膝關(guān)節(jié)炎應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉單獨(dú)治療與聯(lián)合復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的臨床研究

馬志華， 陳曉華， 付宏偉

青海省第五人民醫(yī)院骨科(西寧 810007)

膝關(guān)節(jié)炎應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉單獨(dú)治療與聯(lián)合復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的臨床研究

馬志華， 陳曉華， 付宏偉

青海省第五人民醫(yī)院骨科(西寧 810007)

目的：探討膝關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)透明質(zhì)酸鈉(即玻璃酸鈉)與復(fù)方倍他米松聯(lián)合注入關(guān)節(jié)腔治療的臨床效果。方法：92例膝關(guān)節(jié)炎患者按治療前后順序均分為對(duì)照組(n=46，共55膝)和聯(lián)合組(n=46，共56膝)。對(duì)照組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入2 ml玻璃酸鈉，聯(lián)合組第1次注入玻璃酸鈉的同時(shí)注入1 ml復(fù)方倍他米松，1周/次，4周為1療程。療程結(jié)束1周后比較治療前、后兩組的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分及療效。結(jié)果：經(jīng)治療，兩組的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛均較治療前有明顯的改善(P<0.05)，且聯(lián)合組的Lysholm評(píng)分和VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的治療有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：透明質(zhì)酸鈉單獨(dú)治療與其和復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合注射治療膝關(guān)節(jié)炎均有明顯效果，聯(lián)合治療的短期效果較好。

膝關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)退行性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的常見(jiàn)疾病，一旦疼痛加重或關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)往往已經(jīng)遭到破壞，此時(shí)應(yīng)用藥物保守治療損傷多，以無(wú)法逆轉(zhuǎn)或局部病變發(fā)展已不能控制[1]。關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞透明質(zhì)酸(也稱玻璃酸鈉)分泌不足是關(guān)節(jié)局部病理改變的重要因素，加之滑液中蛋白聚糖降解、酶解產(chǎn)物的生化刺激所致炎性反應(yīng)等，均導(dǎo)致起膝關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙[2]。玻璃酸鈉與復(fù)方倍他米松為治療膝關(guān)節(jié)炎的主要臨床用藥，我院以兩者聯(lián)用行關(guān)節(jié)腔注入治療對(duì)膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月入我院治療的92例膝關(guān)節(jié)炎，患者均符合風(fēng)濕學(xué)院(美國(guó))制定的“膝關(guān)節(jié)炎診治指南”[3]，經(jīng)MRI或X線檢查可見(jiàn)軟骨損害或關(guān)節(jié)間隙病變，并伴有骨摩擦音，或膝關(guān)節(jié)僵硬?；颊甙凑罩委熛群箜樞蚓殖蓪?duì)照組與聯(lián)合組，兩組患者各46例。其中對(duì)照組：男21例，女25例；平均(51.6±7.2)歲；平均(4.6±0.8)年；共55膝。聯(lián)合組：男19例，女27例；平均(52.5±8.1)歲；平均(4.9±0.7)年；共56膝。兩組的一般資料比較，差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 取仰臥位，患者躺于病床，微曲腿部，常規(guī)消毒膝部皮膚，于髕骨上外側(cè)亦或內(nèi)側(cè)入路，后將5 ml注射器穿刺入關(guān)節(jié)腔，回抽注射器觀察其內(nèi)是否有積液存在，若有則先抽盡積液，保留針頭，對(duì)照組將2 ml玻璃酸鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格2 ml：20 mg)注入關(guān)節(jié)腔，1次/周，持續(xù)治療4次；聯(lián)合組在第1次玻璃酸鈉注射時(shí)同時(shí)注入1 ml復(fù)方倍他米松注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130084，規(guī)格1 ml)，拔出針頭，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌輔料覆蓋。注意事項(xiàng)：穿刺時(shí)盡量避免針頭對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷；關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓，藥物推入時(shí)應(yīng)無(wú)阻力，保證藥物必須注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；注射完畢后幫助患者屈伸腿部，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以使藥物在軟骨表面均勻分布；叮囑患者注意休息，避免膝關(guān)節(jié)劇烈、過(guò)度、長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)直腿抬高、肌肉收縮訓(xùn)練等。

3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià) 1個(gè)療程結(jié)束后1周評(píng)價(jià)患者療效。VAS疼痛評(píng)分：患者依據(jù)自身疼痛情況在疼痛標(biāo)尺上指出相應(yīng)位置，醫(yī)生以此對(duì)疼痛評(píng)分，以分?jǐn)?shù)低者為優(yōu)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、不安定、閉鎖、腫脹、跛行、攀爬、下蹲和支撐情況進(jìn)行評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)愈大則膝關(guān)節(jié)功能愈佳。療效：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常且無(wú)不適感，無(wú)明顯疼痛，髕骨研磨試驗(yàn)呈現(xiàn)陰性者為顯效；上下樓及下蹲時(shí)有疼痛，但不明顯，髕骨研磨試驗(yàn)呈弱陽(yáng)性者為有效；癥狀及疼痛均無(wú)明顯減輕或情況加重，髕骨研磨試驗(yàn)呈陽(yáng)性者為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。

結(jié) 果

1 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和VAS疼痛評(píng)分比較 經(jīng)治療，兩組的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛均較治療前有明顯的改善(P<0.05)，且聯(lián)合組的Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而VAS評(píng)分小于對(duì)照組，兩組比較可見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前、后兩組的Lysholm評(píng)分和VAS疼痛評(píng)分比較(分)

注：與治療前比,*P<0.05；與對(duì)照組比，#P<0.05.

2 兩組療效比較 聯(lián)合組治療總有效是94.64%，稍大于對(duì)照組的92.73%，但兩者間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組的療效比較[例(%)]

3 不良反應(yīng) 療程中，患者出現(xiàn)疼痛加重、局部腫脹等不良反應(yīng)，其中對(duì)照組有2例(3.64%)，聯(lián)合組有3例(5.36%)，比較不存在顯著差異(χ2=0.43，P>0.05)。對(duì)癥治療后癥狀緩解或消失，對(duì)繼續(xù)治療無(wú)明顯影響。

討 論

透明質(zhì)酸是人體正常分泌的一種關(guān)節(jié)滑液，也是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)構(gòu)成組分之一。透明質(zhì)酸屬于高分子量黏多糖，由滑膜成纖維細(xì)胞及B型滑膜細(xì)胞合成、分泌至關(guān)節(jié)腔，具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、緩沖震蕩、營(yíng)養(yǎng)軟骨、抑制炎癥等作用[4]。透明質(zhì)酸的抗炎作用主要是通過(guò)稀釋細(xì)胞因子、抑制炎性介質(zhì)的擴(kuò)散而實(shí)現(xiàn)的，但其自身并無(wú)抗炎性，且透明質(zhì)酸覆蓋于軟骨表面可發(fā)揮分子篩作用，能將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)遞送至軟骨組織，并阻礙蛋白多糖自軟骨基質(zhì)中分離，進(jìn)而破壞免疫復(fù)合物生成和流入關(guān)節(jié)腔。外源性透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入能提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸的濃度，在改善關(guān)節(jié)滑液的潤(rùn)滑、保護(hù)作用的同時(shí)還可刺激細(xì)胞分泌內(nèi)源性透明質(zhì)酸，以增加滑液的粘稠度及潤(rùn)滑度，減弱骨骨間摩擦、震蕩，并可屏蔽膜感受器緩解疼痛[5]。研究結(jié)果顯示，與治療前比較單用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，能明顯改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛和功能。

復(fù)方倍他米松是一種復(fù)合糖皮質(zhì)激素類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，主要成分為倍他米松磷酸鈉及二丙酸倍他米松，能通過(guò)減弱毛細(xì)血管通透性，降低滑膜細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)，阻礙參與炎癥反應(yīng)來(lái)發(fā)揮抗炎作用。倍他米松磷酸鈉為速效抗炎成分，關(guān)節(jié)腔注入1 h后便可使血藥濃度達(dá)到峰值，6 h內(nèi)即可快速緩解局部充血、水腫，減輕組織粘連等癥狀；而二丙酸倍他米松為脂溶性長(zhǎng)效抗炎物質(zhì)，能被機(jī)體儲(chǔ)存，緩慢釋放而被吸收，可長(zhǎng)時(shí)間維持血藥濃度，發(fā)揮療效，控制臨床癥狀，有資料指出復(fù)方倍他米松1次注射其藥效持續(xù)可長(zhǎng)達(dá)3～4周，同時(shí)還能預(yù)防因穿刺而導(dǎo)致的感染[6]。另外，復(fù)方倍他米松為微晶結(jié)構(gòu)，注入關(guān)節(jié)腔后能被機(jī)體完全吸收，這就很大的減少了藥物注入而造成的不良反應(yīng)。該藥物能對(duì)抗炎癥、減輕疼痛，可改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境并起到保護(hù)作用，但對(duì)退變的關(guān)節(jié)軟骨并無(wú)修復(fù)作用。因此，我們?cè)谥委熛リP(guān)節(jié)炎時(shí)采用玻璃酸鈉與復(fù)方倍他米松聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較實(shí)驗(yàn)組有更高的治療有效率，可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，降低患者疼痛感，提高生活質(zhì)量，與陳建林等[7]研究結(jié)果一致。

綜上，透明質(zhì)酸鈉與復(fù)方倍他米松聯(lián)用在抗炎、鎮(zhèn)痛的同時(shí)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，治療膝關(guān)節(jié)炎能獲得較滿意的治療效果，且毒副作用小。

[1] 吳 俊，潘鎖花，王莉芹，等. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物制劑修復(fù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及功能的影響[J]. 中國(guó)組織工程研究，2015,19(34):5566-5570.

[2] 李 冬. 玻璃酸鈉單獨(dú)使用與聯(lián)合使用復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)炎的療效對(duì)比[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012,35(1)：5-6.

[3] 肖 巍，杜曉紅，李曙波，等. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制及腔內(nèi)治療概述[J]. 中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2013,22(3)：47-48.

[4] 張敏紅，張彩霞，姚 霞. 透明質(zhì)酸聯(lián)合復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)炎的療效及護(hù)理[J]. 海峽醫(yī)學(xué)，2013,25(2)：128-129.

[5] 彭翠寧. 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎50例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016,45(5)：606-608.

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[7] 陳林建，李朝暉，藍(lán)國(guó)波. 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2016,29(5)：888-889.

骨關(guān)節(jié)炎, 膝/治療 @透明質(zhì)酸鈉 @倍他米松 注射, 關(guān)節(jié)內(nèi)

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.031

(收稿：2017-05-15)