社區(qū)護(hù)士家訪服務(wù)對(duì)失智老人居家照顧者積極感受的影響研究

臧葦萍 江長(zhǎng)纓

(上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，上海 200125)

·論著·

社區(qū)護(hù)士家訪服務(wù)對(duì)失智老人居家照顧者積極感受的影響研究

臧葦萍 江長(zhǎng)纓

(上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，上海 200125)

目的探究社區(qū)護(hù)士家訪服務(wù)對(duì)失智老人居家照顧者積極感受的影響。方法選取上海市筆者所工作社區(qū)失智老人居家照顧者78例，隨機(jī)分為干預(yù)組39例和對(duì)照組39例；對(duì)照組實(shí)施社區(qū)常規(guī)管理，干預(yù)組接受為期3個(gè)月的社區(qū)護(hù)士家訪服務(wù)，包括失智癥相關(guān)知識(shí)宣教、失智癥日常生活照護(hù)、康復(fù)護(hù)理、居家安全防范、照顧者自我照顧指導(dǎo)等。采用照顧者積極感受問(wèn)卷(Positive aspects of caregiving,PAC)進(jìn)行干預(yù)前后評(píng)估。結(jié)果干預(yù)后，干預(yù)組積極感受得分明顯高于對(duì)照組(t=5.811)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論社區(qū)護(hù)士家訪服務(wù)能夠?yàn)槭е抢先思熬蛹艺疹櫿咛峁┥鐓^(qū)醫(yī)療支持，提高照顧者應(yīng)對(duì)失智癥的信心，減輕疾病照護(hù)負(fù)擔(dān)，提升照顧者的積極感受。

失智癥； 家庭照顧者； 家訪服務(wù)； 積極感受； 護(hù)理

失智癥俗稱(chēng)癡呆癥，是繼腦卒中、心血管病和癌癥后造成老年人殘疾及失能問(wèn)題的第四大病因[1]。年齡增長(zhǎng)是失智癥最重要的患病因素，預(yù)期壽命增加、老齡化加重，致失智癥的患病率不斷增加[2]。我國(guó)的失智癥患者超過(guò)900萬(wàn)[3]，絕大部分失智老人生活在家中，超過(guò)80%的照顧者是失智老人的配偶、子女、朋友等無(wú)酬勞的非正式照顧者[4]。照顧失智患者是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，給照顧者帶來(lái)身體、情感、經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)性體驗(yàn)[5]的同時(shí)，也給照顧者帶來(lái)積極感受[6-7]，但調(diào)查[8-9]顯示，我國(guó)失智老人照顧者積極感受水平中等，普遍低于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)。本研究聚焦失智老人居家照顧者積極感受，對(duì)照顧者進(jìn)行家訪服務(wù)，在干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行積極感受評(píng)價(jià)，了解家訪服務(wù)對(duì)失智老人居家照顧者積極感受的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用非概率抽樣法，抽取2016年4-10月在上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)失智老人居家照顧者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床精神科醫(yī)生確診或簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[10]測(cè)試結(jié)果為失智的老年患者的家庭成員或主要親屬。(2)作為主要照顧者，照顧時(shí)間≥1個(gè)月，每周照顧時(shí)間≥5 d。(3)年滿(mǎn)18周歲，不收取酬勞者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)照顧者自身患有認(rèn)知障礙性疾病。(2)拒絕參與本研究者。最終78例失智老人居家照顧者入選本次研究，根據(jù)失智癥老人居住的居委，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組39例。

干預(yù)組基本情況：照顧者男13例，女26例；平均年齡(66.54±12.97)歲；退休29例，在崗10例；平均照顧時(shí)間(49.54±31.89)個(gè)月。失智老人男14例，女25例；患病時(shí)間(4.72±3.78)年；患病程度輕度20例，中度16例，重度3例。對(duì)照組基本情況：照顧者男17例，女22例；平均年齡(62.79±10.75)歲；退休28例，在崗11例；平均照顧時(shí)間(43.23±25.01)個(gè)月。失智老人男14例，女25例；平均患病時(shí)間(3.67±2.09)年；患病程度輕度26例，中度10例，重度3例。兩組照顧者及失智老人的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)組 團(tuán)隊(duì)組建和干預(yù)防范。

1.2.1.1團(tuán)隊(duì)組建和成員培訓(xùn) 團(tuán)隊(duì)成員包括10名5年以上社區(qū)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師，1名全科醫(yī)師、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師和1名二級(jí)心理咨詢(xún)師。干預(yù)前請(qǐng)5位失智癥護(hù)理及老年護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?，根?jù)失智老人特點(diǎn)及上門(mén)訪視注意事項(xiàng)，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，主要內(nèi)容有家庭訪視的方法、流程和技巧、失智癥疾病知識(shí)、照顧者自我照顧及社區(qū)資源支持、失智癥日常生活照顧實(shí)踐指導(dǎo)、失智癥居家安全注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。通過(guò)情景模擬、案例分析、小組討論等多種方式進(jìn)行，每次4 h，共5次，培訓(xùn)結(jié)束后由授課專(zhuān)家對(duì)培訓(xùn)成員進(jìn)行理論及實(shí)踐操作考核，以達(dá)到最佳的實(shí)踐應(yīng)用效果。

1.2.1.2人員分配 每名社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)3～4名失智老人居家照顧者，家訪服務(wù)內(nèi)容可進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，注重理論學(xué)習(xí)與實(shí)際生活的聯(lián)系，做好記錄。研究成員每2周進(jìn)行一次例會(huì)討論，由研究者對(duì)會(huì)議進(jìn)行記錄并實(shí)時(shí)更新照顧者情況，如遇不能解決的照顧問(wèn)題，及時(shí)向團(tuán)隊(duì)中的全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師或心理咨詢(xún)師尋求幫助。

1.2.1.3干預(yù)方法 采用入戶(hù)的方式，一對(duì)一上門(mén)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，每周一次，每次1.5～2 h，共計(jì)4次。隨后每周一次電話隨訪，第二個(gè)月開(kāi)始每?jī)芍芤淮坞娫掚S訪，連續(xù)指導(dǎo)直至干預(yù)3個(gè)月結(jié)束，期間可根據(jù)照顧者需求情況提供上門(mén)指導(dǎo)。具體指導(dǎo)內(nèi)容包括：

(1)失智癥相關(guān)知識(shí)宣教：發(fā)放用以預(yù)防失智老人走失的“黃手環(huán)”及“失智癥照顧者手冊(cè)”，對(duì)失智老人及其照顧者進(jìn)行疾病狀態(tài)、自理能力及照顧需求、照顧問(wèn)題評(píng)估并記錄。同時(shí)結(jié)合手冊(cè)進(jìn)行失智癥常識(shí)性的指導(dǎo)，使照顧者對(duì)失智癥有一定的了解。

(2)失智癥日常生活照護(hù)、康復(fù)護(hù)理及安全防范指導(dǎo)：指導(dǎo)照顧者如何照護(hù)老人的生活起居及保證安全和促進(jìn)康復(fù)的知識(shí)。主要內(nèi)容為：引導(dǎo)少量多餐、細(xì)嚼慢咽且不催促的正確飲食行為；養(yǎng)成定時(shí)如廁習(xí)慣及如何處理排泄問(wèn)題(腹瀉及便秘)；洗澡、穿衣的從旁協(xié)助、鼓勵(lì)自理原則；建立有規(guī)律、有計(jì)劃的作息制度；異常精神行為問(wèn)題的識(shí)別與應(yīng)對(duì)；跌倒、走失及誤食等危險(xiǎn)問(wèn)題的預(yù)防為主原則；定向力(時(shí)間、空間及人物定向力)及記憶力(懷舊療法)的簡(jiǎn)單訓(xùn)練方法等。注意個(gè)體化指導(dǎo)，如對(duì)不能進(jìn)行每日刷牙的失智老人，指導(dǎo)照顧者如何用棉棒進(jìn)行口腔清潔；對(duì)于使用輪椅的失智老人，指導(dǎo)照顧者如何正確、安全使用輪椅等。

(3)照顧者自我照顧指導(dǎo)：對(duì)照顧者進(jìn)行心理調(diào)適，社區(qū)護(hù)士可利用傾聽(tīng)、共情、肢體接觸等多種方式為照顧者提供心理及情感支持，允許照顧者通過(guò)傾訴、抱怨、哭泣等方式進(jìn)行表達(dá)，釋放壓力；引導(dǎo)照顧者建立有效的家庭支持；介紹本社區(qū)醫(yī)療資源及日間照護(hù)中心、“護(hù)老者之家”等政府養(yǎng)老資源的配置情況與使用方法等。社區(qū)護(hù)士可將收集的相關(guān)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的宣傳資料發(fā)給照顧者，讓照顧者為失智老人選擇最適宜的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，使其能有喘息、娛樂(lè)、社交的時(shí)間。

1.2.2對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)社區(qū)管理，依照社區(qū)精神類(lèi)疾病護(hù)理管理常規(guī)進(jìn)行，照顧者可根據(jù)失智老人病情隨時(shí)根據(jù)需要前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療單位就診。

1.3評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月，對(duì)失智老人居家照顧者進(jìn)行跟蹤問(wèn)卷調(diào)查，采用積極感受問(wèn)卷(Positive aspects of caregiving,PAC)。該問(wèn)卷由美國(guó)學(xué)者Tarlow于2004年研制，是測(cè)量失智老人照顧者積極感受的特定量表，包含自我肯定和生活展望兩個(gè)維度，共9個(gè)條目[6]，采用Likert等級(jí)評(píng)分方法，1～5分代表非常不同意、有些不同意、中立、有些同意及非常同意。得分越高，表示積極感受越好。本次研究積極感受量表的Cronbach’sα值為0.903。

1.4資料收集方法 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士作為調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，保持客觀公平的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，問(wèn)卷選項(xiàng)須照顧者核對(duì)確認(rèn)，確保問(wèn)卷的質(zhì)量。本研究干預(yù)前后各發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷78份，前后各回收78份，回收率100%，有效率100%。

2 結(jié)果

兩組照顧者干預(yù)前及干預(yù)后積極感受得分及差值比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組照顧者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月積極感受得分及差值比較 分

3 討論

3.1社區(qū)護(hù)士家訪服務(wù)能夠提高失智老人居家照顧者積極感受 本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)社區(qū)護(hù)士的家訪服務(wù)，失智老人居家照顧者的積極感受問(wèn)卷總分及各個(gè)維度得分均有明顯提高，家訪服務(wù)能夠顯著提升失智老人居家照顧者的積極感受。研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，提高照顧者對(duì)失智老人的護(hù)理技巧及特殊精神行為問(wèn)題的應(yīng)對(duì)能力，能夠有效提高照顧者處置照顧問(wèn)題的成功率，增加成就感，提高積極體驗(yàn)。本研究中社區(qū)護(hù)士對(duì)照顧者進(jìn)行的家訪服務(wù)內(nèi)容，不僅包括失智癥的疾病知識(shí)宣教、特殊精神行為問(wèn)題的照護(hù)策略及老年人居家安全防范措施等，同時(shí)加入了更新且更為實(shí)用的實(shí)踐性照護(hù)方法指導(dǎo)，如失智老人配合程度更高的“手把手”喂食法，能夠較快穩(wěn)定失智老人激動(dòng)情緒的“老熟人”法等個(gè)性化指導(dǎo)。

照顧者在接受家訪服務(wù)后對(duì)失智癥更加了解，能夠接納失智老人看似“故意刁難”的行為舉止，減輕了疾病照護(hù)負(fù)擔(dān)，對(duì)失智老人更有耐心，對(duì)待照顧任務(wù)及生活更積極、更加有信心。與以往研究[13-14]結(jié)果相似，在走訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，失智老人居家照顧者多數(shù)存在家庭支持不足、缺少情緒傾訴途徑的問(wèn)題，而社區(qū)護(hù)士的家訪服務(wù)，為照顧者提供了有效的不良情緒傾訴途徑及心理支持，正確的引導(dǎo)照顧者以積極地態(tài)度看待照顧任務(wù)，有效提高了照顧者的積極感受。

3.2社區(qū)護(hù)士家訪服務(wù)能提高社區(qū)醫(yī)療資源及養(yǎng)老服務(wù)資源的利用 失智癥的發(fā)生，無(wú)論是對(duì)患者還是對(duì)照顧者來(lái)說(shuō)，都是一個(gè)非常重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。由于我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度還處于試點(diǎn)階段，家庭照顧仍是目前的主要照顧方式。這就給失智癥居家照顧者帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[15]。本次研究在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)失智老人居家照顧者照護(hù)知識(shí)缺乏，照顧負(fù)荷較重。通過(guò)接受社區(qū)護(hù)士一對(duì)一、面對(duì)面的失智癥日常生活照護(hù)、康復(fù)護(hù)理、照顧者自我照顧指導(dǎo)等，提升了照顧者照護(hù)技能，提高了照顧者的照護(hù)信心，主觀性負(fù)荷得到減輕。同時(shí)在連續(xù)家訪服務(wù)的接觸中，照顧者得到充分的情感釋放，提高了照顧者生活安全感和心理愉悅程度，由此社區(qū)護(hù)士獲得照顧者的充分信任，照顧者對(duì)社區(qū)家訪服務(wù)非常滿(mǎn)意。

社區(qū)護(hù)士經(jīng)失智癥管理培訓(xùn)后其失智癥護(hù)理管理水平明顯提高，照顧者的認(rèn)可和好評(píng)充分調(diào)動(dòng)了她們的積極性，提高了她們參與失智癥社區(qū)服務(wù)的工作熱情。研究[16]發(fā)現(xiàn)，適度增加社區(qū)護(hù)士對(duì)失智癥家庭的訪視頻率，護(hù)士對(duì)失智癥護(hù)理的態(tài)度會(huì)更積極。本研究干預(yù)方案對(duì)入戶(hù)頻率采用1次/周的較高頻率設(shè)置，但對(duì)具體入戶(hù)時(shí)間不采取強(qiáng)制規(guī)定，社區(qū)護(hù)士可以利用下班或其他自己最方便的時(shí)間段，采用最便捷的方式入戶(hù)，既給予社區(qū)護(hù)士適度的彈性空間，又不會(huì)干擾社區(qū)護(hù)士的本職工作而影響社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)，從而提高了社區(qū)醫(yī)療資源的利用率。另外，現(xiàn)階段失智癥社區(qū)支持資源和系統(tǒng)并不完善[17]，居民對(duì)社區(qū)資源的知曉率和使用率均較低，通過(guò)家訪服務(wù)，社區(qū)護(hù)士為照顧者提供了一定的社區(qū)資源支持，根據(jù)照顧者需求，為其聯(lián)系所在街道的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照護(hù)、老人助餐、義工助老等服務(wù)，將資源信息實(shí)時(shí)傳遞給照顧者，彌補(bǔ)了社區(qū)宣傳力度不足的缺陷，提高了照顧者對(duì)養(yǎng)老服務(wù)資源的知曉度和利用率，緩解了照顧者的照護(hù)壓力。

綜上所述，社區(qū)護(hù)士家訪服務(wù)能夠?yàn)槭е抢先思熬蛹艺疹櫿咛峁┥鐓^(qū)醫(yī)療支持，提高照顧者應(yīng)對(duì)失智癥的信心，減輕疾病照護(hù)負(fù)擔(dān)，從而提升了照顧者的積極感受。該模式合理利用了社區(qū)衛(wèi)生人力資源，節(jié)約了醫(yī)療成本，為社區(qū)失智癥居家護(hù)理服務(wù)的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。但本研究存在實(shí)施時(shí)間相對(duì)較短的局限性，下一步研究方向是如何將家訪服務(wù)持續(xù)進(jìn)行下去，不斷鞏固社區(qū)護(hù)理干預(yù)效果，同時(shí)對(duì)家訪服務(wù)模式進(jìn)行進(jìn)一步推廣，以期惠及更多的失智老人及照顧者。

[1] Ballard C,Gauthier S,Corbett A,et al.Alzheimer's disease[J].Lancet,2011,377(9770):1019-1031.

[2] WHO.The epidemiology and impact of dementia[R].2015.

[3] Chan K Y,Wang W,Wu J J,et al.Epidemiology of Alzheimer's disease and other forms of dementia in China,1990-2010:A systematic review and analysis[J].Lancet,2013,381(9882):2016-2023.

[4] Friedman E M,Shih R A,Langa K M,et al.US prevalence and predictors of informal caregiving for dementia[J].Health Aff,2015,34(10):1637-1641.

[5] Contador I,Fernandez-Calvo B,Palenzuela D L,et al.Prediction of burden in family caregivers of patients with dementia:A perspective of optimism based on generalized expectancies of control[J].Aging Ment Health,2012,16(6):675-682.

[6] Tarlow B J,Wisniewski S R,Belle S H,et al.Positive aspects of caregiving:Contributions of the REACH project to the development of new measures for alzheimer's caregiving[J].Res Aging,2004,26(4):429-453.

[7] Lou V W Q,Lau B H,Cheung K S.Positive aspects of caregiving (PAC):Scale validation among Chinese dementia caregivers (CG)[J].Arch Gerontol Geriatr,2015,60(2):299-306.

[8] 杜曉,吳艷鳳,沈軍.老年期癡呆照顧者照顧感受與疲勞的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(9):2504-2506.

[9] 董翠紅,林曉莉,李密.居家老年期癡呆患者照顧者的感受[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(16):4648-4650.

[10] 李格,沈漁邨,陳昌惠,等.簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表在不同人群中的試測(cè)研究[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,1989,3(4):148-151.

[11] 陳敏,徐曉筑,任渝江,等.老年癡呆患者院外照顧者健康教育指導(dǎo)體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(19):1797-1798.

[12] 韓靜,郭桂芳,鄧寶鳳,等.臨床照顧者應(yīng)對(duì)癡呆患者精神行為癥狀的心理體驗(yàn)研究[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(10):1174-1179.

[13] 喬雨晨,常紅,孟茜.癡呆患者照顧者需求的質(zhì)性研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2016,33(3):19-22.

[14] Li C,Lewis F M.Expressed emotion and depression in caregivers of older adults with dementia:Results from Taiwan[J].Aging Ment Health,2013,17(8):924-929.

[15] 王慶妍,蔣芬,陳三妹,等.老年期癡呆患者記憶行為問(wèn)題的發(fā)生現(xiàn)狀及照顧者的態(tài)度[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(3):261-265.

[16] Huang H,Shyu Y L,Huang H L,et al.Factors associated with dementia care practices among community health nurses:Results of a postal survey[J].Int J Nurs Stud,2013,50(9):1219-1228.

[17] Wang J,Xiao L D,He G P,et al.Family caregiver challenges in dementia care in a country with undeveloped dementia services[J].J Adv Nurs,2014,70(6):1369-1380.

Studyfortheeffectsofcommunityhomevisitingserviceonthepositiveaspectsofcare-givingamongcommunity-dwellingfamilyofseniledementiapatients

Zang Weiping, Jiang Changying

(NursingDepartmentNanmatouCommunityHealthServiceCenter,PudongNewDistrict,Shanghai200125)

ObjectiveTo study the effects of community home visiting service on the positive feeling of caregiver among family caregivers of senile patients with dementia.Methods78 family caregivers of senile dementia patients in community were randomly divided into two groups, 39 were assigned in the intervention group and 39 were assigned in the control group. The control group was

routine community management, and the intervention group was received by community home visiting service, including the disease knowledge education, care skills for daily life, rehabilitation, home security of dementia patient and the self-care instruction for caregivers lasted three months. Family caregivers’ outcome was measured and evaluated by positive aspects of care-giving (PAC) inventory.ResultsAfter the intervention, the scores of PAC in the intervention group was significantly higher than that of the control group (t=5.811,P<0.01).ConclusionCommunity home visiting service provided the community health support for the dementia patients and their caregivers, enhance the confidence that respond to dementia, reduced the caregiver burden and improved the positive aspects of care-giving among family caregivers of dementia patients.

Dementia; Family caregiver; Community home visiting service; Positive aspects of care-giving;Nursing

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金(編號(hào)：PKJ2015-Y58)

臧葦萍(1967-)，女，上海，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

江長(zhǎng)纓，E-mail：15821880632@163.com

R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.002

2017-07-01)