泌尿系結(jié)石并發(fā)尿源性膿毒血癥的診治研究

秦振乾 李堯 芮樺 周偉民 蔣旭平

1江蘇省宜興市人民醫(yī)院泌尿外科 214200 江蘇宜興 2第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科

論著

泌尿系結(jié)石并發(fā)尿源性膿毒血癥的診治研究

秦振乾1李堯2芮樺1周偉民1蔣旭平1

1江蘇省宜興市人民醫(yī)院泌尿外科 214200 江蘇宜興2第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科

目的探討泌尿系結(jié)石相關(guān)尿源性膿毒血癥的診治方法。方法回顧性分析101例泌尿系結(jié)石患者的臨床資料，篩選出并發(fā)尿源性膿毒血癥的患者，分析患者臨床資料并總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果101例患者中9例患者并發(fā)尿源性膿毒血癥。通過血液及尿液細(xì)菌培養(yǎng)、選擇敏感抗生素抗感染治療及對癥支持等治療，均好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)死亡病例。結(jié)論泌尿系結(jié)石相關(guān)尿源性膿毒血癥是臨床危急重癥，在臨床上需要密切觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。

泌尿系結(jié)石；尿路感染；尿源性膿毒血癥

泌尿系結(jié)石常和泌尿系梗阻、感染同時(shí)存在。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等逐步取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為泌尿系結(jié)石的一線治療措施[1, 2]。但感染作為腔內(nèi)手術(shù)較為常見的手術(shù)并發(fā)癥，其發(fā)病率也在不斷上升，當(dāng)尿路感染進(jìn)展至臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象時(shí)，即可診斷為尿膿毒血癥，如果同時(shí)合并器官功能衰竭、低血壓或血流灌注不足，則為嚴(yán)重膿毒血癥[3]。泌尿系結(jié)石合并膿毒血癥具有病情兇險(xiǎn)、病情變化快和治療困難等特點(diǎn)，臨床上應(yīng)引起高度重視，我院2016年1月～2016年9月共收治泌尿系結(jié)石101例，其中并發(fā)膿毒血癥的患者9例，現(xiàn)對其進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)尿源性膿毒血癥的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者101例，男54例，女47例，年齡(51.97±12.74)歲。行輸尿管鏡手術(shù)者79例，其中結(jié)石位于左側(cè)35例，右側(cè)39例，雙側(cè)5例；行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)者22例，其中結(jié)石位于左側(cè)12例，右側(cè)10例。80例患者術(shù)前B超或者CT平掃提示均有患側(cè)腎臟積水(行輸尿管鏡手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)者分別為65例、15例)。術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞均有不同程度的升高，所有患者均在尿路感染得到控制后行手術(shù)治療。合并高血壓患者23例，糖尿病者8例，腎功能不全者4例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年歐洲泌尿外科學(xué)會制定的尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即有確切尿源性細(xì)菌感染證據(jù)，并出現(xiàn)膿毒血癥征象。

1.2 治療方法

患者入院后常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、泌尿系彩超等檢查，排除手術(shù)禁忌后擇期手術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。當(dāng)患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、煩躁、寒戰(zhàn)、心率加快、呼吸加快、血壓正常或降低、血白細(xì)胞升高或降低等表現(xiàn)時(shí)，則立刻開始監(jiān)測生命體征，進(jìn)一步完善降鈣素原、血細(xì)菌培養(yǎng)、泌尿系平片等檢查。術(shù)前即出現(xiàn)膿毒血癥者，盡早手術(shù)予以清除。首先考慮膀胱鏡下逆行放置雙J管或者經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。解除梗阻后出現(xiàn)膿毒血癥者，盡早使用敏感抗生素控制感染，在有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)前，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后給予相應(yīng)敏感抗生素；如經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳，及早應(yīng)用碳青霉烯類抗生素(亞胺培南)靜脈滴注。

術(shù)前根據(jù)患者的影像學(xué)檢查結(jié)果決定行手術(shù)方法。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)多用于處理較大的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，術(shù)中先于膀胱鏡下在患側(cè)輸尿管內(nèi)置入一根輸尿管導(dǎo)管用于滴入美藍(lán)溶液，予二腔導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿并將輸尿管導(dǎo)管固定于導(dǎo)尿管?；颊呷“肱P位后在B超引導(dǎo)下用穿刺針進(jìn)入患側(cè)目標(biāo)腎盞，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張、建立通道，將輸尿管鏡連接沖洗器，尋及結(jié)石后用鈥激光或超聲氣壓彈道將結(jié)石擊碎并沖出。輸尿管結(jié)石多采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡插入患側(cè)輸尿管，尋及結(jié)石后用鈥激光將結(jié)石擊碎至2 mm大小。若結(jié)石位于輸尿管上段或結(jié)石向上移動，則可采用阻石籃固定結(jié)石位置，或者改用輸尿管軟鏡碎石。腎盂輸尿管連接處結(jié)石或腎盂內(nèi)較小結(jié)石也可直接采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

我們對正常組及膿毒血癥組患者的年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石大小、術(shù)前感染、是否患有糖尿病等臨床資料進(jìn)行對比分析(表1)。膿毒血癥組患者的平均年齡高于正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(59.56±9.262)vs. (51.23±12.833)，P=0.091]。兩組患者在性別的比例、疾病的種類、結(jié)石的大小以及是否伴有腎積水等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膿毒血癥組患者患有糖尿病的比率明顯高于正常組(50.0%vs.5.4%，P=0.000)，而術(shù)前是否伴有上尿路感染(血白細(xì)胞>12×109/L)對術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生未產(chǎn)生明顯影響(P=0.484)。術(shù)前放置雙J管后膿毒血癥的發(fā)生率為4.5%，未放置雙J管的患者膿毒血癥的發(fā)生率為10.1%，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.416)，不同手術(shù)方式間尿源性膿毒血癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.416)。膿毒血癥組患者的術(shù)后住院時(shí)間明顯高于正常組[(11.44±5.940)vs. (5.7±1.914)，P=0.000]。

2.2 患者轉(zhuǎn)歸情況

101例泌尿系結(jié)石患者中，9例患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加快、煩躁、呼吸加快、血壓降低、血白細(xì)胞升高或降低等膿毒血癥表現(xiàn)，及時(shí)完善降鈣素原、C反應(yīng)蛋白檢測及血液細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均提示為多重耐藥細(xì)菌感染，通過改用敏感抗生素抗感染、監(jiān)測血氧及對癥支持等措施后，病情好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)感染性休克或多器官功能衰竭的患者。尿源性膿毒血癥患者的臨床資料見表2。

3 討論

泌尿系結(jié)石常伴尿路感染和梗阻，結(jié)石并發(fā)尿源性膿毒血癥是泌尿外科急重癥，隨著腔內(nèi)手術(shù)逐步取代開放取石手術(shù)，術(shù)后并發(fā)膿毒血癥的發(fā)病率也逐年升高，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視[5]。本組患者采用輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，取得了較高的碎石率。但感染仍是腔內(nèi)碎石手術(shù)常見且比較兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，尤其是在術(shù)前尿路感染控制不佳、術(shù)中灌注水壓過高或灌注時(shí)間較長、無菌操作不嚴(yán)格、術(shù)后引流不暢等情況下更易發(fā)生，癥狀嚴(yán)重者甚至可危及生命[6]。

泌尿系統(tǒng)感染多為革蘭氏陰性菌，在結(jié)石引起急性梗阻的過程中，隨著腎盂內(nèi)壓力增大，細(xì)菌及內(nèi)毒素可通過各種途徑逆流入血，容易引起全身中毒癥狀甚至多器官功能衰竭。因此，對于尿源性膿毒血癥，早期診斷和治療尤為重要[7]。

有研究顯示，兒童、老年、女性，患有心肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病、結(jié)石有膿苔及無癥狀菌尿等都是尿源性膿毒血癥的高危因素[8]。對于這些患者，應(yīng)高度警惕尿源性膿毒血癥的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患者癥狀、體征異常及血常規(guī)、尿常規(guī)異常，應(yīng)及時(shí)行降鈣素原、C反應(yīng)蛋白檢測及血細(xì)菌培養(yǎng)[9]。作為膿毒血癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌培養(yǎng)一般需要3～5 d才能有結(jié)果，存在比較明顯的滯后性。近年，我院多采用C反應(yīng)蛋白聯(lián)合降鈣素原等指標(biāo)來檢測炎性反應(yīng)[10]。

上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥時(shí)，應(yīng)盡快解除梗阻，可先在輸尿管鏡或膀胱鏡下逆行或經(jīng)皮腎穿刺順行留置雙J管，待感染控制、患者全身狀況好轉(zhuǎn)后，再行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理結(jié)石。我們認(rèn)為這種分期處理的方法具有安全性高、并發(fā)癥少、碎石成功率高的特點(diǎn)。我們將膀胱鏡下逆行置管作為解除梗阻的首選方法，逆行置管失敗者，再行經(jīng)皮穿刺順性置管，當(dāng)結(jié)石位于腎臟或輸尿管上段時(shí)，此穿刺通道可繼續(xù)作為二期碎石的手術(shù)通道。輸尿管鏡或膀胱鏡下雙J管留置術(shù)通常適用于輸尿管上段結(jié)石引起的梗阻，而經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)適用于所有結(jié)石導(dǎo)致的梗阻，但存在著一次性耗材較貴及創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)[8]。

表1 患者一般資料分析

表2 尿源性膿毒血癥患者的臨床資料

此外，應(yīng)規(guī)范地使用抗生素，必要時(shí)早期改用亞胺培南。有學(xué)者認(rèn)為，對于尿源性膿毒血癥的治療，及早使用敏感抗生素是關(guān)鍵[11]。近年來，臨床上多重耐藥細(xì)菌所占的比例正逐漸增加，因此待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整用藥似乎并不能適用于所有情況。目前泌尿系統(tǒng)致病菌以革蘭氏陰性桿菌為主，我們認(rèn)為，在經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療無效且沒有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)的情況下，應(yīng)盡早更換亞胺培南并重視其他輔助治療，例如，在感染性休克早期及時(shí)充分補(bǔ)液，早期適量使用激素治療對液體復(fù)蘇和血管活性藥物無反應(yīng)的膿毒性休克患者有更滿意的療效[4, 12]。

在多學(xué)科聯(lián)合會診得到越來越多重視的今天，對重癥尿源性膿毒血癥的患者，我們主張泌尿外科、感染科、介入醫(yī)學(xué)科、重癥監(jiān)護(hù)科等多科室聯(lián)合診療，為危重患者提供更為全面的治療方案。

輸尿管結(jié)石相關(guān)尿源性膿毒血癥是泌尿科急重癥，應(yīng)做到早期診斷、早期干預(yù)、多學(xué)科綜合治療，需要引起泌尿外科臨床醫(yī)生的高度重視。

[1] 黃占洪,李文科,劉躍光,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的療效對比.腹腔鏡外科雜志,2017,22(3):215-218.

[2] 李恒,姜書傳.標(biāo)準(zhǔn)通道,微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療巨大腎結(jié)石的對比研究.腹腔鏡外科雜志,2014,19(2):105-108.

[3] 孫青,徐宗源,劉坤,等.上尿路結(jié)石術(shù)后致尿源性膿毒血癥的診斷和治療.江蘇醫(yī)藥,2016,42(16):1840-1841.

[4] Dreger NM, Degener S, Ahmad-Nejad PA, et al. Urosepsis-Etiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int, 2015,112(49):837.

[5] Alruwaily AF, Eisner BH, Bierlein MJ, et al. Statin use and risk of sepsis after percutaneous nephrolithotomy. J Endourol, 2015,29(10):1126-1130.

[6] 霍智明,楊濤,朱銀松.泌尿腔內(nèi)手術(shù)后尿膿毒血癥預(yù)防措施的探討.貴州醫(yī)藥,2014,38(8):738-739.

[7] Hsu JM, Chen M, Lin WC, et al. Ureteroscopic management of sepsis associated with ureteral stone impaction: is it still contraindicated. Urol Int, 2005,74(4):319-322.

[8] Shoshany O, Margel D, Finz C, et al. Percutaneous nephrolithotomy for infection stones: what is the risk for postoperative sepsis? A retrospective cohort study. Urolithiasis, 2015,43(3):237-242.

[9] Badia M, Iglesias S, Serviá L, et al. Mortality predictive factors in patients with urinary sepsis associated to upper urinary tract calculi. Med Intensiva, 2015,39(5):290-297.

[10] 陳俊泳,韓耕宇,褚靖,等.輸尿管結(jié)石相關(guān)尿源性膿毒血癥的診治體會.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2016,39(6):565-566,567.

[11] 李海源.尿源性感染性休克的病理生理及防治.國際泌尿系統(tǒng)雜志,2017,37(1):142-146.

[12] 安瑞華,甘秀國,李宇航,等.復(fù)雜腎結(jié)石圍手術(shù)期防治膿毒血癥的意義和方法.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(6):361-363.

Clinicalexperienceofurolithiasiscomplicatedwithurinarysepsis

QinZhenqian1LiYao2RuiHua1ZhouWeimin1JiangXuping1

(1Department of Urology, the People's Hospital of Yixing, Jiangsu University, Yixing 214200, China;2Department of Urology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University)

Zhou Weimin, staff1769@yxph.com

Objective: To summaryize the initial experience of urolithiasis complicated with urinary tract infection and sepsis.MethodsWe reviewed retrospectively the case records of 101 patients who suffered from urolithiasis from January 2016 to September 2016 in our hospital. Then, the patients with urolithiasis complicated withurinary tract infection and sepsis were screened out.ResultsA total of 101 patients with urolithiasis were included in this study, of which 9 patients were complicated with urinary sepsis. The diagnosis was mainly made by bacterial culture, and all the patients were safely discharged.ConclusionsUrinary sepsis is a clinical emergency, and early diagnosis, early intervention and early treatment are necessary.

urolithiasis; urinary tract infection; urinary sepsis

周偉民，staff1769@yxph.com

2017-03-03

R691.4

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.009