建立精神疾病全程治療和康復(fù)模式

潘鋒

精神衛(wèi)生問題既是重大公共衛(wèi)生問題，也是較為突出的社會問題，已經(jīng)成為影響人類健康及社會發(fā)展最為突出的問題之一。在10月10日世界精神衛(wèi)生日到來前夕，2017年9月24日，由白求恩公益基金會發(fā)起的“尚善精神-白求恩·全國精神衛(wèi)生高峰會”在北京舉行。國家精神衛(wèi)生項目辦公室副主任、北京大學第六醫(yī)院馬弘教授在接受記者采訪時說：“高復(fù)發(fā)是當前精神分裂癥等精神疾病治療的主要難題和挑戰(zhàn)，聯(lián)動醫(yī)院和社區(qū)力量，共同推進嚴重精神障礙患者的治療和康復(fù)管理十分重要。”

治療率低，復(fù)發(fā)率高

馬弘教授從1983年自愿開始從事精神衛(wèi)生的醫(yī)療和科研工作，她不僅對這個職業(yè)很感興趣，而且很富有同情心。馬弘教授說，只有非常有同情心的人才能做好精神科醫(yī)生。

據(jù)馬弘教授介紹，目前我國治療精神疾病主要是在兩個場所，一個是在醫(yī)院，一個是在居家社區(qū)。《2016中國衛(wèi)生和計生統(tǒng)計年鑒》顯示，2004年全國精神病院平均住院日50天，門診人次1122.5萬人次；2014年全國精神病院平均住院日48.5天，出院185萬人次，門診人次2970.7萬人次；2015年全國精神病院平均住院日49.8天，全國醫(yī)療機構(gòu)精神科出院201.9萬人次。由此可見，1年當中，除了住院的50天以外，患者315天都是在家里治療的。但住院與居家最大的不同是，如果患者住在醫(yī)院，每天24小時都有醫(yī)生護士的治療和看護，治療效果肯定是好的；如果患者出院回家、回社區(qū)，那么只有社區(qū)繼續(xù)為其提供良好的精神衛(wèi)生服務(wù)，才能保證患者出院后的繼續(xù)治療，保持好的療效。

但實際情況卻不容樂觀。馬弘教授引用的《亞太地區(qū)精神衛(wèi)生綜合評價指數(shù)研究報告》的數(shù)據(jù)展示了一個真實的情況。此《報告》由經(jīng)濟學人智庫完成。2014年經(jīng)濟學人智庫對歐洲30多個國家進行了精神衛(wèi)生領(lǐng)域的調(diào)研和評估，發(fā)布了歐洲精神衛(wèi)生整合指數(shù)。2016年3～5月，經(jīng)濟學人智庫對亞太15個國家和地區(qū)在精神疾病治療和社區(qū)整合方面的情況做了一次評估。評估共包括4個方面的內(nèi)容：一是環(huán)境，即精神疾病患者過上正常生活所需的環(huán)境；二是治療的可及性，即精神疾病患者獲得所需的醫(yī)療幫助和服務(wù)的程度；三是機會，指向精神疾病患者提供的就業(yè)相關(guān)機會；四是管理，即為消除歧視所做的努力。

研究數(shù)據(jù)顯示，亞太地區(qū)精神疾病接受治療的患者明顯少于發(fā)達國家，15個接受調(diào)查的國家和地區(qū)都存在這一問題。與全世界相比，發(fā)達國家約有50%的患者沒有接受治療，而亞太地區(qū)卻有高達90%的患者沒有接受治療，只有10%的患者得到了治療。馬弘教授特別強調(diào)說，由于公眾認知和社會歧視，在中國，精神疾病診斷和治療的比例還是比較低的，只有8%的患者得到了治療，92%的患者從未接受過治療。由于未接受治療或中斷治療，導(dǎo)致精神疾病的復(fù)發(fā)率非常高，平均復(fù)發(fā)時間是6個月，約1/3的患者出院后半年復(fù)發(fā)，40.8%的患者在出院1年后復(fù)發(fā)，這些復(fù)發(fā)的患者又要重新入院治療，如同“旋轉(zhuǎn)門”一樣，一個門出去一個門又回來，在醫(yī)院里取得的療效幾乎喪失殆盡。

馬弘教授分析道，精神疾病容易復(fù)發(fā)的最主要原因是患者在家里或社區(qū)不能堅持服藥，不愿意服藥，因為315天都在家里，就需要家屬來監(jiān)督服藥，但家屬監(jiān)護能力弱是不爭的事實；另外就是患者以各種理由和各種方式減藥或藏藥，患者會認為“我沒病，我覺得藥有副作用，我的癥狀告訴我不應(yīng)該服藥”等；或者患者認知功能減退，記不住服藥時間等，這些都成為患者拒絕服藥的理由。停藥的結(jié)果就是病情的復(fù)發(fā)，患者反復(fù)不斷地住院，給家庭和社會帶來諸多問題。

馬弘教授以精神分裂癥為例介紹說，據(jù)WHO估計，目前全球約有4.5億精神疾病患者，其中精神分裂癥患者的人數(shù)約2100萬。精神分裂癥如果反復(fù)發(fā)作或不斷惡化，患者病情就會不斷加重并最終喪失社會功能。流行病學調(diào)查顯示，精神分裂癥致殘率高達62.2%。精神分裂癥患者的自殺危險是無精神分裂癥者的23.8倍，至少10%的患者最終死于自殺。此外，多數(shù)精神分裂癥患者身體狀況不佳，平均壽命縮短，遭受意外傷害的概率也高于常人；精神分裂癥患者中，男性比一般人群的死亡時間要早20年，女性早15年。

應(yīng)初步建立社區(qū)管理和治療模式

馬弘教授強調(diào)，精神疾病的治療不僅僅在醫(yī)院，同樣在社區(qū)。精神疾病的全程治療和康復(fù)模式主要是指，要為精神疾病患者提供一個連續(xù)的、全面的醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)場所不僅在醫(yī)院，更重要的還在社區(qū)。

但馬弘教授認為，目前多數(shù)醫(yī)院的精神科在治理觀念上還是偏重于醫(yī)院治療，不太關(guān)注社區(qū)治療，“重醫(yī)院輕社區(qū)”現(xiàn)象還比較普遍。如果這一觀念不能改變，僅僅依靠醫(yī)院而不樹立醫(yī)院和社區(qū)一體化的治療和管理理念，就會出現(xiàn)患者住院期間療效很好，病歷中的預(yù)后分析千篇一律，基本是“本次住院預(yù)期療效較好，但遠期療效不佳”的現(xiàn)象。所以，患者出院后治療效果直線下降其實醫(yī)生是知道的；而患者反復(fù)住院，不僅治療的自信心越來越小，生命和健康也會浪費在這種無休止的“旋轉(zhuǎn)”中。所以，精神科臨床醫(yī)生不僅要對住院患者負責，也要為社區(qū)患者提供同樣的醫(yī)療服務(wù)，這也是每個精神科醫(yī)生應(yīng)該做到的。

近年來，為促進和提高全球精神衛(wèi)生管理水平，國際社會做出了巨大的努力。世界衛(wèi)生組織的西太平洋區(qū)域辦事處2015年發(fā)布了詳細日程表和明確目標，旨在落實世界衛(wèi)生組織的2013～2020 年全球精神健康行動方案。2011年起，東盟成立了一個多政府的精神健康行動小組，旨在鼓勵為精神疾病患者提供更好的醫(yī)療和社會心理服務(wù)。亞太經(jīng)合組織也發(fā)布了2014～2020 年健康亞太精神健康促進路線圖，并開始了與世界銀行和世界衛(wèi)生組織的合作，旨在進一步促進全球精神衛(wèi)生健康的發(fā)展。多個亞太國家出臺精神衛(wèi)生的立法和相關(guān)政策：印度2014年制定了首項精神衛(wèi)生政策；日本2009年和2013年將精神疾病列為重大疾?。恍录悠?012年制定了社區(qū)精神衛(wèi)生主方案，并正在醞釀第三階段的改革，聚焦人口精神健康；韓國2016-2020 年的精神衛(wèi)生計劃覆蓋了100多個具體實施項目，旨在為嚴重精神疾病患者提供更好的醫(yī)療和社會服務(wù)協(xié)調(diào)工作。endprint

近20年來，中國精神衛(wèi)生工作也得到了高度重視。1999年世界衛(wèi)生組織總干事布倫特蘭博士訪問中國，2001年召開第三次全國精神衛(wèi)生工作會議，2004年啟動“中央補助地方嚴重精神障礙管理治療項目（因為啟動首年中央財政撥出686萬元培訓資金，該項目又稱‘686項目）”，支持開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。在2009年啟動的我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，納入了嚴重精神障礙的社區(qū)隨訪管理。2013年5月1日，《中國精神衛(wèi)生法》開始實施。為進一步貫徹落實《精神衛(wèi)生法》，2015年國家衛(wèi)生計生委、中央綜治辦、公安部、民政部、人力資源和社會保障部、中國殘聯(lián)6個部門聯(lián)合啟動了“精神衛(wèi)生綜合管理試點”項目，我國精神衛(wèi)生工作再上新臺階。

馬弘教授以“686 項目”為例介紹說，這一項目是原衛(wèi)生部主導(dǎo)的嚴重精神障礙醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)項目，執(zhí)行辦公室設(shè)在北京大學第六醫(yī)院（中國疾控中心精神衛(wèi)生中心）。項目的目標是“打破醫(yī)院壁壘，將治療擴展到社區(qū)”。該項目的實施，在很大程度上改變了我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀。2004年社區(qū)精神健康治療在中國還不存在，所有治療都由數(shù)百家精神?？漆t(yī)院承擔。該項目從2005年的60個試點開始，到2014年年底已經(jīng)覆蓋了中國87%的行政區(qū)，最終將覆蓋全國。這期間，該項目共登記了430萬例嚴重精神疾病患者。到2014 年年底，已為315萬例患者提供了以社區(qū)為中心的精神衛(wèi)生管理和服務(wù)。

馬弘教授說，“686項目”的成功源自多種因素，如政府的資金支持，包括按需分配的治療費用資金；政府和部分國際專家的支持以及根據(jù)中國傳統(tǒng)文化因地制宜地采納國際最佳實踐等，最重要的是以中國精神科醫(yī)師為主的專家組和政府部門的緊密配合。此項目努力建設(shè)了以患者為中心、以康復(fù)為目標的治療由社區(qū)診所的多學科團隊負責管理。這些團隊包括醫(yī)生和護士，還包括社工、病例管理人員、當?shù)鼐揭约凹彝ズ突颊叽?。每家社區(qū)衛(wèi)生中心或村醫(yī)室還會受到臨近精神病醫(yī)院的專家支持，患者可以在診所和醫(yī)院之間按需轉(zhuǎn)院。近年來，北京、武漢、上海、深圳和杭州等地已積極嘗試社區(qū)康復(fù)模式，并取得了令人欣喜的成績。深圳作為改革開放的前沿城市，精神疾病社區(qū)治療方面開展得比較早，1995年在全國第一個開展了心理衛(wèi)生進社區(qū)項目，在2000年實現(xiàn)了全覆蓋，覆蓋到了所有社區(qū)健康服務(wù)中心。深圳市全市精神科只有700多張床位，以700張病床的規(guī)模承擔全市服務(wù)1800萬人口的精神衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，靠的就是搞好了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作。

必須培訓足夠的專業(yè)人員

馬弘教授說，目前我國醫(yī)院社區(qū)一體化精神衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)過十多年的建設(shè)，已經(jīng)基本覆蓋全國，“686項目”的收獲和經(jīng)驗是：如果想創(chuàng)造社區(qū)精神衛(wèi)生的相關(guān)服務(wù)，必須培訓專業(yè)人員。

馬弘教授認為，當前，醫(yī)療資源分布不均，基層社區(qū)康復(fù)體系不完備，重院內(nèi)治療、輕社區(qū)治療的態(tài)勢正在有所改變，但人力資源不足仍是制約社區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一大重要因素，并且這一情況在世界上多個國家都存在。精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)少，專業(yè)人員數(shù)量短缺，服務(wù)資源供需存在很大的缺口，已經(jīng)成為制約各國社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展的主要障礙。據(jù)《亞太地區(qū)精神衛(wèi)生綜合評價指數(shù)研究報告》披露，精神科醫(yī)生人數(shù)過少導(dǎo)致患者治療的困難和不便。如香港大多數(shù)精神病醫(yī)生是私人醫(yī)生，首次約診等待時間需要三年后；不僅如此，每次約診也只有 5-10 分鐘；而且，香港的精神衛(wèi)生綜合社區(qū)中心待處理病例堆積如山，工作人員疲憊不堪。日本雖然擁有較高的人均精神科醫(yī)生數(shù)量（每10萬人有20.1 名醫(yī)生），但門診也經(jīng)常只能持續(xù)10分鐘。泰國的精神病醫(yī)生數(shù)量還不到世界衛(wèi)生組織建議的中高收入國家醫(yī)生數(shù)量的一半，而馬來西亞則大約只是四分之一。泰國和馬來西亞的心理學家和職業(yè)理療師更加稀缺，導(dǎo)致以團隊為基礎(chǔ)的精神護理幾乎無法實現(xiàn)。中國的情況同樣不容樂觀。我們現(xiàn)有精神科醫(yī)師2萬多名，平均每10萬人僅有1.49名精神科醫(yī)師（全球中高收入水平國家平均2.03名/10萬人口），且主要分布在省級和地市級城市。由于精神科醫(yī)生的數(shù)量嚴重不足，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)顯得力不從心。

馬弘教授說，中國的醫(yī)療服務(wù)體系從國家到社區(qū)共有六個層級，越接近基層，實踐人員從培訓和教育中接收的信息數(shù)量就越少，最基層所接收的知識可能寥寥無幾。這是一個巨大的挑戰(zhàn)。政府正采取各種方法解決該問題，例如，向每個參與社區(qū)精神健康服務(wù)的工作人員發(fā)放一本包含必要核心信息的手冊等?！?86項目”采用種子培訓師策略，以期能迅速擴大知識普及速度，培訓對象也包括臨床醫(yī)生。項目的培訓方式使其成功打造了一支隊伍，能夠為數(shù)百萬患者提供有效的、以社區(qū)為中心的護理，到2014年，已經(jīng)覆蓋了中國所有精神?？漆t(yī)生的 86%，以及全國精神健康護士人數(shù)的69%。他們所接受的培訓內(nèi)容不僅有社區(qū)精神衛(wèi)生基礎(chǔ)，還包括病例管理、如何編寫并監(jiān)督個人治療方案、如何與多功能團隊合作，以及如何與社區(qū)建立連接；培訓數(shù)量最多的是社區(qū)的非專業(yè)人員，大多數(shù)是當?shù)剞r(nóng)村和社區(qū)委員會成員。他們參與項目的主要方式是參與精神健康倡導(dǎo)活動，引導(dǎo)潛在患者接受診斷。2005～2014年間受培訓人員中還包括5%左右的社區(qū)民警，旨在幫助他們在處理涉及精神疾病患者的病例時進行危機干預(yù)。這些不同行業(yè)的個人是廣義范圍上的臨床病例管理的貢獻者，并且在資源不足地區(qū)還介入基層治療團隊的工作。

提高患者服藥依從性

馬弘教授認為，導(dǎo)致精神疾病復(fù)發(fā)的一個重要因素與患者服藥的依從性有關(guān)，如首次發(fā)作的精神分裂癥患者中，75%可以達到臨床治愈，但反復(fù)發(fā)作或不斷惡化的比率較高，是否進行系統(tǒng)抗精神病藥治療是關(guān)鍵；但目前常用的口服抗精神分裂癥藥物治療方案依從性普遍不佳。研究顯示，超過一半的患者出院30天內(nèi)就會改變醫(yī)生的處方，甚至自行停藥，74%的患者在18個月內(nèi)會中斷口服藥治療，所以口服藥物很難確?；颊咄耆裾蔗t(yī)囑持續(xù)治療。

馬弘教授說，高復(fù)發(fā)是精神分裂癥治療的主要難題和挑戰(zhàn)，服藥依從性低是復(fù)發(fā)的主要原因，因此，患者接受全病程、系統(tǒng)性的治療至關(guān)重要。提高精神分裂癥患者依從性的重要策略之一是使用長效針劑。長效針劑注射后，藥物從注射部位緩慢釋放，從而可以一次注射便保持長時間相對穩(wěn)定的血藥濃度水平。長效針劑抗精神病藥與口服藥物相比具有多重優(yōu)勢：包括提高患者的依從性，避免反復(fù)提醒患者用藥，更容易安全地實現(xiàn)最低有效劑量原則（逐步降低劑量），避免胃腸吸收等問題；不存在肝臟首過代謝效應(yīng)，降低意外或故意的過量服藥風險等。在提升患者治療依從性方面，長效針劑抗精神病藥物具有重要作用。研究顯示，長效針劑可以顯著改善精神分裂癥陽性癥狀及降低復(fù)發(fā)率。因為使用方便，患者好管理，全球社區(qū)長效針劑的使用比例達到20%～40%，此前由于價格等方面的因素，中國的使用率只有1%。

馬弘教授最后表示，當前，我國需要進一步提升嚴重精神障礙患者的規(guī)范化治療水平，提高疾病的治療率，包括長效針劑在內(nèi)的方便社區(qū)使用的治療藥物，以及醫(yī)療機構(gòu)對社區(qū)治療的主動指導(dǎo)，這將保持出院患者的療效，降低復(fù)發(fā)率、降低疾病負擔，幫助患者適應(yīng)和回歸社會。

專家簡介

馬弘，女，北京大學第六醫(yī)院主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，教授。中國疾控中心精神衛(wèi)生中心副主任，國家衛(wèi)生計生委疾病預(yù)防控制專家、國家衛(wèi)生計生委應(yīng)急辦專家，國家精神衛(wèi)生項目辦公室副主任及中國醫(yī)師協(xié)會首任總干事（2006-2016年）、中國醫(yī)師協(xié)會副會長（2008-2017年），全國衛(wèi)生計生先進工作者。endprint