經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫

李 娟 程 艷 李賢蘭 高秋霞

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫

Puncture sclerosing treatment of endometrial cyst with urokinase by transvaginal ultrasound

李 娟 程 艷 李賢蘭 高秋霞

近年來子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率明顯增高，在生育年齡婦女中發(fā)病率高達10%～15%，子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)已占婦科良性病變手術(shù)的30%～40%［1］。本組收集分析行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫術(shù)患者的資料，旨在探討其應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2007年1月至2015年6月我院行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫患者186例（共198個囊腫），年齡21～57歲，平均34.7歲。囊腫最大徑為11.8 cm×8.8 cm，最小為3.6 cm×1.7 cm；有明顯分隔12例。186例患者中，81例有清宮史、手術(shù)史，103例有明顯痛經(jīng)史，無酒精過敏史。術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、凝血因子、心電圖及陰道涂片均未見異常，患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用西門子G 60 S彩色多普勒超聲診斷儀，EC9-4探頭，頻率4.2～9.0 MHz。經(jīng)皮囊腫穿刺針16 G×20 cm。

治療時間選擇子宮內(nèi)膜增殖前期進行［2］?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾，選擇距探頭最近位置，避開子宮頸、腸管、血管，沿穿刺引導(dǎo)線進針至囊腔中心處，抽取10 ml囊液送細胞學(xué)檢查。待囊液大部分抽吸完畢，注入尿激酶生理鹽水溶液，濃度為 500～1000 U/ml［3］，每次注入劑量少于抽出液體總量，反復(fù)沖洗囊腔至抽出液變清；然后注入生理鹽水沖洗1次，再以2%利多卡因5~20 ml注入囊腔，留置3 min后注入無水乙醇，注入量為抽出量的40%～50%，每2～3min更換一次無水乙醇，反復(fù)進行2～3次，之后抽盡液體，注入2 ml 2%利多卡因，將經(jīng)陰道探頭置于后穹窿壓迫3～5min后抽出。囑患者變換體位，靜臥觀察30min。

三、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后當(dāng)天預(yù)防性靜脈給止血藥，術(shù)后當(dāng)天及第2、3天預(yù)防性靜脈給抗生素防止出血及盆腔感染。術(shù)后1、3、6個月超聲復(fù)查，觀察囊腔變化。

四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：術(shù)后6個月囊腫完全消失；顯效：術(shù)后6個月時囊腫直徑小于或等于原直徑1/2以上；較差：6個月時囊腫直徑大于原直徑1/2以上；無效：6個月時囊腫直徑無變化。

結(jié) 果

198個子宮內(nèi)膜異位性囊腫病灶，均一次穿刺成功。治療前囊內(nèi)液體呈密集點狀回聲，囊壁見中等回聲血凝塊，抽吸困難，抽出液為暗紅色黏稠液體，細胞學(xué)檢查為大量陳舊紅細胞，未見癌細胞。注入尿激酶生理鹽水后，囊內(nèi)液體呈無回聲，內(nèi)壁附著的血凝塊消失。

術(shù)中12例出現(xiàn)面部潮紅、頭暈癥狀，術(shù)后大量飲水、靜脈輸液后癥狀消失；58例注入無水乙醇時出現(xiàn)下腹疼痛，能耐受，抽出無水乙醇后或肌肉注射10 mg鹽酸消旋山莨宕堿后癥狀緩解。見圖1~4。

圖1 治療前卵巢子宮內(nèi)膜異位性囊腫聲像圖

圖2 治療時，囊腫中心條狀強回聲為穿刺針

圖3 注入尿激酶生理鹽水后聲像圖

圖4 治療結(jié)束，囊腫完全消失

6個月后隨訪證實囊腫治愈189個，顯效7個，較差2個。其中1個為多分隔，經(jīng)再次治療后治愈；另1個因囊腫過大，經(jīng)2次硬化治療后治愈。總有效率100%，首次治愈率95.45%。

討 論

子宮內(nèi)膜異位性囊腫以往治療有開腹手術(shù)剝除（切除）囊腫、激素類藥物治療及腹腔鏡手術(shù)等方法，但各有其局限。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺抽吸、硬化治療，探頭貼近病灶，穿刺距離短，不損傷腹腔臟器，安全性提高，減少了麻醉及開放手術(shù)中多處風(fēng)險，且費用低、療效可靠，目前已成熟應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位性囊腫的臨床治療［4］。本組回顧性分析經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫的臨床資料，由于經(jīng)陰道超聲探頭分辨力高，盆腔器官處于聲束的近區(qū)，使得圖像顯示清晰；且無需充盈膀胱，盆腔器官處于自然狀態(tài)，無明顯衰減；子宮動脈顯示較經(jīng)腹部超聲明顯。上述優(yōu)點使經(jīng)陰道超聲便于術(shù)前、術(shù)后觀察囊腫的形態(tài)、大小、透聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流及與周圍組織的關(guān)系，以及術(shù)中實時、動態(tài)監(jiān)測針尖、沖洗情況。本組穿刺結(jié)果表明，198個子宮內(nèi)膜異位性囊腫病灶均一次穿刺成功，且術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，證實經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫安全性高，療效顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

以往報道［5］抽吸治療中用生理鹽水作為沖洗、稀釋液，出現(xiàn)囊液與鹽水分離現(xiàn)象，致使抽液困難，為解決此問題，有學(xué)者［6］應(yīng)用糜蛋白酶注入囊腫腔內(nèi)，4 h后或隔日再抽，但操作費時，且療效不肯定。而本組使用尿激酶生理鹽水溶液作為沖洗、稀釋液，術(shù)中發(fā)現(xiàn)注入尿激酶前囊內(nèi)液呈密集點狀回聲，囊壁見中等回聲血凝塊，抽吸困難，注入后囊內(nèi)液體回聲較前減低，抽吸變?nèi)菀祝槲龅膬?nèi)容物較前稀薄，實時超聲觀察可見囊壁上凝血塊逐漸縮小并消失，內(nèi)壁較前光滑。其中1例進針后抽出1 ml暗紅色黏稠液體后，無法抽出液性物，囊內(nèi)容物為極其黏稠的血凝塊，故以1 ml、2 ml直至10 ml尿激酶生理鹽水，逐漸遞增沖洗囊腔，之后再以無水乙醇硬化治療，達到治愈。分析其原因尿激酶的具有立即將陳舊性的血凝塊溶解為細胞碎屑的作用，從而降低了抽吸難度。本組首次治愈率95.45%，與既往報道［5，7］比較，使用尿激酶生理鹽水作為稀釋、沖洗液的治療總有效率顯著提高。應(yīng)注意，尿激酶為酶類制劑，配制后應(yīng)盡快使用，室溫下放置時間過長會減低或失去溶解血凝塊的效果。

本組中7個顯效囊腫均有多發(fā)性分隔，治療較大分隔后，囊腫仍未完全消失。2個療效較差囊腫中，1個為多分隔，經(jīng)再次治療達到治愈，另1個因囊腫過大，經(jīng)2次硬化治療達到治愈。通過分析發(fā)現(xiàn)，囊腫大小在5～8 cm其治療效果最佳，當(dāng)囊腫在8 cm以上，尤其超過10 cm時，抽吸完后，囊壁塌陷，無水乙醇不能完全作用于內(nèi)壁細胞，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

總之，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺是目前介入性超聲最常用的途徑，在其引導(dǎo)下穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫微創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、無痛苦、可重復(fù)操作，已成為卵巢囊腫的首選治療方法，而用尿激酶生理鹽水作為稀釋、沖洗液，可以有效溶解囊腫內(nèi)的血凝塊，使抽吸變得容易，沖洗完全，明顯提高治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 唐輝.子宮內(nèi)膜異位癥的臨床病理和試驗分析［J］.現(xiàn)代養(yǎng)生，2014，6（12）：261.

［2］ 高慶軍，王輝.不同治療時間對穿刺治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效研究［J］.中國婦幼保?。跩］，2012，27（26）：4133-4134.

［3］ 張晶.超聲婦產(chǎn)科疑難病例解析［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2006：180-181.

［4］ 陳淑紅.介入超聲對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療分析［J］.實用婦科內(nèi)分泌雜志，2017，4（3）：42.

［5］ 趙春梅，張國帥，王錫斌.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2010，7（4）：425-427.

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655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院超聲科

2016-09-17）