經(jīng)胃鏡置入鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療術(shù)后粘連性腸梗阻的療效評價(jià)

楊秋芳

(江蘇省金壇市第二人民醫(yī)院 213200)

腸梗阻是臨床常見病，其中以手術(shù)后粘連性腸梗阻最多見。除常規(guī)禁食水、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、抗感染治療外，有效地胃腸減壓至關(guān)重要。長期以來，經(jīng)鼻胃管行胃腸減壓一直作為主要方法，但普通鼻胃管較短，對腸腔內(nèi)容物常無直接抽吸作用，減壓效果有限，復(fù)發(fā)及需要手術(shù)解除梗阻的比率均較高。自2003年日本研制出親水性二囊三腔腸梗阻導(dǎo)管并成功用于臨床以來，為術(shù)后粘連性腸梗阻的治療提供了新的有效武器。我院自2008年1月至2011年12月間，采用經(jīng)胃鏡置入鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療粘連性腸梗阻24例，取得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2008年1月～2011年12月收住于江蘇省金壇市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科、普外科術(shù)后粘連性腸梗阻病人共48例，其中男31例，女17例，年齡25～81歲，平均56歲。所有患者既往均有腹部手術(shù)史，其中行胃大部切除術(shù)6例，胃癌根治術(shù)11例，結(jié)腸癌根治術(shù)13例，直腸癌術(shù)5例，闌尾炎術(shù)4例，子宮肌瘤術(shù)4例，剖腹產(chǎn)術(shù)5例。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀，腹部立臥位平片或CT提示腸腔內(nèi)有多個氣液平面或腸壁水腫增厚、粘連，排除急性絞窄性腸梗阻。其中合并高血壓18例、冠心病心功能不全12例、糖尿病9例、慢性支氣管炎11例、腦梗塞6例，所有患者的生命體征平穩(wěn)，肝腎功能基本正常。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各24例。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)所有患者均有腹部手術(shù)史;(2)表現(xiàn)為腸梗阻癥狀∶如腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣、排便等;(3)均經(jīng)腹部立位平片及CT確診為腸梗阻;(4)排除急性絞窄性腸梗阻。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 將符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的48例患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，各24例。對照組置入傳統(tǒng)鼻胃管行胃腸減壓治療，觀察組采用經(jīng)胃鏡置入鼻型腸梗阻導(dǎo)管行胃腸減壓治療，置管前進(jìn)行血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、肝腎功能及凝血功能等指標(biāo)的檢測，并給予禁食水、抗感染、抑酸、靜脈營養(yǎng)及糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等對癥支持治療。

1.2.3 器械準(zhǔn)備日本CREATMEDIC公司的CLINY腸梗阻導(dǎo)管套件，其中腸梗阻導(dǎo)管為三腔二囊(前后水囊)的純硅膠透明管，總長300cm，16Fr，前端有側(cè)孔，導(dǎo)絲長350cm，導(dǎo)絲直徑1.24mm;胃鏡型號為OLYPUSGIF XQ260;鼻胃管采用國產(chǎn)一次性普通鼻胃管，16Fr，直徑5.3mm，總長125cm;負(fù)壓吸引袋。

1.2.4 操作步驟 所有患者于入院24～72小時(shí)內(nèi)置管減壓。觀察組患者從鼻腔預(yù)置腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)入胃腔，插入導(dǎo)絲后從導(dǎo)管頭端伸出，胃鏡進(jìn)鏡抽吸胃內(nèi)容物，并在直視下用活檢鉗將導(dǎo)絲帶入十二指腸降部，固定導(dǎo)絲將腸梗阻導(dǎo)管插入十二指腸水平部，注入20ml蒸餾水至前水囊，固定腸梗阻導(dǎo)管后退鏡，導(dǎo)管頭端前導(dǎo)子隨腸蠕動而推進(jìn)，外接負(fù)壓吸引。置管后第2天起間斷沖洗導(dǎo)管，密切關(guān)注導(dǎo)管進(jìn)入長度。普通鼻胃管組按常規(guī)從患者鼻腔插入鼻胃管，插入深度在45～55cm之間。兩組患者在引流減壓的同時(shí)關(guān)注癥狀、腹部體征及全身情況的變化，有絞窄性腸梗阻傾向時(shí)轉(zhuǎn)急診手術(shù)。置管后均予禁食、靜脈營養(yǎng)等支持治療。

1.2.5 評價(jià)指標(biāo)觀察兩組患者腹痛腹脹的緩解情況、肛門恢復(fù)自主排氣排便時(shí)間，記錄每天的胃腸減壓量、CT及立位腹平片改善時(shí)間(氣液平面消失)、血常規(guī)、hsCRP恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、有效率等指標(biāo)。患者置管后3天內(nèi)臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)改善，包括腹痛腹脹緩解、肛門排氣排便增多或恢復(fù)、引流量減少、腹部平片或CT氣液面消失或積氣積液較前改善等均認(rèn)為減壓治療有效，可繼續(xù)保守治療。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量用表示。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者置管成功率均為100%，無明顯并發(fā)癥。觀察組置管后患者腹痛、腹脹平均緩解時(shí)間顯著短于對照組，P＜0.01。肛門排氣排便恢復(fù)或增多的時(shí)間也較對照組顯著縮短，P＜0.01;觀察組腹平片(或CT)的平均改善時(shí)間顯著短于對照組，P＜0.01。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間較對照組短，P＜0.01。但hsCRP恢復(fù)時(shí)間差異無顯著性，P＞0.05;觀察組置管后24小時(shí)引流量比對照組顯著增多，P＜0.01;經(jīng)治療后，觀察組有效率顯著高于對照組，P＜0.01;兩組平均住院天數(shù)無顯著性差異，P ＞0.05。詳見表1。

表1 兩組不同減壓方法治療效果評估

3 討論

3.1 粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，目前尚無有效的預(yù)防方法［1］。手術(shù)分離粘連只能暫時(shí)緩解梗阻，而術(shù)后再發(fā)粘連可能進(jìn)一步加重梗阻。因此，采取有效的保守治療對于緩解癥狀、避免再次手術(shù)至關(guān)重要。有效的胃腸減壓是粘連性腸梗阻保守治療成功的關(guān)鍵［2］。由于普通鼻胃管較短，對腸腔內(nèi)容物常無直接抽吸作用，減壓有效率相對較低，2003年日本研制出三腔二囊腸梗阻導(dǎo)管，對不完全性小腸梗阻減壓效果達(dá)85.7%［3］。置管方法也從X線透視轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡直視下置管，成功率高，安全性好［4］。腸梗阻導(dǎo)管的作用原理是在前水囊的重力作用和近端腸蠕動對氣囊的推動作用下，將導(dǎo)管向小腸遠(yuǎn)端推進(jìn)，可以到達(dá)梗阻部位的近端，直接進(jìn)行吸引減壓。這大大增加了腸內(nèi)容引流的效率，有效地降低了梗阻近端腸管內(nèi)的壓力，減輕了梗阻腸管的擴(kuò)張和水腫，改善了腸壁血液循環(huán)，利于腸梗阻的緩解及腸功能的恢復(fù)［5］，因而避免了再次開腹手術(shù)，減輕了患者痛苦，避免反復(fù)手術(shù)造成再發(fā)粘連。

3.2 本研究中，由于腸梗阻導(dǎo)管良好的減壓效果，觀察組引流量顯著高于對照組，且癥狀緩解時(shí)間及影像學(xué)氣液平消失時(shí)間均比對照組短。隨著梗阻解除，腸壁水腫消退，血液循環(huán)改善，腸蠕動逐漸恢復(fù)，觀察組肛門恢復(fù)排氣排便明顯早于對照組。腸道屏障功能恢復(fù)使腸腔內(nèi)細(xì)菌移位減少，外周血白細(xì)胞即隨之下降，而hsCRP較敏感，其下降滯后于白細(xì)胞，本研究中兩組hsCRP恢復(fù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，觀察組有效率達(dá)87.5%(21/24)，對照組有效率為37.5%(9/24)，兩組存在顯著差異，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。

3.3 經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入操作在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，置入的成功率高，安全性好，且操作時(shí)間較短，一般均能順利完成。但操作中尚需注意以下幾點(diǎn)(1)多數(shù)粘連性腸梗阻患者有反復(fù)發(fā)作趨勢，故一般狀態(tài)較差，所以操作要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，盡量縮短操作時(shí)間。(2)在插入腸梗阻導(dǎo)管時(shí)，先通過胃鏡充分吸出胃內(nèi)容物，以防止因嘔吐使十二指腸內(nèi)的氣囊返回胃腔內(nèi)。(3)腸梗阻導(dǎo)管盡量深插至空腸上段或接近梗阻上部。(4)經(jīng)鼻導(dǎo)管的固定與普通胃腸減壓管不同之處，是用膠布將導(dǎo)管固定于耳垂處，鼻孔與耳垂之間導(dǎo)管留有15cm，以利于導(dǎo)管的順利下行，并不定時(shí)調(diào)整固定點(diǎn)直至導(dǎo)管到位。(5)導(dǎo)管置入后不宜立即負(fù)壓吸引，而應(yīng)持續(xù)生理鹽水沖洗，直至引流液變稀;且沖洗一定要“量出而入”，切忌灌入太多，以免使腸腔內(nèi)壓力過高，血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致腸管壞死或破裂。(6)在操作過程中要注意用力適度，過猛會損傷食管、胃和十二指腸壁，造成出血或穿孔。

綜上所述，腸梗阻導(dǎo)管能迅速緩解術(shù)后粘連性不全性腸梗阻病人的臨床癥狀，降低手術(shù)解除梗阻的比例，療效明顯優(yōu)于普通鼻胃管。我們認(rèn)為胃鏡直視下置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管安全、有效、便捷，值得臨床推廣。

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