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    Ensite Velocity指導(dǎo)下治療特發(fā)性右心室流出道室早

    2018-01-12 16:20:05馬瑞芳張玲玲
    關(guān)鍵詞:標(biāo)測(cè)室早右室

    馬瑞芳,張 葉,張玲玲,王 方

    (山西省運(yùn)城市第一醫(yī)院,山西 運(yùn)城 044000)

    右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)起源的室性早搏占特發(fā)性室性早搏85%以上,是臨床中常見的心律失常。多數(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,臨床預(yù)后通常較良好。但嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大,心功能減退,甚至少數(shù)患者有猝死風(fēng)險(xiǎn)[1]。對(duì)藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療者,導(dǎo)管射頻消融是一種安全、高效的方法[2]。以往的射頻消融通常在X線透視完成,X線指導(dǎo)下的射頻消融導(dǎo)管定位不夠精確,X線曝光時(shí)間長(zhǎng),對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者造成危害。本研究探討了在Ensite Velocity指導(dǎo)下治療特發(fā)性右心室流出道室早的有效性及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取自2012年1月~2017年1月收治的住院病人,診斷為頻發(fā)室性早搏,且體表心電圖提示起源于右室流出道,并行射頻消融手術(shù)的患者共41例為研究對(duì)象。入院后進(jìn)行病史詢問、體格檢查、生化檢查、12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。

    入組標(biāo)準(zhǔn):(1)室早QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴電軸右偏;(2)Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R波,avR導(dǎo)聯(lián)主波向下;(3)V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波寬度指數(shù)<0.5和R波振幅指數(shù)<0.3。患者體表心電圖符合上述3條者,可診斷為右室流出道室早。并且Holter示24小時(shí)室早次數(shù)≥10000次或占24小時(shí)總心搏比例≥20%。

    排除疾?。海?)器質(zhì)性心臟疾?。唬?)系統(tǒng)性全身疾??;(3)水電解質(zhì)紊亂引起的室早患者。(4)導(dǎo)管消融靶點(diǎn)并非位于右室流出道。

    對(duì)入選的41例患者分為觀察組及對(duì)照組。其中觀察組組22人,對(duì)照組19人。

    觀察組男10例,女12例。平均年齡(43.57±18.47)歲。對(duì)照組男9例,女10例。平均年齡(35.90±9.92)歲,兩組患者性別、年齡組成上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    1.2 方法

    1.2.1 EnSite Velocity組

    在局麻下以SELDING'S穿刺法,經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入一根6F冠狀竇電極至冠狀靜脈竇,從右股靜脈插入1根6F四極電生理導(dǎo)管至右心室,右股靜脈插入1根8F四極電生理導(dǎo)管放置Safire導(dǎo)管(美國(guó)圣猶達(dá)公司)為標(biāo)測(cè)、消融導(dǎo)管,對(duì)右室流出道行三維建模,術(shù)中局部激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)、單極電圖標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)相結(jié)合的方法尋找室性期前收縮靶點(diǎn);激動(dòng)標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管記錄的局部電位至少領(lǐng)先體表心電圖室性期前收縮QRS波起始點(diǎn)20 ms。然后在最早的心室激動(dòng)點(diǎn)行起搏標(biāo)測(cè),以起搏與自然發(fā)作的室性期前收縮12導(dǎo)聯(lián)心電圖中≥11個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)完全相同的部位作為消融靶點(diǎn)。單極電圖是指單極導(dǎo)聯(lián)局部電位成QS型;設(shè)置溫控模式,溫度55度,功率在間隔部為30~40 W,游離壁20~30W,時(shí)間120~180s。

    在最佳靶點(diǎn)試放電10~20 s,放電過程中出現(xiàn)室早消失或出現(xiàn)短陣同形態(tài)室速,則連續(xù)放電達(dá)60~90 s。

    1.2.2 常規(guī)組

    在局麻下以SELDING'S穿刺法,經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入一根6F冠狀竇電極至冠狀靜脈竇,從右股靜脈插入1根6F四極電生理導(dǎo)管至右心室,右股靜脈插入1根8F四極電生理導(dǎo)管放置溫控消融導(dǎo)管(美國(guó)強(qiáng)生公司)至右室流出道。所有入選患者均采用激動(dòng)順序與起搏標(biāo)測(cè)兩者結(jié)合的標(biāo)測(cè)方法以確定最佳的消融靶點(diǎn):起搏標(biāo)測(cè)的標(biāo)測(cè)部位室性早搏形態(tài)與自發(fā)室性早搏的形態(tài)在體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖上的形態(tài)相同為消融靶點(diǎn),激動(dòng)標(biāo)測(cè)體表QRS波起點(diǎn)提前大于20 ms以上。使用強(qiáng)生溫控消融導(dǎo)管對(duì)消融靶點(diǎn)進(jìn)行射頻消融,設(shè)置溫控模式,溫度55度,功率在間隔部為30~40 W,游離壁20~30 W,時(shí)間120~180 s。在最佳靶點(diǎn)試放電10~20s,放電過程中出現(xiàn)室早消失或出現(xiàn)短陣同形態(tài)室速,則連續(xù)放電達(dá)60~90 s。

    1.2.3 消融成功指標(biāo)

    (1)即刻成功標(biāo)準(zhǔn):消融后室性期前收縮消失,觀察30 min后室性期前收縮未恢復(fù),同時(shí)給予靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)。(2)遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后6個(gè)月復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖,室性期前收縮總數(shù)較術(shù)前減少90%以上,室性期前收縮相關(guān)癥狀明顯改善。

    1.2.4 術(shù)后隨訪

    術(shù)后每個(gè)月至門診復(fù)診,連續(xù)3個(gè)月。隨后3個(gè)月隨訪1次。隨訪期間如有心悸、胸悶等不適就近醫(yī)院行心電圖檢查明確。以相關(guān)癥狀、心電圖及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖作為消融成功的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、放電次數(shù)、手術(shù)即刻成功率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以“±s”表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n),百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    室性早搏起源位置,41例患者前間隔8例,中間隔24 例,后間隔5例,前游離壁2例,后游離壁2例。術(shù)中觀察組平均X線照射時(shí)間為(5.1±2.2)min,手術(shù)時(shí)間為(78.5±10.5)min。對(duì)照組平均X線照射時(shí)間為(25.4±1.6)min,手術(shù)時(shí)間為(101.8±18.4)min。觀察組X線照射時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05),兩組手術(shù)時(shí)間比較差異顯著性(P<0.05)。放電次數(shù)觀察組(3.5±1.2)次,對(duì)照組(8.1±2.6)次,觀察組明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者22例,成功22例,對(duì)照組患者19例,成功18例,1例消融后仍有室性早搏,擇期使用EnSite Velocity標(biāo)測(cè)后消融成功。余患者觀察30 min同時(shí)靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素均未出現(xiàn)室性早搏。即刻成功率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),隨訪3~6月后,行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,復(fù)發(fā)室性早搏>10000次/24 h,為手術(shù)失敗。觀察組無(wú)復(fù)發(fā),對(duì)照組有3例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。復(fù)發(fā)患者用EnSite Velocity標(biāo)測(cè)后消融成功,繼續(xù)隨訪6個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)。兩組均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

    3 討 論

    研究[3]表明來源于右室流出道室早的射頻消融治療優(yōu)于藥物治療,射頻消融已成為頻發(fā)室性早搏的重要治療選擇。然而以往的射頻消融主要是在X線下完成的。在X線的透視下定位消融導(dǎo)管的移動(dòng),通過激動(dòng)標(biāo)測(cè)或起搏標(biāo)測(cè)確定消融靶點(diǎn),然后進(jìn)行消融操作。X線帶來的電離輻射對(duì)皮膚、生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、晶狀體、甲狀腺等均有不同程度影響,甚至增加腫瘤的發(fā)生率[4],尤其是兒童與孕婦、免疫功能低下的患者對(duì)X線損傷會(huì)更加敏感[5]。除此之外,術(shù)者長(zhǎng)期鉛衣負(fù)重使脊柱及膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率明顯增加。X線指導(dǎo)下的消融同一時(shí)間只能提供心臟的二維結(jié)構(gòu),無(wú)法判斷導(dǎo)管所在的精確位置。二維標(biāo)測(cè)方法行室性心律失常射頻消融不僅耗時(shí)長(zhǎng),而且成功率較低、復(fù)發(fā)率高。隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在臨床上的廣泛應(yīng)用,室性心律失常射頻消融取得新的突破,尤其在復(fù)雜、疑難的心律失常治療中有著重要的地位。 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在心臟解剖結(jié)構(gòu)和心律失常定位方面具有明顯的優(yōu)越性。Ensite Velocity系統(tǒng)能動(dòng)態(tài)顯示導(dǎo)管的空間位置,并且有“記憶”和連續(xù)采點(diǎn)功能,利用標(biāo)測(cè)電極在心臟的內(nèi)膜表面的移動(dòng)進(jìn)行連續(xù)采集樣點(diǎn)[6],可同時(shí)進(jìn)行建模和標(biāo)測(cè),采集局部電壓信息、激動(dòng)時(shí)間、激動(dòng)頻率等信息,并把采集到的資料以不同顏色的方式在構(gòu)建的三維模型上顯現(xiàn)。對(duì)已經(jīng)放電消融的部位可作準(zhǔn)確的標(biāo)記,降低靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間及重復(fù)或無(wú)效放電。本研究進(jìn)一步表明了使用Ensite Velocity系統(tǒng)不僅減少了手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間,還能更準(zhǔn)確、有效地確定消融靶點(diǎn),避免重復(fù)、無(wú)效放電,提高手術(shù)成功率,減少?gòu)?fù)發(fā)率。

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