下肢靜脈曲張術(shù)后聯(lián)合應用抗凝藥物預防深靜脈血栓形成臨床觀察

葸 根，陸 雄，董志毅

1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院普外科 (寶雞 721000)，2.陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)

下肢靜脈曲張術(shù)后聯(lián)合應用抗凝藥物預防深靜脈血栓形成臨床觀察

葸 根1，陸 雄1，董志毅2△

1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院普外科 (寶雞 721000)，2.陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)

目的：探討下肢靜脈曲張術(shù)后應用抗凝藥物預防深靜脈血栓療效。方法：將320例單純下肢靜脈曲張患者隨機分成治療組及對照組，治療組162例采用下肢靜脈曲張術(shù)后聯(lián)合應用低分子肝素鈣皮下注射，對照組158例單純采用手術(shù)治療后常規(guī)治療。治療后比較兩組患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成機率；比較兩組術(shù)后不良反應的發(fā)生率。結(jié)果：治療組深靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。兩者術(shù)后不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。結(jié)論：下肢靜脈曲張術(shù)后應用抗凝藥物具有預防深靜脈血栓形成良好療效，可應用于臨床。

下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全。使靜脈內(nèi)血液倒流，遠端靜脈瘀滯，繼而病變靜脈壁擴張、變性，出現(xiàn)不規(guī)則膨出或扭曲。其病因多以先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良為主要原因，重體力勞動者，長時間站立成各種原因所致腹腔壓力增高等。均可使靜脈瓣膜壓力增大，在靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良情況下，可導致瓣膜關(guān)閉不全，產(chǎn)生血液反流，進而至靜脈曲張。早期靜脈曲張病人多無不適癥狀，隨著疾病進展，病人逐漸出現(xiàn)活動后下肢沉重感伴乏力、下肢酸脹無力，瘙癢，靜脈曲張逐漸加重，出現(xiàn)下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚脫屑甚至潰瘍形成，嚴重時可致血栓性靜脈炎、輕微外傷后出血，下肢靜脈曲張病人目前手術(shù)方式有高位結(jié)扎并分段剝脫術(shù)、腔內(nèi)激光閉合術(shù)、射頻、電凝、璇切、硬化劑注射。對于大多數(shù)醫(yī)院仍采用下肢靜脈曲張高位結(jié)扎并剝脫術(shù)，伹下肢靜脈曲張病人多病程較長，很多病人來院就診時有下肢淺靜脈內(nèi)血栓形成或潰瘍、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，此類病人術(shù)后多易形成深靜脈血栓形成[1]，本研究針對預防深靜脈血栓形成并發(fā)癥采用術(shù)后抗凝藥物治療，進行臨床分析。

資料與方法

1 —般資料 選擇2009年5月至2014年5月320例下肢靜脈曲張患者，年齡21歲～70歲，平均46.7 歲，病程2～30年，平均14.7年，隨機分為治療組和對照組。其中治療組為162例，大隱靜脈曲張61例，小隱靜脈曲張30例，大、小隱靜脈曲張31例，雙側(cè)大隱曲張21例，雙側(cè)大小隱靜脈曲張19例。對照組158例。大隱靜脈曲張 58例，小隱靜脈曲張36例，大、小隱靜脈曲張27例，雙側(cè)大隱靜脈曲張18例，雙側(cè)大小隱靜脈曲張19例。 兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 手術(shù)方法：于患側(cè)腹股溝韌帶下方，以卵圓窩為中點作一斜切口，長約4 cm。切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖游離出大隱靜脈各屬支。分別予以結(jié)扎切斷。游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，在距股靜脈0.5～1 cm處結(jié)扎并鉗夾大隱靜脈。近端雙重結(jié)扎，遠端用分離大隱靜脈約10 cm處切斷，遠端結(jié)扎。在同側(cè)膝關(guān)節(jié)大隱靜脈曲張明顯處，切一長約1 cm小切口，分離此處大瞬靜脈并切斷結(jié)扎。同法于小腿內(nèi)側(cè)睜脈曲張明顯處，分別切長約1 cm小切口，在皮下作潛行分離，分段將大隱靜脈小腿段抽剝切斷、結(jié)扎，并于內(nèi)踝前上方做一1 cm長小切口,將大隱靜脈起始段切斷結(jié)扎，再將彈力撕帶予以加壓止血，合并小隱靜脈曲張者同法行小隱靜脈曲張高位結(jié)扎并分段剝脫術(shù)。

對照組患者采用下肢靜脈曲張高位結(jié)扎并分段剝脫術(shù)。術(shù)后僅給予雙下肢氣壓治療、活血化瘀治療，臥床時抬高患肢，術(shù)后6 h后鼓勵下床活動。

治療組患者采用下肢靜脈曲張高位結(jié)扎并分段剝脫術(shù)?；颊咝g(shù)后第1天開始應用低分子肝素鈣5000 iu皮下注射2次/d，連用5～7 d，并給予活血化瘀治療，并臥床時抬高患肢，雙下肢氣壓治療，術(shù)后6 h后鼓勵早期下床活動。

3 療效標準 ①結(jié)合D-二聚體、超聲檢測及血管造影確診深靜脈血栓[2]。對比術(shù)后兩組深靜脈血栓的發(fā)生率。②觀察術(shù)后不良反應，皮下瘀斑/切口淤血及下肢腫脹和疼痛發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件，各計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩均數(shù)之間的比較用t檢驗，計算出檢出率，率的比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 療效觀察 治療組患者術(shù)后恢復良好，僅1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，深靜脈血栓發(fā)生率0.6%。觀察組患者術(shù)后發(fā)生12例深靜脈血栓形成，深靜脈血栓發(fā)生率7.6%。其中8例經(jīng)下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)后給予抗凝治療后3周后血栓消失，4例患者口服抗凝藥物后血栓無明顯變化，需長期口服抗凝藥物治療。治療組和對照組患者在預防深靜脈血栓形成方面具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 深靜脈血栓發(fā)生率比較

注：與治療組比較，*P<0.05

2 不良反應觀察 治療組皮下瘀斑/切口淤血5例，下肢腫脹和疼痛12例，不良反應發(fā)生率10.5%，對照組皮下瘀斑/切口淤血7例，下肢腫脹和疼痛14例，不良反應發(fā)生率13.3%，兩組不良反應差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不良反應發(fā)生率比較

討 論

下肢靜脈曲張是最常見的靜脈性疾病，在我國10%的人有不同程度的淺靜脈曲張[3]，其中大隱靜脈曲張最常見。雖然目前大隱靜脈曲張手術(shù)有相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)的進展，但傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)仍是該疾病的主要術(shù)式[4-5]。多數(shù)病人在早期無癥狀時未到醫(yī)院就診，到醫(yī)院就診時多以靜脈曲張嚴重或發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。據(jù)文獻報道[6]下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎發(fā)病率為4%～59%,且左、右側(cè)肢體發(fā)病率無明顯差異，雙側(cè)肢體同時發(fā)病為5%～10%。尤其當患者發(fā)生淺靜脈內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥時，其形成深靜脈血栓的風險明顯增生[6]。有報道顯示，下肢靜脈疾病中，下肢深靜脈血栓的患者占22.39%[7]。一旦術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，給患者增加心理及生活負擔，并有引起肺栓塞等危及生命的風險。一旦發(fā)生下肢深靜脈血拴形成，需急診行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)預防血栓脫落致肺栓塞危及生命，并需長期口服抗凝藥物，增加了患者住院費用及住院時間，給患者及家屬帶來極大心理和生活負擔，針對深靜脈血栓形成的三大因素[8-10]：血流緩慢、機體高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷，在大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生術(shù)后均采用氣壓治療、鼓勵患者早期下床活動、活血化瘀治療等，均針對血流緩慢有所改進。本研究中，應用抗凝藥物改善患者凝血功能，降低患者高凝狀態(tài)，抑制機體凝血過程，預防術(shù)后深靜脈血栓形成。結(jié)果顯示治療組術(shù)后應用抗凝藥物患者無一例患者發(fā)生深靜脈血栓形成，觀察組患者發(fā)生12例深靜脈血栓形成，兩組患者差異具有統(tǒng)計學意義。綜上大隱靜脈曲張術(shù)后應用抗凝藥物預防深靜脈血栓形成的方法可以應用于臨床。

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△通訊作者

靜脈曲張/外科學 抗凝藥 靜脈血栓形成 肝素, 低分子量

R658.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.032

(收稿：2017-05-13)