ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉證據(jù)匯總

米元元 ，沈 月 ，黃海燕 ，喻姣花 ，羅 健

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.護(hù)理部；c.教研室，湖北 武漢 430022；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院/湖北省人民醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢 430060）

【循證護(hù)理】

ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉證據(jù)匯總

米元元1a，沈 月2，黃海燕1a，喻姣花1b，羅 健1c

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.護(hù)理部；c.教研室，湖北 武漢 430022；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院/湖北省人民醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢 430060）

目的檢索并獲取ICU患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉的相關(guān)證據(jù)，為ICU相關(guān)科室提供參考，以降低ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的發(fā)生率。方法應(yīng)用循證護(hù)理的方法，針對(duì)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉提出問(wèn)題，并使用計(jì)算機(jī)檢索引擎檢索關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的相關(guān)研究，采用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐模型對(duì)各類研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)級(jí)別評(píng)定。結(jié)果結(jié)合專業(yè)人員的判斷，匯總出33條ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的證據(jù)，包括腹瀉的識(shí)別、評(píng)估、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉相關(guān)因素、營(yíng)養(yǎng)配方的選擇、鼻飼/管飼給藥、營(yíng)養(yǎng)制劑的保存等方面。結(jié)論建議臨床科室在對(duì)證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用時(shí)，需要評(píng)估所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床環(huán)境/條件、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用證據(jù)的促進(jìn)因素及阻礙因素、患者意愿及偏好等針對(duì)性的選擇證據(jù)。同時(shí)，由于最佳證據(jù)隨著時(shí)間的推移不斷更新，應(yīng)用者還持續(xù)對(duì)證據(jù)進(jìn)行更新，最終通過(guò)應(yīng)用最佳證據(jù)，以科學(xué)的護(hù)理方法解決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的問(wèn)題，提升護(hù)理質(zhì)量。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)支持；腹瀉；循證護(hù)理；重癥監(jiān)護(hù)

美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)在“2016美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持指南”中提出，若ICU患者消化功能無(wú)特殊異常，可首選經(jīng)胃腸道途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持[1]。ICU作為一個(gè)特殊的科室，由于疾病原因?qū)е麓蟛糠只颊叨际チ俗灾鬟M(jìn)食的能力，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更符合人體生理狀態(tài)[2]，通常是通過(guò)鼻胃管、胃造瘺管或空腸營(yíng)養(yǎng)管等途徑進(jìn)行管道喂養(yǎng)。但國(guó)外研究指出：腹瀉，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[3-5]，其中2%～63%的腹瀉發(fā)生在鼻胃管飲食期間[6]。腹瀉給ICU患者帶來(lái)的電解質(zhì)紊亂、大便失禁、壓瘡等臨床問(wèn)題，均增加了患者護(hù)理經(jīng)費(fèi)?；颊咭坏┌l(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉，臨床通常采取的應(yīng)對(duì)方法是停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持中斷后，會(huì)進(jìn)一步增加患者營(yíng)養(yǎng)缺乏/不良的風(fēng)險(xiǎn)，最終影響患者疾病的恢復(fù)及預(yù)后。因此，護(hù)理人員以循證為指導(dǎo)做出科學(xué)、正確、有效的護(hù)理決策來(lái)應(yīng)對(duì)因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉，顯得至關(guān)重要。目前，國(guó)外和國(guó)內(nèi)沒(méi)有關(guān)于針對(duì)ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的指南，而我國(guó)護(hù)理人員針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的應(yīng)對(duì)方法大多基于醫(yī)院現(xiàn)行的常規(guī)和制度，關(guān)于促進(jìn)護(hù)理人員正確解決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的的最佳證據(jù)并不清楚。因此，本研究通過(guò)檢索與ICU營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的各類研究（含原始研究）進(jìn)行證據(jù)匯總，旨在遴選出ICU患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉的最佳證據(jù)，為臨床科室提供科學(xué)的護(hù)理方法解決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立 為獲取最佳證據(jù)，預(yù)防ICU患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉，采用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐 （Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice，JHNEBP）的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具[7]，包含 PICO 成分，形成此次循證護(hù)理的初始問(wèn)題，即P（problem）：針對(duì)在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉的ICU患者；I（intervention）： 護(hù)士采取哪些護(hù)理措施；O（outcome）：預(yù)防/減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉的發(fā)生。

1.2 證據(jù)檢索 按照“6S”證據(jù)模型[8]，進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為：BMJ、Up To Date、JBI、Essential Evidence Plus（含 EBM Guidelines）、美國(guó)指南網(wǎng)(National guideline clearinghouse,NGC)、Cochrane 圖書館、Medline/PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）內(nèi)關(guān)于ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉預(yù)防及管理的所有指南、證據(jù)總結(jié)（evidence summary，ES）、最佳實(shí)踐信息冊(cè)（best practice information sheet，BPIS）、 推薦實(shí)踐（recommendation practice，RP）、系統(tǒng)綜述（systematic review，SR）及原始研究。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2017年1月18日。英文檢索主題詞為：Diarrhea/Diarrheas/Enteral nutrition/Enteral tube feeding/Gastric Feeding Tubes/Enteral nutrition associated diarrhea. 中文檢索詞為:“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”、“鼻飼”、“管道喂養(yǎng)”、“腹瀉”、“危重癥患者”、“護(hù)理”。 以“PubMed”數(shù)據(jù)庫(kù)為例，具體檢索策略見(jiàn)圖1。

1.3 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Johns Hopkins醫(yī)院的循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具 （Evidence-based Practice，EBP）中的科研證據(jù)評(píng)價(jià)工具（Research Evidence Appraisal Tool）和EBP非科研證據(jù)評(píng)價(jià)工具（Non-research Evidence Appraisal Tool）對(duì)納入的研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)級(jí)別評(píng)定[7]。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過(guò)程 納入的文獻(xiàn)由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員 （其中1名研究員已取得系統(tǒng)評(píng)價(jià)合格證書）獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見(jiàn)沖突時(shí)，由本院院內(nèi)循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

中老年人的身體骨骼已經(jīng)相對(duì)成熟，肌肉靈活度和柔韌性較差，因而肌肉拉傷、關(guān)節(jié)受傷等現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生。這就要求中老年舞蹈培訓(xùn)與輔導(dǎo)的過(guò)程中，舞蹈動(dòng)作難度要適宜，動(dòng)作幅度和強(qiáng)度不能太大，否則只會(huì)加劇中老年人的身體負(fù)擔(dān)。舞蹈動(dòng)作難度過(guò)大，一方面會(huì)誘使不安全因素的發(fā)生，增加舞蹈的危險(xiǎn)系數(shù)；另一方面，會(huì)增加舞蹈的難度，不利于舞蹈動(dòng)作的完成，弱化舞蹈的連貫性和整體性美感。而且，開(kāi)展舞蹈培訓(xùn)與輔導(dǎo)活動(dòng)之前，中老年人必須進(jìn)行基本的準(zhǔn)備工作，喚醒身體機(jī)能，提高身體的靈活性和敏感度，降低意外情況的發(fā)生概率。

圖1 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉在PubMed檢索策略

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)411篇，經(jīng)過(guò)剔重和排除與研究主題明顯不符以及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)最終納入27篇文獻(xiàn)：Up To Date（n=1）、JBI（n=2）、美國(guó)指南網(wǎng)（n=1）、EBM Guidelines（n=3）、PubMed/Medline （n=17）、 中國(guó)知網(wǎng) （n=1）、CBM（n=1）、手工查找（n=1）。

通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿托伐他汀治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄患者的療效及對(duì)其炎性因子的影響 … 張揚(yáng) 劉雙江 鄒曉譯 等（4）490

2.2 納入文獻(xiàn)的一般資料，詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

續(xù)表1

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

綜上所述，通過(guò)遙感+無(wú)人機(jī)+人工智能+大數(shù)據(jù)+手機(jī)APP的數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用，形成了一套切實(shí)有效的綠色礦山地質(zhì)災(zāi)害監(jiān)測(cè)方法。

（6）對(duì)腹瀉的評(píng)估應(yīng)包括腹部檢查、大便量性評(píng)估、細(xì)菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使用，并區(qū)分感染性和滲透性腹瀉。（IV A）

表2 Johns Hopkins隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 Johns Hopkins病例對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 Johns Hopkins有或無(wú)Meta分析、Meta綜合的系統(tǒng)綜述的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2 非研究型證據(jù)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇指南（含指南草案1篇）、7篇文獻(xiàn)綜述和1篇個(gè)案報(bào)道，評(píng)價(jià)結(jié)果依次見(jiàn)表5、表6、表7。

表5 Johns Hopkins臨床實(shí)踐指南/共識(shí)或立場(chǎng)聲明的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表6 Johns Hopkins文獻(xiàn)綜述的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表7 Johns Hopkins案例報(bào)告的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)，引用其中1條證據(jù)，來(lái)源于1篇多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2中的Rice等[34]。

2.3.4 推薦實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的1篇推薦實(shí)踐，引用了1條證據(jù)，該條證據(jù)依據(jù)的是1篇文獻(xiàn)綜述，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表6中的Lord等[35]。

選擇MRM對(duì)金芪降糖片提取液、大鼠進(jìn)藥后血樣進(jìn)行鑒定，通過(guò)與空白血樣和對(duì)照品進(jìn)行對(duì)比，在給藥后的大鼠血樣中檢測(cè)到16種原形產(chǎn)物。結(jié)果表明，在MRM模式下，血清中內(nèi)源性物質(zhì)均沒(méi)有干擾測(cè)定。原形產(chǎn)物分別為新綠原酸、綠原酸、隱綠原酸、咖啡酸、木蘭花堿、蘆丁、金絲桃苷、木犀草苷、異綠原酸A、異綠原酸C、黃連堿、表小檗堿、藥根堿、小檗堿、巴馬汀、黃芪甲苷，MRM模式下各組分的提取離子流質(zhì)譜圖見(jiàn)圖3。根據(jù)圖3總結(jié)各組分的主要碎片離子及其歸屬見(jiàn)表2。

3 證據(jù)描述及匯總

采用美國(guó)Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法，對(duì)納入的證據(jù)（包括腹瀉的識(shí)別、評(píng)估、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉相關(guān)因素、營(yíng)養(yǎng)配方的選擇、鼻飼/管飼給藥、營(yíng)養(yǎng)制劑的保存）進(jìn)行證據(jù)級(jí)別劃分和證據(jù)質(zhì)量評(píng)定。根據(jù)文獻(xiàn)的研究類型將證據(jù)劃分為Ⅰ～Ⅴ5個(gè)級(jí)別,并依據(jù)研究結(jié)果一致性的高低、研究設(shè)計(jì)是否合理、結(jié)論是否明確、文獻(xiàn)來(lái)源是否科學(xué)全面等將證據(jù)質(zhì)量按照高、中、低劃分為A（高質(zhì)量）、B（質(zhì)量良好）、C（低質(zhì)量或有重大缺陷）三個(gè)級(jí)別，具體描述如下（匯總的證據(jù)采取連續(xù)編序）。

3.1 腹瀉的識(shí)別 （1）腹瀉的定義要統(tǒng)一，并應(yīng)用量表與工具進(jìn)行腹瀉的評(píng)估與識(shí)別。（ⅤB）

第1條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇文獻(xiàn)綜述，對(duì)納入的35個(gè)研究進(jìn)行分類整合后，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理人員需對(duì)腹瀉有一個(gè)統(tǒng)一明確的定義，并應(yīng)用量表與工具對(duì)腹瀉進(jìn)行評(píng)估，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅤB。

綜上所述，對(duì)于人格障礙患者而言，綜合性護(hù)理干預(yù)具有有效性，可改善患者臨床癥狀，糾正其不良行為，促使其早日融入社會(huì)。

2.3.5 最佳實(shí)踐信息冊(cè)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的1篇最佳實(shí)踐信息冊(cè)，該信息冊(cè)是基于雅培營(yíng)養(yǎng)機(jī)構(gòu)（Abbott Nutrition）官方的立場(chǎng)聲明，旨在為臨床護(hù)士在實(shí)施管飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)提供向?qū)?，其評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表5中的Strausbaugh等[27]。

獲取保護(hù)裝置多維度信息數(shù)據(jù)有以下兩種設(shè)計(jì)方案：1．由整機(jī)智能測(cè)試系統(tǒng)與智能電網(wǎng)保護(hù)裝置直接通信，有保護(hù)裝置提供裝置自身相關(guān)有限信息，即裝置具有自描述功能。該方案的優(yōu)點(diǎn)是獲取該數(shù)據(jù)速度快。缺點(diǎn)是該方案需要保護(hù)裝置在研發(fā)初期進(jìn)行考慮，并且提供的信息集合有限，且不能在過(guò)程中改變，且該方案對(duì)已經(jīng)量產(chǎn)的裝置而言，實(shí)施難度較大。

（28）營(yíng)養(yǎng)液污染是接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉的重要原因，為了減少微生物污染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和因污染導(dǎo)致的腹瀉，必須制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制備和輸注的相關(guān)措施。（ⅢA）

（4）短鏈碳水化合物（fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides,and polyols，F(xiàn)ODMAP）成分是導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素之一；在對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，添加 FODMAP(短鏈碳水化合物)營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)，需要做1個(gè)試驗(yàn)：呼氣氫試驗(yàn)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來(lái)調(diào)整FODMAP糖類的含量；如果患者糖類營(yíng)養(yǎng)評(píng)估準(zhǔn)確的話，含有糖類成分的食物方式補(bǔ)充優(yōu)先。如果患者糖類營(yíng)養(yǎng)評(píng)估準(zhǔn)確的話，含有糖類成分的食物方式補(bǔ)充優(yōu)先。（ⅠB）

3.1.1 樹(shù)立環(huán)保意識(shí)，倡導(dǎo)社區(qū)參與。旅游活動(dòng)中涉及的利益相關(guān)者除了旅游者和旅游企業(yè)，還有旅游目的地的居民，他們也是利益主體。旅游業(yè)的發(fā)展只有不損害旅游目的地居民利益，并且能讓社區(qū)居民分享到部分旅游紅利，才能保證旅游業(yè)的良性可持續(xù)發(fā)展。2017年9月26日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《建立國(guó)家公園體制總體方案》中提出構(gòu)建社區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展制度。社區(qū)參與旅游的模式能夠最低限度地保留旅游目的地的文化原真性，進(jìn)而能發(fā)動(dòng)更廣泛的人民群眾力量保護(hù)旅游目的地生態(tài)環(huán)境的完整性。因此，旅游開(kāi)發(fā)者和政府要積極為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┚蜆I(yè)機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)當(dāng)?shù)鼐用裢度氲铰糜螛I(yè)的發(fā)展建設(shè)上去，讓他們能夠參與旅游業(yè)，提升生活水平。

（5）當(dāng)患者腹瀉時(shí)，應(yīng)與醫(yī)師溝通，并對(duì)可能導(dǎo)致腹瀉的感染性或其他疾病進(jìn)行評(píng)估。（IV A）

2.3.1 研究型證據(jù)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、1篇病例對(duì)照研究、4篇隊(duì)列研究和1篇系統(tǒng)綜述。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2、表3，系統(tǒng)綜述的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。

（7）當(dāng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉時(shí)，需與醫(yī)生共同作出是否需要停止EN支持的臨床決策，不能習(xí)慣性的認(rèn)為是因?yàn)槟c道功能障礙所致腹瀉或直接停止EN；在無(wú)法查找腹瀉原因時(shí)，可選擇無(wú)FODMAP的營(yíng)養(yǎng)配方或減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度。（ⅤA）

第2條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇隊(duì)列研究，強(qiáng)調(diào)了The King’s of Stool Chart對(duì)腹瀉患者糞便的性狀和量評(píng)估的重要性，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅢA。第3條證據(jù)來(lái)自CBM的1篇病例對(duì)照試驗(yàn)，共納入185名受試，闡明Hart腹瀉計(jì)分法在判斷腹瀉是否發(fā)生的重要性，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅢA。第4條證據(jù)來(lái)自PubMed的1篇雙向隊(duì)列研究，納入26例受試，對(duì)腹瀉的發(fā)生與糖類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案的關(guān)系進(jìn)行闡述，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅢB。第5條證據(jù)來(lái)自手動(dòng)查閱的權(quán)威機(jī)構(gòu)編纂的最佳實(shí)踐信息冊(cè)，講述了與醫(yī)師溝通腹瀉發(fā)生情況，并對(duì)腹瀉原因的評(píng)估，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為IV A。第6條證據(jù)來(lái)自NGC的1篇指南，指出對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的評(píng)估需全面，并進(jìn)行分類，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為IV A。第7條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇文獻(xiàn)綜述，闡述了對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉后的處理方式，需與醫(yī)生進(jìn)行共同的臨床決策制定，并在無(wú)法查找腹瀉原因時(shí)，可選擇無(wú)FODMAP的營(yíng)養(yǎng)配方或減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅤA。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉相關(guān)因素分析 （8）住院時(shí)長(zhǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間是預(yù)測(cè)腹瀉發(fā)生的2個(gè)獨(dú)立因素；較低含量的FODMAP配方可降低腹瀉發(fā)生的可能性。（ⅢA）

育苗：選擇大果型草莓品種，每畦種1行母株，株距70～80cm，每畝栽1000株。定植成活后噴灑50～100mg/kg赤霉素1次，隔7天再噴1次。

（19）小肽類及整蛋白類營(yíng)養(yǎng)液對(duì)危重癥患者腸內(nèi)喂養(yǎng)均具有良好的耐受性；在第5—第10天時(shí)，小肽類膳食在血清蛋白快速恢復(fù)方面略優(yōu)于整蛋白類膳食。（ⅠA）

（10）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中FODMAP攝入多于正常飲食會(huì)增加腹瀉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅤA）

（11）若患者接受的液體藥物中含有山梨糖醇，出現(xiàn)腹瀉后應(yīng)考慮腹瀉原因可能是液體藥物。腹瀉被歸因于配藥的山梨糖醇含量，而不是藥物本身。（Ⅲ A）

解析：有關(guān)化學(xué)方程式:Mg+2HCl==MgCl2+H2↑,2Al+6HCl==2AlCl3+3H2↑,MgCl2+2NaOH==Mg(OH)2↓+2NaClAlCl3+3NaOH==Al(OH)3↓+3NaCl。依化學(xué)方程式知,當(dāng)鎂、鋁全部以氫氧化鎂、氫氧化鋁沉淀,當(dāng)存在沉淀質(zhì)量達(dá)到最大值時(shí),此時(shí)溶液中溶質(zhì)只存在NaCl,即n(NaOH)=n(HCl)=0.5L×4mol·L-1=2mol,V(NaOH)=mL。本題答案為A。

（12）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉，部分原因是由于膽汁酸吸收不良。膽汁酸樹(shù)脂結(jié)合劑-降脂寧可減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)期間腹瀉的發(fā)生率。（ⅠB）

（13）對(duì)于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者而言,合并低蛋白血癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食、應(yīng)用抑酸藥、口服鉀制劑，可顯著增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)。（ⅢA）

3.2 腹瀉的評(píng)估 （2）當(dāng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉時(shí)，采用The King’s of Stool Chart(KSC)評(píng)價(jià)工具能有效評(píng)估患者的糞便的性狀和量。（ⅢA）

第8條證據(jù)來(lái)自EBM Guidelines的1篇隊(duì)列研究，納入160名患者，單因素分析顯示腹瀉與住院日>21 d（OR 4.2），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間>11 d（OR 4.0）和抗生素的使用（OR 2.1）有關(guān)。并且若該營(yíng)養(yǎng)液配方中FODMAP（短鏈碳水化合物）比其余配方中低47%～71%，則腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)度會(huì)降低5倍以上，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅢA。第9條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇文獻(xiàn)綜述，整合了腹瀉發(fā)生主要的危險(xiǎn)因素，包括制劑污染和管道污染，抗生素的不合理使用以及藥物輔料因素等，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅤA。第10條證據(jù)來(lái)自EBM Guidelines的1篇文獻(xiàn)綜述，該綜述闡明了FODMAP在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉方面的作用，指出FODMAP膳食可減少包括腹瀉在內(nèi)的胃腸道癥狀，但其中1項(xiàng)回顧性研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中FODMAP攝入多于正常飲食會(huì)增加腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)度，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅤA。第11條證據(jù)來(lái)自JBI的1篇系統(tǒng)綜述，整合描述了成人腸內(nèi)管道給藥的護(hù)理管理內(nèi)容，針對(duì)腹瀉提出，若患者接受的給藥中含有山梨糖醇，則腹瀉可能與此有關(guān)，并將其發(fā)送原因歸結(jié)為山梨糖醇含量，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為（ⅢA）。第12條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇雙盲安慰劑對(duì)照研究，共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的19名受試，降脂寧治療組腹瀉天數(shù) 3.5（3，4）與安慰劑組腹瀉天數(shù) 7（6，7）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.03），闡明膽汁酸吸收不良在腹瀉發(fā)生中的作用，并指出使用膽汁酸樹(shù)脂結(jié)合劑－降脂寧會(huì)減少腹瀉發(fā)生率，證據(jù)級(jí)別和質(zhì)量為ⅠB。第13條證據(jù)與第3條證據(jù)來(lái)自同一篇病例對(duì)照試驗(yàn)，闡述了對(duì)危重患者而言，低蛋白血癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食、應(yīng)用抑酸藥、口服鉀制劑均為腹瀉的危險(xiǎn)因素，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅡA。

鐵含量在17.45～30.13mg/100g之間，平均含量23.43mg/100g，不同部位含量的平均高低依次為頸肩肉含量27.45mg/100g、后腿肉含量27.20mg/100g、前腿肉含量26.67mg/100g、頸肩肉含量23.39mg/100g、胸腹部肉含量20.02mg/100g。

3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇與添加 （14）根據(jù)患者的疾病狀況及營(yíng)養(yǎng)需求，選擇適合患者的營(yíng)養(yǎng)制劑/方案或改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度，可以防范腹瀉的發(fā)生。 （ⅤA）

（4）經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制由于編制得較為隨意，差錯(cuò)多發(fā)，常出現(xiàn)漏編科目、誤編金額、超預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、自籌經(jīng)費(fèi)籌集渠道未落實(shí)等問(wèn)題。

（15）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)里增加可溶性纖維素（20 g/1 000 mL）可降低患者腹瀉的發(fā)生率。（ⅠB）

（16）重構(gòu)式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（含有中鏈脂肪乳、肉毒堿和氨基酸）可提高重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。（ⅠB）

（17）腹瀉的患者，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案的選擇時(shí)，需考慮添加纖維素。（ⅤA）

（18）通過(guò)實(shí)施要素飲食聯(lián)合持續(xù)皮下胰島素（regular insulin，RI）注射可改善血糖控制不佳的糖尿病患者腹瀉的問(wèn)題。（ⅤA）

（9）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑污染或輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管道污染，會(huì)增加患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)；抗生素的不合理應(yīng)用,腸道菌群移位或遭到破壞，會(huì)導(dǎo)致腹瀉；以山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物，也會(huì)導(dǎo)致患者腹瀉。（ⅤA）

（20）補(bǔ)充可溶性纖維的全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于降低膿毒癥患者在機(jī)械通氣管飼期間腹瀉發(fā)生率。（ⅠA）

（21）香蕉片中的膠質(zhì)和其他可溶纖維,可作為一種安全、經(jīng)濟(jì)的治療方法用于危重病人管飼的腹瀉的治療。（ⅠB）

（22）酵母菌可預(yù)防ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉。（ⅠB）

第14證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇文獻(xiàn)綜述，闡述了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的合理選擇和制劑輸注速度對(duì)防范腹瀉的重要性，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅤA。第15條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇雙盲隨機(jī)對(duì)照的前瞻性試驗(yàn)，共納入100例受試，補(bǔ)充可溶性纖維的受試與接受標(biāo)準(zhǔn)化成分制劑的受試腹瀉發(fā)生例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6 例 VS 15 例，P＜0.05），得出結(jié)論，增加可溶性纖維素可降低腹瀉發(fā)生率，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅠB。第16條證據(jù)來(lái)自PubMed的1篇多中心單盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入144例受試，描述了重構(gòu)式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方可提高患者耐受性，降低腹瀉發(fā)生率，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅠB。第17條證據(jù)來(lái)自PubMed的1篇文獻(xiàn)綜述，表明對(duì)腹瀉的患者，可在營(yíng)養(yǎng)制劑中添加纖維素，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅤA。第18條證據(jù)來(lái)自于MedLine的1篇個(gè)案報(bào)道，闡明對(duì)于血糖值波動(dòng)且腹瀉的糖尿病患者，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素飲食聯(lián)合持續(xù)皮下胰島素注射，可改善患者狀況，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅤA。第19條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇隨機(jī)試驗(yàn)，納入50名受試的危重癥患者，在干預(yù)第5 d和第10 d，血清蛋白與纖維連接蛋白數(shù)值的上升僅在試驗(yàn)組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），闡述了小肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的良好耐受性及在血清蛋白恢復(fù)方面略優(yōu)全蛋白營(yíng)養(yǎng)液兩方面內(nèi)容，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅠA。第20條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇雙盲隨機(jī)對(duì)照的前瞻試驗(yàn)，收集到符合研究標(biāo)準(zhǔn)的受試25名，其中13名接受含有可溶性纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。經(jīng)過(guò)9個(gè)月觀察期，發(fā)現(xiàn)可溶纖維組與對(duì)照組在腹瀉發(fā)生天數(shù)（8.8±10.0 VS 32.0±15.3）、腹瀉評(píng)分（4.8±6.4 VS 9.4±10.2）上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），闡明可溶性纖維素可降低機(jī)械通氣清醒的膿毒癥患者腹瀉發(fā)生率。第21條證據(jù)來(lái)自于MedLine的1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入31名受試，加入香蕉片的試驗(yàn)組腹瀉發(fā)生率（24%）低于對(duì)照組（57%），表明香蕉片可用于危重患者腹瀉的治療，且安全經(jīng)濟(jì)，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅠB。第22條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇多中心隨機(jī)雙盲的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入11個(gè)ICU護(hù)理單元，共128名受試。試驗(yàn)組與安慰劑組腹瀉平均發(fā)生率（14.2±20.7 VS 18.9±23.8）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，OR=0.67，95%CI=0.50～0.90），表明了酵母菌可預(yù)防腹瀉，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅠB。

3.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注方式及環(huán)境要求 （23）在臨床實(shí)踐中，對(duì)危重癥患者以10～30 mL/h(標(biāo)準(zhǔn)配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))的速度啟動(dòng)腸內(nèi)喂養(yǎng)，持續(xù)6 d，然后逐級(jí)增加到目標(biāo)喂養(yǎng)速度。（ⅠA）

（24）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注溫度以接近正常體溫為宜，一般為 38℃～40℃。 （IV A）

（25）在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí)，提供合適的營(yíng)養(yǎng)配方及適當(dāng)?shù)妮斔头绞健＃↖V A）

（26）運(yùn)用潔凈技術(shù)；患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道以及操作臺(tái)面應(yīng)該保持清潔；對(duì)可能導(dǎo)致腹瀉的感染性或其他疾病進(jìn)行評(píng)估；告知所有可能潛在的異常情況及其糾正方法。避免在營(yíng)養(yǎng)制劑里面添加水，有色物質(zhì)。 （IV A）

（27）實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的整個(gè)操作過(guò)程中，均要在清潔環(huán)境下完成。（ⅤA）

（3）當(dāng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉時(shí)，采用Hart腹瀉計(jì)分法來(lái)判斷患者是否確實(shí)存在腹瀉。（ⅡA）

第23條證據(jù)來(lái)自Up To Date數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的1篇證據(jù)總結(jié)，該條證據(jù)依據(jù)的是英國(guó)心、肺、血液臨床試驗(yàn)工作組的1項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照開(kāi)放性試驗(yàn)研究，共納入1 000例機(jī)械通氣的急性肺損傷(acute lung injury，ALI)患者，隨機(jī)分為全量腸內(nèi)組或低容量腸內(nèi)組，研究結(jié)果表明低容量腸內(nèi)喂養(yǎng)組的患者起始喂養(yǎng)速度為10～30 mL/h(約為目標(biāo)維持喂養(yǎng)速度的30%)，持續(xù)6 d，然后按照全量腸內(nèi)喂養(yǎng)組使用的方法逐漸增加到目標(biāo)喂養(yǎng)速度，患者發(fā)生嘔吐、胃殘余量、腹瀉、便秘的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更低，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為I A。第24條證據(jù)來(lái)自中國(guó)知網(wǎng)的1篇指南草案，對(duì)成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行構(gòu)建，并在草案中指出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注溫度以接近正常體溫為宜，一般為38℃～40℃，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為（IV A）。第25～第26條證據(jù)與第5條證據(jù)來(lái)自同一本最佳實(shí)踐信息冊(cè)，表明合理的營(yíng)養(yǎng)配方、輸送方式與潔凈技術(shù)、清潔的營(yíng)養(yǎng)管道、操作臺(tái)面對(duì)于防止腹瀉發(fā)生的重要性，同時(shí)需評(píng)估患者藥物使用方式與腹瀉發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素并及時(shí)糾正防止。同時(shí)避免在營(yíng)養(yǎng)制劑里面添加水，有色物質(zhì)，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為IV A。第27條證據(jù)來(lái)自PubMed的1篇文獻(xiàn)綜述與MedLine的1篇文獻(xiàn)綜述，表明清潔環(huán)境在整個(gè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作過(guò)程中的重要性，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅤA。第28條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇隊(duì)列研究，指出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑內(nèi)需避免加入水和有色物質(zhì)，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為IV A。

3.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的鼻飼給藥 （29）鼻飼給藥時(shí)應(yīng)與藥劑師共同探討關(guān)于鼻飼藥物的使用方式并對(duì)其評(píng)估。（IV A）

（30）藥物和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共用同一個(gè)管道，由于藥物與營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)生拮抗作用，會(huì)導(dǎo)致腹瀉以及影響藥物的藥理性質(zhì)及藥效。（ⅤA）

（31）鼻飼給藥前后，使用至少30 mL的溫水進(jìn)行沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合。（ⅤA）

“當(dāng)時(shí)給我捐款的人并不認(rèn)識(shí)我，只知道有一個(gè)人需要他們的幫助，所以給我捐了款?，F(xiàn)在我好了，把這些錢給其他需要幫助的人，才是捐助人的本意，我只是把他們的愛(ài)心傳遞了下去！真的非常感謝各位校友、老師、同學(xué)和社會(huì)愛(ài)心人士給我的關(guān)心和幫助！”少年病愈歸來(lái)，知恩圖報(bào)，將愛(ài)傳遞，感謝所有給予他愛(ài)的人。

第29條證據(jù)與第5、第25～第26條證據(jù)來(lái)自同一本最佳實(shí)踐信息冊(cè)，闡述了使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者在鼻飼給藥時(shí)，需與藥劑師對(duì)鼻飼藥物的使用方式進(jìn)行評(píng)估，避免腹瀉的發(fā)生，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為IV A。第30條證據(jù)來(lái)自MedLine的1篇文獻(xiàn)綜述，闡述了藥物與營(yíng)養(yǎng)制劑在同一管道內(nèi)會(huì)導(dǎo)致患者腹瀉且影響藥物藥效，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅤA。第31條證據(jù)來(lái)自JBI的1篇推薦實(shí)踐，表明鼻飼給藥前后，需使用至少30 mL的溫水進(jìn)行沖洗營(yíng)養(yǎng)管，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為ⅤA。

3.7 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的保存 （32）急性中風(fēng)住院患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的懸掛輸注時(shí)間在24 h，比輸注時(shí)間為72 h或96 h，擁有更低的腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（ⅢA）

（33）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外包裝打開(kāi)但未使用過(guò)的營(yíng)養(yǎng)制劑，放冰箱2℃～6℃儲(chǔ)存；開(kāi)啟密封蓋并等待使用的營(yíng)養(yǎng)液存放時(shí)間48 h；正在使用的營(yíng)養(yǎng)液，有效期為24 h；勿用過(guò)期的營(yíng)養(yǎng)制劑；營(yíng)養(yǎng)制劑不要放在患者床旁時(shí)間太久，以免制劑遭到污染。（IV A）

第32條證據(jù)來(lái)自EBM Guidelines的1篇隊(duì)列研究，闡述了營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)間對(duì)腹瀉的影響，得出結(jié)論，急性中風(fēng)住院患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的懸掛輸注時(shí)間在24 h內(nèi)，腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)度更小，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為Ⅲ A。 第33條證據(jù)與第5、第25～第26、第29條證據(jù)來(lái)自同一本最佳實(shí)踐信息冊(cè)，闡述了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑保存的注意事項(xiàng)，涉及營(yíng)養(yǎng)制劑的開(kāi)啟記錄、保存溫度、效期，并且需避免制劑過(guò)久放于患者床旁，以防止污染造成腹瀉，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量為IV A。

4 討論

4.1 開(kāi)展專家函詢會(huì)是形成最佳證據(jù)的前提和關(guān)鍵步驟 盡管目前關(guān)于ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的證據(jù)匯總已經(jīng)形成，但并不能直接按部就班，復(fù)制于臨床。在此之前，證據(jù)應(yīng)用機(jī)構(gòu)/科室還需結(jié)合管理者及決策者的意愿、本機(jī)構(gòu)/科室的現(xiàn)有環(huán)境（科室布局或條件、文化建設(shè)、證據(jù)應(yīng)用的阻礙因素和促進(jìn)因素等）和患者的意愿等進(jìn)行充分抉擇每一條證據(jù)是否具有可行性、適宜性、臨床意義和有效性。開(kāi)展專家函詢會(huì)，可以有效的對(duì)每一條證據(jù)進(jìn)行分析討論，最終形成與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)/科室相符合的本土化最佳證據(jù)，并將之應(yīng)用于臨床。本課題的專家函詢會(huì)嚴(yán)格按照J(rèn)ohns Hopkins循證實(shí)踐模式的要求，構(gòu)成專家函詢會(huì)的成員包括了：醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策者（護(hù)理部主任3名）、循證專家（循證護(hù)理專家2名，其中有1名取得Johns Hopkins大學(xué)護(hù)理研究院培訓(xùn)合格證書）、證據(jù)應(yīng)用科室的管理者 （ICU護(hù)士長(zhǎng)1名）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家（省腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)會(huì)主任1名），應(yīng)用證據(jù)的臨床實(shí)踐者（ICU專科護(hù)士8名，含腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士2名）。對(duì)已匯總證據(jù)的可行性、適宜性、有效性和臨床意義等進(jìn)行全面分析和評(píng)估，通過(guò)結(jié)合證據(jù)應(yīng)用的臨床情境及科室現(xiàn)有條件，篩選出符合本臨床情境的證據(jù)，并將其作為最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床。

(1) 換乘方式和換乘點(diǎn)的選擇直接影響著城市軌道交通線網(wǎng)的運(yùn)能及運(yùn)量，因而線網(wǎng)的規(guī)劃應(yīng)緊跟城市發(fā)展的步伐。對(duì)換乘站進(jìn)行深入研究，有利于確保線網(wǎng)規(guī)劃的科學(xué)性和可實(shí)施性。為保證遠(yuǎn)期車站設(shè)計(jì)的合理性和提高車站的換乘功能，在線網(wǎng)規(guī)劃及近期車站設(shè)計(jì)過(guò)程中,應(yīng)綜合分析遠(yuǎn)期車站布置的可能形式及相應(yīng)的換乘形式。通過(guò)分析不同的站位及換乘形式，在近期車站設(shè)計(jì)中預(yù)留充足的條件，以確保遠(yuǎn)期車站的可實(shí)施性及功能性。

4.2 對(duì)已形成的最佳證據(jù)進(jìn)行培訓(xùn)是促使證據(jù)有效應(yīng)用的重要保障 最佳證據(jù)在形成之后，對(duì)已形成的最佳證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，可以保障證據(jù)應(yīng)用后，發(fā)揮一定的臨床效果，如解決患者問(wèn)題，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，最終提升護(hù)理質(zhì)量。證據(jù)培訓(xùn)前，還需制定證據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)（審查方法），對(duì)證據(jù)應(yīng)用人員進(jìn)行基線審查，了解目前用證人員對(duì)證據(jù)的認(rèn)知狀況及不足，這樣可以在培訓(xùn)期間，根據(jù)首次的基線調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，以達(dá)到培訓(xùn)的有效性。證據(jù)培訓(xùn)結(jié)束后，再次對(duì)用證人員進(jìn)行證據(jù)基線審查，此次審查結(jié)果主要是了解證據(jù)掌握情況，以便更好地執(zhí)行最佳證據(jù)。培訓(xùn)方式可以多樣化，如批量小班培訓(xùn)、分層次培訓(xùn)（可按照護(hù)士層級(jí)或首次基線調(diào)查結(jié)果的認(rèn)知狀況分層培訓(xùn)等）、線上線下輪回多次培訓(xùn)。我科主要采用的是線上線下輪回多次培訓(xùn)的方式，由于ICU作為一個(gè)特殊的科室，排班的不穩(wěn)定性及排班周期的不規(guī)律性導(dǎo)致臨床醫(yī)務(wù)人員不能在同一時(shí)間同一地點(diǎn)接受培訓(xùn)，鑒于此，我們通過(guò)微信平臺(tái)線上學(xué)習(xí)及晨會(huì)交班前20 min進(jìn)行集體學(xué)習(xí)，持續(xù)1周，以保證每位用證人員均能接受到培訓(xùn)。

4.3 證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用需注意的問(wèn)題 首先，由于不同國(guó)家,不同學(xué)術(shù)組織對(duì)ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的證據(jù)推薦參差不齊:本研究納入的證據(jù)文獻(xiàn)來(lái)源以中、英文文獻(xiàn)為主，在證據(jù)檢索過(guò)程中，排除了2篇與本研究密切相關(guān)的以西班牙文發(fā)表的文獻(xiàn)，有可能對(duì)本證據(jù)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。文獻(xiàn)納入的人群/受試者對(duì)腹瀉的觀念及態(tài)度、信仰和價(jià)值觀醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)存在地域及文化差異。因此，在應(yīng)用本研究證據(jù)時(shí)，還需對(duì)國(guó)內(nèi)ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括局部（是否存在胃腸道功能疾病，如腸道菌群移位、腸道營(yíng)養(yǎng)吸收狀況）和全身（相關(guān)感染，如膿毒血癥引起的腸道黏膜屏障破壞或腸道感染等）的癥狀，以便制定符合個(gè)體情況的護(hù)理干預(yù)及預(yù)防計(jì)劃。其次，在證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用時(shí)，還需要尊重患者的意愿需求，如與患者共同協(xié)商后制訂ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的護(hù)理計(jì)劃，內(nèi)容可以包括調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的配方、營(yíng)養(yǎng)支持途徑的更改（胃腸營(yíng)養(yǎng)或空腸營(yíng)養(yǎng)）、營(yíng)養(yǎng)支持期間的給藥方案等。最后，臨床實(shí)際情況及專業(yè)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷能力也很重要。如ICU患者在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，發(fā)生了腹瀉，需要有專業(yè)的臨床工作者對(duì)患者目前出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行評(píng)估、識(shí)別，究竟屬于營(yíng)養(yǎng)性腹瀉還是細(xì)菌性腹瀉或其他原因?qū)е碌母篂a，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，進(jìn)一步作出原因分析，最終應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理人員制定干預(yù)措施及預(yù)防計(jì)劃，最終解決患者的臨床問(wèn)題。

[1]Mcclave S,Taylor B,Martindale R,et al.Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient[J].J Parenter Enteral Nutr,2016,40(2):159-211.DOI:10.1097/CCM.0000000000001525.

[2]肖定瓊,李小潔,向明芳,等.機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間吸入性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(9B):38-39.DOI:10.16460/j.issn1008－9969.2013.18.013.

[3]Majid H,Emery P,Whelan K.Definitions,Attitudes,and Management Practices in Relation to Diarrhea during Enteral Nutrition:A Survey of Patients,Nurses,and Dietitians[J].Nutr Clin Pract,2012,27(2):252-260.DOI:10.1177/08845336 11431986.

[4]Heidegger C,Graf S,Perneger T,et al.The Burden of Diarrhea in the Intensive Care Unit(ICU-BD):A Survey and Observational Study of the Caregivers’Opinions and Workload[J].Int J Nurs Stud,2016,59:163-168.DOI:10.1016/j.ijnurstu.2016.04.005.

[5]Majid H,Bin S,Chinna K.Psychometric Properties of DAP on DEN:Definitions,Attitudes and Practices in Relation to Diarrhea during Enteral Nutrition Questionnaire[J].Prev Med,2013,57(Suppl):64-66.DOI:10.1016/j.ypmed.2012.12.021.

[6]Homann H,Kemen M,Fuessenich C,et al.Reduction in Diarrhea Incidence by Soluble Ffiber in Patients Receiving Total or Supplemental Enteral Nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr,1994,18(6):486-490.DOI:10.1177/0148607194018 006486.

[7]Sandra L,Deborah D.Johns Hopkins Nursing Evidencebased Practice Model and Guidelines[M].Indiana：Sigma Theta Tau International,2007:204-207.

[8]Dicenso A,Bayley L,Haynes R B.Accessing Pre-appraised Evidence:Fine-tuning the 5S Model into a 6S Model[J].E-vid Based Nurs,2009,12(4):99-101.DOI:10.1136/ebn.12.4.99-b.

[9]David Seres.Nutrition Support in Critically Ill Patients:Enteral Nutrition[EB/OL].(2016-10-03)[2017-01-18].http://hs.www.uptodate.com/contents/zh-Hans/nutrition-support-incritically-ill-patients-enteral-nutrition?source=search_result&search=Nutrition%20support%20in%20critically%20ill%20patients:%20Enteral%20nutrition&selectedTitle=1～150.

[10]The Joanna Briggs Institute(JBI).Nasoenteric Tube Feeding:Administration of Feed and Medication[EB/OL].(2016-01-11)[2017-01-18].http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.26.1a/ovidweb.cgi?&S=KIHPFPMLDIDDEGIJNCGKIELBMHGNAA00&Complete+Reference=S.sh.21%7c1%7c1.

[11]The Joanna Briggs Institute(JBI).Nursing Administration of Medication via Enteral Tubes in Adults:A Systematic Review[J].Int J Evid Based Healthc,2007,5(3):324-353.DOI:10.1111/j.1479-6988.2007.00072.x.

[12]Arevalo-Manso J,Martinez-Sanchez P,Juarez-Martin B，et al.Preventing Diarrhoea in Enteral Nutrition:the Impact of the Delivery Set Hang Time[J].Int J Clin Pract,2015,69(8):900-908.DOI:10.1111/ijcp.12645.

[13]Halmos E,Muir J,Barrett J,et al.Diarrhoea during Enteral Nutrition is Predicted by the Poorly Absorbed Short-chain Carbohydrate(FODMAP)Content of the Formula[J].Aliment Pharm Therap,2010,32(7):925-933.DOI:10.1111/j.1365-2036.2010.04416.x.

[14]Halmos E.Role of FODMAP Content in Enteral Nutrition-Associated Diarrhea[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(4):25-28.DOI:10.1111/jgh.12272.

[15]Demeo M,Kolli S,Keshavarzian A,et al.Beneficial Effect of a Bile Acid Resin Binder on Enteral Feeding Induced Diarrhea[J].Am J Gastroenterol,1998,93(6):967-971.DOI:10.1111/j.1572-0241.1998.00289.x.

[16]Heimburger D,Geels V,Bilbrey J,et al.Effects of Small-peptide and Whole-protein Enteral Feedings on Serum Proteins and Diarrhea in Critically Ill Patients:A Randomized Trial[J].J Parenter Enteral Nutr,1997,21(3):162-167.DOI:10.1177/0148607197021003162.

[17]Spapen H,Diltoer M,Malderen C,et al.Soluble Fiber Reduces the Incidence of Diarrhea in Septic Patients Receiving Total Enteral Nutrition:a Prospective, Double-blind,Randomized,and Controlled Trial[J].Clin Nutr,2001,20(4):301-305.DOI:10.1054/clnu.2001.0399.

[18]Emery E,Ahmad S,Koethe J,et al.Banana Flakes Control Diarrhea in Enterally Fed Patients[J].Nutr Clin Pract,1997,12(2):72-75.DOI:10.1177/011542659701200272.

[19]Bleichner G,Blehaut H,Mentec H,et al.Saccharomyces Boulardii Prevents Diarrhea in Critically Ill Tube-fed Patients.A Multicenter,Randomized,Double-blind Placebo-Controlled Trial[J].Intensive Care Med,1997,23(5):517-523.

[20]Okuma T,Nakamura M,Totake H,et al.Microbial Contamination of Enteral Feeding Formulas and Diarrhea[J].Nutrition,2000,16(9):719-722.

[21]Whelan K,Judd P,Preedy V,et al.Covert Assessment of Concurrent and Construct Validity of a Chart to Characterize Fecal Output and Diarrhea in Patients Receiving Enteral Nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr,2008,32(2):160-168.DOI:10.1177/0148607108314769.

[22]Magnuson B,Clifford T,Hoskins L,et al.Enteral Nutrition and Drug Administration,Interactions,and Complications[J].Nutr Clin Pract,2005,20(6):618-624.DOI:10.1177/0115426 505020006618.

[23]Kozeniecki M,Fritzshall R.Enteral Nutrition for Adults in the Hospital Setting[J].Nutr Clin Pract,2015,30(5):634-651.DOI:10.1177/0884533615594012.

[24]Whelan K,Schneider S M.Mechanisms,Prevention,and Management of Diarrhea in Enteral Nutrition[J].Curr Opin Gastroenterol,2011,27(2):152-159.DOI:10.1097/MOG.0b013 e32834353cb.

[25]Shimizu H.Enteral Hyperalimentation with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Improved Severe Diarrhea in Poorly Controlled Diabetic Patient[J].J Parenter Enteral Nutr,1991,2(15):181.DOI:10.1177/0148607191015002181.

[26]Eisenberg P.An Overview of Diarrhea in the Patient Receiving Enteral Nutrition[J].Gastroenterol Nurs,2002,25(3):95-104.

[27]Strausbaugh K.Best Practices for Managing Tube Feeding:A Nurse’s Pocket Manual[Z].Illinois:Abbott Nutrition,2012:14-18.

[28]Qiu C,Chen C,Zhang W,et al.Fat-modified Enteral Formula Improves Feeding Tolerance in Critically Ill Patients:A Multicenter,Single-blind,Randomized Controlled Trial[J].J Parenter Enteral Nutr,2015,41(5):785-795.DOI:10.1177/0148607115601858.

[29]Halmos E,Bogatyrev A.Challenges of Quantifying FODMAPs in Enteral Nutrition Formulas[J].J Parenter Enteral Nutr,2017,41(8):1262-1271.DOI:10.1177/0148607116658763.

[30]de Brito-Ashurst I,Preiser J.Diarrhea in Critically Ill Patients[J].J Parenter Enteral Nutr,2016,40(7):913-923.DOI:10.1177/0148607116651758.

[31]Escuro A,Hummell A.Enteral Formulas in Nutrition Support Practice[J].Nutr Clin Pract,2016,31(6):709-722.DOI:10.1177/0884533616668492.

[32]吳梅鶴.住院危重癥行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的危險(xiǎn)因素[J].世界華人消化雜志,2016,24(15):2400-2405.DOI:10.11569/wcjd.v24.i15.2400.

[33]胡延秋,程 云,王銀云,等.成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(2):133-141.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2016.02.001.

[34]Rice T W,Wheeler A P,Thompson B T,et al.Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients with Acute Lung Injury:the EDEN Randomized Trial[J].JAMA,2012,307(8):795-803.DOI:10.1001/jama.2012.137.

[35]Lord L M.Restoring and Maintaining Patency of Enteral Feeding Tubes[J].Nutr Clin Pract,2003,18(5):422-426.DOI:10.1177/0115426503018005422.

Evidences for Diarrhea during Enteral Nutrition Support in Critical Ill Patients

MI Yuan-yuan1a,SHEN Yue2,HUANG Hai-yan1a,YU Jiao-hua1b,LUO Jian1c
(1a.Dept.of Critical Care Medicine;1b.Dept.of Nursing Administration;1c.Teaching and Research Office,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China;2.Dept.of Oncology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei General Hospital,Wuhan 430060,China)

ObjectTo collect evidences of diarrhea during enteral nutrition support in critical ill patients,to provide reference for related departments to reduce the incidence rate of diarrhea during enteral nutrition.MethodsWith the method of evidence-based nursing,questions of every step of implementing enteral nutrition were put forward.Literatures on enteral nutrition complicated with diarrhea were searched and Johns Hopkins Evidence Practice Model was used to evaluate the quality of literature and the level of evidence.ResultsTotally 33 pieces of evidence for enteral nutrition complicated with diarrhea,including diarrhea identification,assessment,enteral diarrhea-related factors,nutritional formula selection,nasal feeding/custody administration and preservation of nutritional preparations were collected.ConclusionIt is suggested that clinical environment/condition of the medical institution,contributing and obstructive factors,the patient’s intention and preference should be assessed before using the evidence.At the same time,updated evidence will benefit the treatment of diarrhea during enteral nutrition and the improvement of nursing quality.

enteral nutrition;nutrition support;diarrhea;evidence-based nursing;intensive care

R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.058

2017-05-21

湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（2016CFB677）

米元元（1991-），男，湖北襄陽(yáng)人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師，澳大利亞JBI循證中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究員。

[本文編輯：方玉桂]