彩色多普勒超聲引導下鎖骨上臂叢阻滯的臨床研究

付 群 歐勝勝 孫運乾 劉向榮 茆慶洪 李 靜

彩色多普勒超聲引導下鎖骨上臂叢阻滯的臨床研究

付 群 歐勝勝 孫運乾 劉向榮 茆慶洪 李 靜

目的 觀察彩色多普勒超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果及對患肢血流動力學的影響。方法 選取在我院行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術患者60例，隨機分為超聲組（超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯）和對照組（傳統(tǒng)體表定位臂叢神經(jīng)阻滯）各30例。兩組患者局部麻醉藥均為0.75%羅哌卡因10 ml和2%利多卡因10 ml的混合液，注藥后30 min內(nèi)每隔5 min評價麻醉效果，記錄臂叢感覺、運動阻滯起效時間、感覺和運動阻滯持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間，以及阻滯完善例數(shù)及并發(fā)癥；測量并比較阻滯前與阻滯起效后尺、橈動脈的血流動力學參數(shù)。結果 神經(jīng)阻滯30 min后，對照組鎖骨上臂叢阻滯完善率73%，明顯低于超聲組97%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的感覺和運動阻滯起效時間，感覺和運動阻滯持續(xù)時間，以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組阻滯起效后尺動脈舒張末期速度、時間平均最大流速、血流量、阻力指數(shù)及搏動指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；橈動脈阻力指數(shù)和搏動指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其余參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義。結論 彩色多普勒超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯提高了麻醉效果，且增加了上肢的血流量。

超聲檢查，多普勒，彩色；鎖骨上臂叢阻滯；血流動力學

由于傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢阻滯缺乏可靠的解剖標志，易發(fā)生血管損傷、氣胸等并發(fā)癥，限制了其臨床應用。隨著可視化技術發(fā)展［1］，麻醉醫(yī)師可在直視下實施神經(jīng)阻滯，通過觀察局部麻醉藥物的擴散，及時調(diào)整穿刺位置，減少盲目穿刺引起的并發(fā)癥。本研究旨在觀察彩色多普勒超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果及對患肢血流動力學的影響。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年3月至2016年6月在我院行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術患者60例，男45例，女15例，年齡18～60歲，平均39歲，體質(zhì)量50～80 kg，平均67 kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：嚴重心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，麻醉側上肢神經(jīng)損傷，語言溝通障礙及凝血功能障礙。采取隨機數(shù)字表法分為兩組：超聲組（超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯）和對照組（傳統(tǒng)體表定位臂叢神經(jīng)阻滯），每組30例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別構成比、ASA分級及手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率 6～13 MHz。

2.麻醉方法：入室后接心電監(jiān)護儀，建立靜脈通路。超聲組患者取仰臥位，頭略偏向健側，體表定位鎖骨中點，探頭呈冠狀斜面置于鎖骨上凹，其長軸與身體縱軸垂直置于肌間溝處，在鎖骨下動脈的外側、第一肋的上方，可見呈團簇狀的低回聲神經(jīng)組織，超聲引導下從探頭外側進針，即采用短軸平面內(nèi)技術，調(diào)整探頭以獲得最佳圖像，當針尖抵達目標神經(jīng)組織時，通常會感覺到“突破感”，回抽無血后注入預先配置好的局部麻醉藥。對照組采取鎖骨中點上1 cm左右為穿刺點，垂直于皮膚進針，穿刺方向為向下、向外、向同側腳，通過尋找異感，對患肢進行鎖骨上神經(jīng)阻滯。兩組患者局部麻醉藥均為0.75%羅哌卡因10 ml與2%利多卡因10 ml的混合液，穿刺均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施，超聲組穿刺由超聲科醫(yī)師進行評估。

3.觀察指標：臂叢神經(jīng)阻滯注藥30 min內(nèi)每隔5 min針刺各末梢神經(jīng)（橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神及腋神經(jīng)），評價麻醉效果。記錄感覺神經(jīng)阻滯和運動神經(jīng)阻滯起效時間、持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間。注藥30 min后5根神經(jīng)均完全阻滯（針刺痛覺消失）定義為阻滯完善，否則為阻滯不全，排出研究范圍［2］。應用脈沖多普勒在尺、橈骨莖突連線水平，分別測量阻滯前與阻滯起效后尺、橈動脈的血流動力學參數(shù)：收縮期峰速度（PSV）、舒張末期速度（EDV）、時間平均最大流速、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)及血流量。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料比例表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

注藥30 min后，對照組鎖骨上臂叢阻滯完善率73%（22/30），明顯低于超聲組97%（29/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，超聲組患者的感覺和運動阻滯起效時間明顯縮短，感覺阻滯和運動阻滯持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 1。

兩組患者阻滯起效后的尺動脈EDV、時間平均最大流速、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)及血流量比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），PSV比較差異無統(tǒng)計學意義；兩組橈動脈阻力指數(shù)和搏動指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），PSV、EDV、時間平均最大流速及血流量比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖1，2。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。均未見局麻藥中毒、氣胸、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。見表3。

表1 兩組患者感覺與運動起效和持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較（x±s）min

表2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯起效前后尺、橈動脈的血流參數(shù)比較（x±s）

圖1 臂叢神經(jīng)阻滯起效前，尺動脈的血流參數(shù)測量圖

圖2 臂叢神經(jīng)阻滯起效后尺動脈的血流參數(shù)測量圖

表3 兩組相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

討 論

近年來國內(nèi)外將超聲技術應用于神經(jīng)阻滯，在實時圖像下定位神經(jīng)，可直接確定神經(jīng)的粗細、深度、準確位置及其鄰近組織結構。超聲引導技術具有無創(chuàng)、定位準確、動態(tài)觀察及操作方便等優(yōu)點，有利于提高神經(jīng)阻滯成功率，減少損傷和并發(fā)癥，明顯減少局部麻醉藥的使用劑量［3］，已廣泛應用于臨床診療工作中［4-5］。

鎖骨上臂叢神經(jīng)橫斷面表現(xiàn)為圓形或橢圓形低回聲結構，麻醉醫(yī)師能夠通過超聲成像技術觀察臂叢神經(jīng)及其周圍的結構，可在實時超聲引導下直視穿刺到目標神經(jīng)周圍，實施精確的神經(jīng)阻滯，還可通過超聲觀察局麻藥的注射過程及其擴散范圍，從而保證局部麻醉藥均勻地擴散到神經(jīng)周圍，使其充分地浸潤神經(jīng)，可顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率。本研究結果表明，超聲組鎖骨上臂叢阻滯完善率為96%，明顯高于對照組（73%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，超聲組患者的感覺與運動起效時間縮短，感覺與運動持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間延長（均Plt;0.05）。由于臂叢在鎖骨中點后方分支較集中且位置淺表，本研究在此處行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時，借助超聲實時引導，可以清晰地看到鎖骨下動脈、胸膜頂、第一肋和臂叢神經(jīng)的影像，以及穿刺過程中針體和針尖的顯影，理論上可完全避免損傷血管和氣胸發(fā)生。但在實際操作過程中，穿刺針的顯影需要操作者具備良好的手法，做到“眼手合一”，控制穿刺針始終走行在超聲束的長軸內(nèi)，否則仍有可能會發(fā)生血管內(nèi)注射等并發(fā)癥。超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯可以降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，但是并不能完全排除神經(jīng)損傷、局部麻醉藥物中毒和氣胸，穿刺注藥時若有異感或疼痛，應立即停止注藥，及時調(diào)整針尖位置。

研究［6-7］發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)阻滯能夠增加動靜脈造瘺管的血流或者上肢的血流，本研究結果與其一致。與對照組比較，超聲組患者阻滯起效后尺動脈EDV和時間平均最大流速較快，血流量較高，阻力指數(shù)和搏動指數(shù)較低，橈動脈阻力指數(shù)和搏動指數(shù)較低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。由于PSV主要受心臟功能和血管解剖的影響，交感張力對其影響較小，因此兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。EDV、時間平均最大流速、阻力指數(shù)及搏動指數(shù)均為遠端血管阻力和血管順應性的重要參數(shù)，可以反映交感神經(jīng)纖維阻滯的程度。本研究應用彩色多普勒超聲測量阻滯起效前后橈、尺動脈血流動力學血流參數(shù)作為交感神經(jīng)阻滯程度的指標，進一步證實彩色多普勒超聲引導鎖骨上臂叢阻滯技術改變患者阻滯側上肢的血流動力學［7］，對改善患者手指再植和血管重建等手術效果具有重要意義。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯提高了麻醉效果，增加了阻滯側上肢的血流量，具有重要的應用價值。

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Clinical study on color Doppler ultrasound in supraclavicular brachial plexusblock

FUQun，OUShengsheng，SUNYunqian，LIUXiangrong，MAOQinghong，LIJing
Department of Anesthesiology，Integrative Medicine Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210028，China

Objective To investigate the nerve block effects of supraclavicular brachial plexus under color Doppler ultrasound guidance and its influence to the hemodynamic changes of affected limb.Methods Sixty patients scheduled for upper extremity operation were randomly divided into ultrasound group and control group（30 patients in each group）.20 ml mixture of equal volumes of 0.75%ropivacaine and 2%lidocaine was injected in both groups.The effect of anesthesia was assessed every 5 minutes within 30 minutes.Sensory and motor onset time，sensory and motor blocked continuous time，and duration of analgesia were recorded in two groups.Regional hemodynamic parameters of ulnar artery and radial artery were measured.Results The rate of complete block in ultrasound group washigher than that in control group（97%vs.93%）at 30 minutes after the block.Compared with control group，end-diastolic velocity，time averaged maximum velocity and blood flow（Q）of ulnar artery were higher than those in ultrasound group，pulsatility index and resistance index of ulnar artery were lower than those in ultrasound group at 30 minutes after the block（all P＜0.05）.Moreover，pulsatility index and resistance index of radial artery were lower than those in ultrasound group at 30 minutes after the block（P＜0.05）.The incidence of complications related was not different in two groups.Conclusion Color Doppler ultrasound guided supraclavicular brachial plexusblock could enhanceanesthesia effect，increase the blood flow of upper extremity.

Ultrasonography，Doppler，color；Supraclavicular brachial plexusblock；Hemodynamics

R614.4；R445.1

A

210028 南京市，南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科（付群、孫運乾、劉向榮、茆慶洪），超聲科（歐勝勝），婦科超聲室（李靜）

李靜，E mail：13912992218@163.com

2016-10-08）