全腔鏡下平行重疊吻合法在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

張超 王志凱 白軍偉 張輝 田鵬

全腔鏡下平行重疊吻合法在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

張超 王志凱 白軍偉 張輝 田鵬

目的 探討全腔鏡下平行重疊吻合法在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 回顧河南省人民醫(yī)院胃腸外科2016年1月至2017年2月河南省人民醫(yī)院胃腸外科治療的46例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料。其中15例使用全腔鏡下平行重疊吻合法（觀察組），31例使用常規(guī)腹腔鏡管狀吻合器吻合技術(shù)（對照組），比較兩組患者的臨床資料。結(jié)果 吻合時(shí)間：觀察組22.6±3.7 min，對照組18.5±4.2 min（t=3.945，p＜0.05）；輔助切口長度：觀察組3.1±0.4 cm，對照組5.2±1.8 cm，（t=-10.929，p＜0.05）；肛門排氣時(shí)間：觀察組2.7±0.5 d，對照組3.1±0.4 d（t=-6.807，p＜0.05）。吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組13.33%，對照組6.45%（χ2=0.048，P＞0.05）。兩組數(shù)據(jù)對比，肛門排氣時(shí)間、切口長度，觀察組優(yōu)于對照組；吻合時(shí)間對照組優(yōu)于觀察組；吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 全腔鏡下平行重疊吻合法輔助切口小，腸道功能恢復(fù)快，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全可靠的新方法。

腹腔鏡； 吻合技術(shù)； 右半結(jié)腸癌根治術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中。技術(shù)中的成熟和手術(shù)器械的進(jìn)步特別是超聲刀、直線切割閉合器及吻合器等的應(yīng)用，使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)成功率不斷提高，并發(fā)癥大大減少［1］。在腹腔鏡下右半結(jié)腸癌治術(shù)中，完成右半結(jié)腸游離后，消化道的重建技術(shù)直接決定的手術(shù)的成功率、恢復(fù)時(shí)間、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率［2］，因此，規(guī)范的消化道重建非常重要。目前主要的吻合方法有管狀吻合器重建和雙直線切割器重建［3］，但這兩種方法均需在較長的輔助切口（約5 cm左右）基礎(chǔ)上完成。河南省人民醫(yī)院胃腸外科目前采用全腔鏡下單切割閉合器完成消化道重建，輔助切口更小，成功完成了15例手術(shù)，結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、 一般資料

回顧2016年1月至2017年2月河南省人民醫(yī)院胃腸外科治療的46例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料。其中15例使用全腔鏡下平行重疊吻合法（觀察組），男性9例，女性6例，年齡25~76歲，平均54.4歲；31例使用常規(guī)腹腔鏡游離，開放管狀吻合器吻合技術(shù)（對照組），男性19例，女性12例，年齡 28~77 歲，平均 56.6歲，比較兩組患者的臨床資料。兩組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、 方法

腹腔鏡完成右半結(jié)腸游離及區(qū)域淋巴結(jié)清掃完成后，觀察組用腔鏡下直線切割閉合器分別于末端回腸、橫結(jié)腸處切斷閉合，切除右半結(jié)腸。將末端回腸、橫結(jié)腸靠攏并平行重疊（圖1），于末端回腸靠近閉合線端對系膜緣切口，長約0.5 cm，于橫結(jié)腸閉合線以遠(yuǎn)約7 cm對系膜處切口，長約0.5 cm（圖2），將直線切割閉合器（三聯(lián)星海DER B60P）兩臂分別插入兩切口（圖3），閉合擊發(fā)，完成兩腸管側(cè)側(cè)吻合，檢查吻合口無出血后，縫合關(guān)閉共同開口（COVIDIEN V-lock 3-0線）（圖4），右上腹經(jīng)腹直肌切口長約3 cm，依次切開各層，護(hù)皮，取出標(biāo)本。對照組取右上腹經(jīng)腹直肌切口長約5 cm，依次切開腹壁各層進(jìn)腹，護(hù)皮，洗手入腹，切除右半結(jié)腸，于回腸末端置入管狀吻合器抵釘座，荷包縫合收緊打結(jié)，管狀吻合器（強(qiáng)生 CCS25）從橫結(jié)腸斷端置入，距斷端約4~6 cm對系膜緣旋出鏈接桿，于抵釘座對接，收緊，擊發(fā)，完成末端回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，檢查吻合口無出血后，以直線切割閉合器閉合結(jié)腸斷端。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組吻合時(shí)間（腸管切口開始計(jì)時(shí)，完成吻合口縫合加固結(jié)束時(shí)計(jì)時(shí)）、輔助切口長度、肛門排氣時(shí)間采用t檢驗(yàn)，吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 將末端回腸、橫結(jié)腸靠攏并平行重疊

圖2 于末端回腸、橫結(jié)腸分別切口

圖3 將直線切割閉合器兩臂分別插入兩切口

圖4 縫合關(guān)閉共同開口

結(jié) 果

46例患者均完成手術(shù)，吻合時(shí)間：觀察組22.6±3.7 min，對照組18.5±4.2 min，（t=3.945，p＜0.05）；輔助切口長度：觀察組3.1±0.4 cm，對照組5.2±1.8 cm，（t=-10.929，p＜0.05）；肛門排氣時(shí)間：觀察組2.7±0.5 d，對照組3.1±0.4 d，（t=-6.807，P＜0.05）。吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組13.33%（2/15），對照組6.45%（2/31），（χ2=0.048，P＞0.05）。兩組數(shù)據(jù)對比，肛門排氣時(shí)間、切口長度對比，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；吻合時(shí)間對比，對照組優(yōu)于觀察組；吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比，觀察組發(fā)生吻合口出血2例，對照組發(fā)生吻合口漏1例，吻合口出血1例，兩組均無吻合口狹窄發(fā)生，并發(fā)癥經(jīng)保守治療均治愈，兩組吻合口相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

討 論

胃腸外科手術(shù)中，重建消化道是至關(guān)重要的一步，這一步驟直接決定了手術(shù)速度、手術(shù)的成功率、恢復(fù)時(shí)間、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率，因此規(guī)范的吻合技術(shù)對胃腸外科手術(shù)至關(guān)重要，目前常用的吻合技術(shù)有管狀吻合器端側(cè)吻合、雙直線切割閉合器側(cè)側(cè)吻合、吻合環(huán)端端吻合等方式，關(guān)于吻合技術(shù)國內(nèi)外有相關(guān)研究報(bào)道［4-5］。

隨著腹腔鏡技術(shù)和吻合器械的進(jìn)步，全腔鏡下吻合成為可能，本研究采用全腔鏡下平行重疊吻合法由筆者研究發(fā)明，采用的吻合器也為國產(chǎn)，費(fèi)用遠(yuǎn)低于進(jìn)口吻合器，減輕了患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本研究所有病例均由同一手術(shù)組醫(yī)師完成，避免了人為因素對結(jié)果造成影響。

吻合時(shí)間對比觀察組大于對照組，經(jīng)反復(fù)觀看對比手術(shù)錄像，觀察組用直線切割閉合器完成兩腸管側(cè)側(cè)吻合速度并不慢，甚至稍快于對照組的吻合，只是后續(xù)縫合共同開口時(shí)，全腔鏡下操作速度稍慢，故整體吻合時(shí)間稍長。輔助切口長度對比，觀察組明顯優(yōu)于對照組，因?yàn)橛^察組的輔助切口僅為了取出標(biāo)本，3 cm左右即可，腫瘤稍大時(shí)稍做擴(kuò)張即可，而對照組須從輔助切口處提出兩斷端腸管完成吻合。手術(shù)造成的創(chuàng)傷大小以及吻合是否合理對腸道功能恢復(fù)有一定影響［6］，肛門排氣時(shí)間是腸道功能恢復(fù)的一項(xiàng)客觀標(biāo)準(zhǔn)［7］，肛門排氣時(shí)間對比，觀察組優(yōu)于對照組，可能與吻合口大小、輔助切口長度等因素有關(guān)。吻合口相關(guān)并發(fā)癥主要有吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等，如處理不及時(shí)，將給患者帶來很大痛苦，嚴(yán)重時(shí)危及生命［8］，不同研究結(jié)論不盡相同［9］。本研究觀察組中兩例吻合口出血為15例中的第1例和第3例，考慮與操作不熟練有關(guān)，兩例患者經(jīng)保守治療后均治愈。

總之，本研究顯示全腔鏡下平行重疊吻合法輔助切口小，腸道功能恢復(fù)快，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全可靠的新方法。

[ 1 ] 馮波, 鄭民華, 陸愛國, 等. 腹腔鏡全結(jié)直腸切除治療家族性腺瘤性息肉病伴癌變 [J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2004, (01): 10-13.

[ 2 ] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 結(jié)腸癌規(guī)范化診療指南(試行) [J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 (電子版), 2013, 5(8): 50-55.

[ 3 ] 中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組. 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006 版) [J]. 外科理論與實(shí)踐, 2006, 11(5): 462-464.

[ 4 ] 黃磊, 費(fèi)哲為.雙直線切割縫合器于腸吻合的臨床使用對比分析 [J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2012, 9(11): 89-90, 93.

[ 5 ] He X, Chen Z, Huang J, et al. Stapled side-to-side anastomosis might be better than handsewn end-to-end anastomosis in ileocolic resection for Crohn′s disease: a meta-analysis [J]. Digestive diseases and sciences, 2014, 59(7): 1544-1551.

[ 6 ] Eiholm S, Ovesen H. Total mesocolic excision versus traditional resection in right-sided colon cancer-method and increased lymph node harvest [J]. Dan Med Bull, 2010, 57(12): A4224.

[ 7 ] 邱興烽, 葉志堅(jiān), 閆峰, 等.完整結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 中華普通外科雜志, 2012, 27(3):213-215.

[ 8 ] 陳凜, 邊識博.胃腸外科吻合器應(yīng)用相關(guān)并發(fā)癥及其處理 [J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2013, 33(4): 278-281.

[ 9 ] Bertelsen CA, Bols B, Ingeholm P, et al. Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision [J]. Colorectal Dis, 2011, 13(10): 1123-1129.

Application of the new laparoscopic stapling method in right colon cancer radical resection

Zhang Chao, Wang Zhikai, Bai Junwei, Zhang Hui, Tian Peng.
Gastrointestinal Surgery, Henan Provincial People′s Hospital (People′s Hospital of Zhengzhou University), Henan 450003, China

Zhang Chao, Email: 13937139299@163.com

Objective To study the effect of the new laparoscopic stapling method in right colon cancer radical resection. Methods Totally 46 patients who underwent the right colon cancer radical resection in our hospital from January 2016 to February 2017 were retrospectively analyzed. Of these patients,Fifteen patients underwent anastomosis by the new laparoscopic stapling method, thirty-one patients underwent anastomosis using circular stapler. Results The new laparoscopic stapling method group achieved significantly better results in incision length and postoperative fi rst fl atus, and the control group achieved significantly better results in anastomosis time. There was no statistical signif i cance in postoperative complications between the two groups. Conclusion The new laparoscopic stapling method is safe and effective.

Laparoscopes; Stapling technique; Right Colon cancer radical resection

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.011

河南省衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目（No.201303132）

450003 鄭州，河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）胃腸外科

張超，Email：13937139299@163.com

2017-07-03）

楊明）

張超, 王志凱, 白軍偉, 等.全腔鏡下平行重疊吻合法在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(6): 498-500.