢查，沒有發(fā)生對比劑外滲及血管爆裂的情況。每位患者一次檢查所接受的X線劑量為15.48 mSv, 與馬曉璇等[8]研究的X線劑量14 mSv接近，筆者統(tǒng)計14例平掃加增強掃描的患者及13例平掃加灌注掃描的患者所接受的劑量分別為(19.46±4.68 )及(21.09±0.91 )mSv，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析檢驗，兩者所接收計量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4]，所以患者所接受的X線劑量并未顯著增加。

TDC提示組織或器官的血流動力學(xué)情況, 其上升斜率反映毛細血管內(nèi)的血流速度, 峰值反映毛細血管床的血容量, 下降斜率反映血管內(nèi)外對比劑的廓清速率。有研究報道[8-9],正常胰腺組TDC呈速升速降型, 上升斜率較大, 峰值較高, 反映了其血供豐富、血液流入和流出速度均較快等特點。本研究結(jié)果顯示MSAP、SAP組織TDC形態(tài)呈緩升平坦型，上升斜率較小, 峰值較低, 且無明顯的下降期。這和以往的研究一致。病理研究證實中重度胰炎腺毛細血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)破壞較嚴重, 血容量降低, 血液灌注壓力減低,淋巴回流受阻使間質(zhì)壓進一步增高，微動脈及微靜脈內(nèi)大量微栓塞形成所致，血流淤滯,致其血液流入和流出速度均減慢, 胰腺廣泛壞死、出血[10-11]。所以胰腺組織TDC形態(tài)對其血流動力學(xué)評價具有重要意義。本研究所有患者均經(jīng)過正規(guī)的改善微循環(huán)的治療，患者的臨床癥狀逐步改善，其中部分患者第一次復(fù)查灌注偽彩色圖改變不顯著，考慮和病情的嚴重度有關(guān)系；部分病人臨床癥狀明顯改善，而三期增強掃描顯示胰腺周圍滲出及包裹性壞死、積液明顯增多，病情似加重，而灌注偽彩圖明顯顯示胰腺本身的灌注好轉(zhuǎn)?？傊?，治療前后TDC上升斜率及下降斜率逐步增大，峰值亦逐步增高，AF值逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，大量臨床及實驗研究亦證實改善微循環(huán)能夠有效的阻斷SAP不斷惡化的病理過程,因此灌注檢查能夠顯示這種治療前后微觀的變化，所以能夠用來觀察治療效果。

目前，東芝灌注軟件僅能提供單一的AF值，因此無法對血容量(BV)等其他灌注參數(shù)進行分析，并與其他公司灌注參數(shù)BF值的單位不一致，所以不能與其進行直接比較；本研究患者行多次CT檢查，沒有考慮放射線累積的問題，此外不同品牌CT機及灌注方法導(dǎo)致灌注參數(shù)的差異較大，也影響了灌注成像的標準化研究。

總之，東芝AQUILION ONE 320排CT灌注成像能夠敏感地發(fā)現(xiàn)胰腺炎微循環(huán)的變化，并且可以通過AF值量化，因此，CT灌注成像是一種直觀、便捷的觀察胰腺炎治療效果的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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ThevalueofCTperfusionimaginginobservingacutepancreatitis’curativeeffect

Chen Xiaolong, Lv Changlei,Huang Minggang,et al.

Medical Imaging Center, Shaanxi Provincial People’s Hospital(Xi’an 710068)

Objective：To analyze the value of CT perfusion imaging in the observation of acute pancreatitis’ curative effect. Methods：Twenty-five patients with moderately severe acute pancreatitis(MSAP) or severe acute pancreatitis(SAP) underwent pancreas perfusion by Toshiba 320 row CT. All underwent the first CT perfusion imaging within 48～72 hours after hospitalization, and then were examined repeatedly within a week or so, among which 14 cases were examined again after two weeks’ treatment. The changes of perfusion pseudo - color map were observed by the naked eye. Data was analyzed with the maximum slope method by the perfusion software. These parameters of time density curve (TDC) and artery blood flow(AF) were measured respectively, and the changes of artery blood flow(AF) before and after treatment of acute pancreatitis were analyzed. Conclusion：CT perfusion imaging has an important clinical significance in observing acute pancreatitis’ curative effect.

Pancreatitis, Acute Necrotizing/radiography Tomography, X-Ray computed Perfusion Imaging

△通訊作者

胰腺炎，急性/放射攝影術(shù) 體層攝影術(shù), X線計算機 灌注成像

R657.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.045

(收稿：2018-08-12)