老年女性的消化道疾病問題

劉曉紅

老年人群，特別是老年女性由于生理和病理上的原因，患胃腸道疾病，尤其是厭食癥、胃食管反流病（GERD）、便秘及大便失禁者較多，這些疾病嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，在老年女性人群中對這些疾病的研究和調(diào)查還很少，難以制定明確的早期診斷與治療標準。

厭食癥

目前認為，攝食早期就會產(chǎn)生飽脹感是老年厭食癥患者的重要發(fā)病原因，這與一氧化氮合酶減少有關。一氧化氮合酶缺乏可導致血管硬化，胃蠕動減弱，從而影響胃排空，進食早期出現(xiàn)飽脹感。瘦素、膽囊收縮素等激素的改變也會影響大腦中樞與進食、飽脹有關的神經(jīng)肽的產(chǎn)生與釋放，繼而影響胃腸功能。另外，神經(jīng)肽Y、胰高血糖素樣肽、生長激素等分泌的紊亂與老年性厭食癥的產(chǎn)生也有關。

由此可見，老年厭食癥患者的食欲減退、體重減輕及生活質(zhì)量下降不是一個簡單過程，而是感受器官功能障礙、胃動力和順應性減低、激素分泌紊亂及中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)等綜合作用所致。目前認為，激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常是促成老年性厭食癥的主要原因，但這尚有待進一步的研究。

消化道動力改變

衰老與胃腸道動力改變相關，食管蠕動、胃排空、結腸傳輸及括約肌壓力及功能的改變可能是老年患者消化道相關癥狀的原因。但目前尚沒有小腸動力改變存在年齡和性別差異的證據(jù)。

食管動力受年齡的影響，許多80歲以上的老人，即使沒有癥狀，實際上也存在食管動力的下降。

盡管早期的研究未能證實胃排空存在年齡和性別差異，但近期的多項研究顯示，老年人對固體食物的胃排空時間延長，胃收縮力和蠕動均減弱。食物中的脂質(zhì)部分是老年人胃排空時間延長的獨立的、重要的影響因素。

在GERD發(fā)病機制中，胃排空時間似乎與年齡和性別無關。食管和胃動力的改變與老年人的GERD、消化不良及厭食癥的發(fā)生有關。

胃食管反流病

GERD是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，與食管黏膜屏障、食管下括約肌壓力、食管廓清率、產(chǎn)酸、胃排空、十二指腸反流及食管抵抗等解剖及生理因素密切相關，而這些因素又均與年齡及性別相關。

目前研究表明食管抗反流防御機制的減弱是GERD重要致病因素，包括食管下括約肌壓力下降，食管廓清功能異常，反流物破壞食管黏膜屏障。

近年來的研究還表明，胃酸、胃蛋白酶的反流、膽汁中的非結合膽鹽和胰酶的反流都參與損害食道黏膜。

由于老年GERD患者存在產(chǎn)酸較少、痛覺減退及食管敏感性下降等因素，導致很多老年患者的臨床表現(xiàn)僅為不典型胸痛，咽部不適，這給老年GERD患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷帶來困難。一些老年患者往往已經(jīng)發(fā)生巴雷特（Barrett）食管或者食管狹窄，但仍無典型的臨床表現(xiàn)，從而錯失早期治療的機會。

應用抑酸劑是GERD的主要治療措施，但對于老年女性患者來說，應警惕抑酸劑應用的相關不良反應，如降低鈣吸收、骨質(zhì)疏松，進而使患者易發(fā)生骨折。另外，胃酸不足可引起腸道感染，還可引起維生素B12吸收障礙，繼而出現(xiàn)貧血等。

手術也是GERD的一種治療手段。但是，手術治療應充分考慮老年患者的體質(zhì)和術后可能發(fā)生的并發(fā)癥等因素。

便秘

老年人便秘的患病率較青壯年明顯增高，主要原因是隨著年齡的增加，老年人的食量和體力活動明顯減少，消化液分泌減少，腸管張力和蠕動減弱，腹腔及盆底肌肉乏力，肛門內(nèi)外括約肌減弱，胃結腸反射減弱，直腸敏感性下降，使食物在腸內(nèi)停留過久，水分過度吸收引起便秘。此外，高齡老人常因患老年性癡呆或精神抑郁癥而失去排便反射，引起便秘。

另外，老年人同時患有其他慢性疾病者較多，經(jīng)常服用一些治療炎性腸病、腫瘤、直腸脫垂、糖尿病、尿毒癥、腦血管意外及帕金森病等的藥物也容易引起便秘。

因此，在對老年便秘患者進行診斷時應小心仔細，注意排除各種引起便秘的原因，且要注意是否繼發(fā)于內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)功能障礙，如帕金森病、多發(fā)性硬化；還應注意服藥史、精神障礙等。

便秘患者需要面對醫(yī)療支出增加、生活質(zhì)量減低、精神抑郁三方面的問題。對老年女性患者而言，這些問題的長期存在會導致心理疾病和社交障礙的產(chǎn)生。因此，一旦發(fā)現(xiàn)便秘應及早治療。

治療便秘的第一步就是多吃蔬菜水果，增加膳食纖維。其次是采取作用輕緩的瀉藥，新藥魯比前列酮可明顯改善大便干結，增加腸蠕動，提高肛周神經(jīng)敏感度，對老年性便秘效果顯著。

生物反饋治療是一種治療便秘的手段，但對于老年患者，生物反饋治療的最大挑戰(zhàn)是要解決治療的依從性問題。對于頑固性便秘，可以采用外科手術進行治療，但需要注意手術的并發(fā)癥問題。

大便失禁

大便失禁在一般人群中的發(fā)病率為1%～18%，在老年人中，一些特殊的人群（如老年住院患者）大便失禁發(fā)病率相對較高。

目前認為恥骨直腸肌功能障礙、陰部神經(jīng)反射障礙、肛門括約肌張力的喪失、外傷、大便性狀改變、植物神經(jīng)紊亂、認知障礙等都是大便失禁的原因。肛門括約肌萎縮、壓力下降起主要作用。

一般女性大便失禁多于男性，這是由于女性在分娩過程中可能會發(fā)生肛門括約肌撕裂損害，所以，經(jīng)產(chǎn)老年女性更易患大便失禁。

糞塊嵌塞也可引起盆底神經(jīng)麻痹，感覺減退，引起大便失禁。此外，不合理使用藥物，衛(wèi)生習慣差，心理障礙及老年癡呆等都可引起老年性大便失禁。

對老年人大便失禁的處理，應高度重視個體化治療原則，對不同原因引起的大便失禁，應采取不同的健康教育和治療措施。

老年人通常表現(xiàn)為輕度的大便失禁，因而大多數(shù)患者可通過內(nèi)科保守治療得到滿意的療效，包括調(diào)節(jié)飲食，加強局部衛(wèi)生，及時去除糞塊嵌塞，使用止瀉劑等措施。

近年來，生物反饋治療和手術治療也越來越多地應用于大便失禁的治療中。

專家點評

美國學者所闡述的幾個消化道問題都是老年人高發(fā)的問題。在處理上需要注意以下五點：

第一， 老年人反應差，表現(xiàn)不典型，因此，應仔細觀察患者和詢問病史。老年人便秘可以造成糞嵌塞，可能表現(xiàn)為大便失禁（每日排數(shù)次糞糊、黏液），或表現(xiàn)為譫妄，如不仔細觀察，會貽誤診斷，引起腸潰瘍穿孔、乙狀結腸扭轉(zhuǎn)，甚至穿孔。

第二，與其他老年問題（如跌倒）一樣，老年人的消化道癥狀往往不單純是該系統(tǒng)的問題所致，而是多因素所致，不屬于一個?？?。要尋找可能的病因，特別是可以糾正的誘因，如厭食與患者進入衰弱狀態(tài)、多重用藥、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及抑郁狀態(tài)均有關系；對于便秘，也首先要尋找可以糾正的誘因，如有無藥物因素？入量是否充足？

第三， 慢性疾病只要穩(wěn)定即可，對于突出的、影響生活質(zhì)量的主訴，則需要積極處理。如發(fā)生胃食管反流影響睡眠，引起誤吸，或引起焦慮情緒等情況，則需要采用抑酸藥進行治療，如屬于偶爾出現(xiàn)上述情況，則可在飲食生活習慣方面進行調(diào)整。

第四， 鼓勵對老年人進行綜合評估，預測預后。對于有創(chuàng)檢查，要持審慎態(tài)度，要考慮該病對預期壽命的影響及患者的功能狀態(tài)，避免過度檢查。例如，對于便秘患者，如處于老年癡呆進展期，臥床、管飼，沒有交流，多次便潛血陰性，結腸鏡的息肉篩查對于該患者就沒有意義。

第五，應預防為主。如對于腫瘤晚期患者，在開始采用阿片類鎮(zhèn)痛藥進行治療的同時，就要開始進行通便方面的處理。對于有嗆咳、吞咽障礙，伴有胃食管反流的患者，建議盡早做經(jīng)皮內(nèi)鏡下腸造瘺術，避免經(jīng)鼻管飼。endprint