快速康復外科理念在低位直腸癌術(shù)后保護性回腸造口還納中的應用效果

王凱，付海嘯，符煒，徐為，劉浩

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇徐州221002)

快速康復外科理念在低位直腸癌術(shù)后保護性回腸造口還納中的應用效果

王凱，付海嘯，符煒，徐為，劉浩

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇徐州221002)

目的探討快速康復外科(ERAS)理念在低位直腸癌術(shù)后保護性回腸造口還納中的應用效果。方法選取胃腸外科行回腸造口還納術(shù)73例患者，將其分為ERAS組39例和對照組34例。兩組分別采用ERAS和傳統(tǒng)方法進行圍手術(shù)期處理，比較兩組患者術(shù)前(D0)、術(shù)后第1天(D1)、術(shù)后第3天(D3)的應激反應及營養(yǎng)指標、手術(shù)恢復指標、不良反應及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果D1、D3時點，ERAS組CRP、降鈣素原均較對照組降低，前白蛋白及白蛋白均較對照組升高，且差異有統(tǒng)計學意義(P均lt;0.05)。ERAS組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P均gt;0.05)；但疼痛評分、排氣排便時間、口服或腸內(nèi)營養(yǎng)時間、住院時間與對照組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P均lt;0.05)；兩組術(shù)后腹腔感染、切口感染、腹壁切口疝、肺部感染發(fā)生率均低于對照組(P均lt;0.05)。結(jié)論ERAS處理方案在低位直腸癌術(shù)后保護性回腸造口還納術(shù)中的應用效果較好。

低位直腸癌；保護性回腸造口還納術(shù)；快速康復外科

近年來，隨著全直腸系膜切除術(shù)(TME)的成熟應用及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，低位直腸癌保肛術(shù)已成為外科治療的首選術(shù)式。然而，有文獻報道低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率可達10%～20%[1]，并有可能引起嚴重后果。聯(lián)合應用保護性回腸造口術(shù)可減少和避免吻合口瘺導致的嚴重并發(fā)癥[2]，而傳統(tǒng)理念下的回腸造口還納術(shù)同時增加了患者的痛苦和住院時間。合理應用快速康復外科(ERAS)理念在圍術(shù)期采取一系列康復措施，能減輕患者的應激反應、減少并發(fā)癥、縮短住院時間，以達到快速康復的目的[3]。本研究前瞻性分析2012年8月～2016年12月行回腸造口還納術(shù)73例患者的臨床資料，探討ERAS在低位直腸癌術(shù)后保護性回腸造口還納術(shù)中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院胃腸外科2012年8月～2016年12月收治的低位直腸癌前切除術(shù)后行保護性回腸造口還納術(shù)患者73例，男42例、女31例，年齡(63±9)歲。TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期39例，Ⅲ期23例。既往手術(shù)1次60例，手術(shù)1次以上13例。既往出現(xiàn)并發(fā)癥為直腸吻合口瘺3例。采用隨機數(shù)字表法將73例患者分為ERAS組39例和對照組34例。納入標準：①術(shù)前行腹部增強CT及腸鏡檢查未見有腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移擴散表現(xiàn)，經(jīng)肛門逆行造影檢查未見直腸吻合口瘺；②無嚴重營養(yǎng)不良及貧血。排除標準：①發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，直腸吻合口瘺表現(xiàn)；②嚴重心肝肺功能障礙者；③機械性腸梗阻。兩組年齡、性別、直腸癌病期、既往手術(shù)次數(shù)及有無直腸吻合口瘺等方面具有可比性。兩組臨床資料比較具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會的審查，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 ERAS指導下的圍手術(shù)期處理措施及手術(shù)方法 ERAS組均按照ERAS模式進行圍手術(shù)期處理，包括術(shù)前常規(guī)宣傳教育及心理疏導，減輕焦慮，加強配合；不行機械性腸道準備；午夜后可予12.5%葡萄糖液800 mL及術(shù)前2 h再予12.5%葡萄糖液400 mL，術(shù)前6 h可進固體飲食；術(shù)前不預防性使用腸道抗生素，術(shù)前30 min靜脈給予抗生素，術(shù)中3 h可追加；術(shù)中不常規(guī)置入胃管及腹腔引流管；術(shù)中保溫及限制液體攝入小于1 500 mL；術(shù)中充分暴露術(shù)野盡可能選擇小切口；術(shù)后24 h移除尿管；經(jīng)口早期飲食(腸內(nèi)營養(yǎng))和下床活動；用高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛泵或靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，或口服非甾體類止痛劑加強鎮(zhèn)痛；術(shù)后限制性液體治療；術(shù)后抗凝抗血栓治療。對照組按照常規(guī)措施進行圍手術(shù)期處理，包括術(shù)前腸道準備，術(shù)后靜脈補液、胃腸減壓、臥床休息等。手術(shù)方法：手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成?；颊呔谌砺樽硐滦性炜谶€納術(shù)，術(shù)前荷包縫合封閉原造口，經(jīng)原造口逐層進腹，切除回腸造口，充分分離腹腔內(nèi)黏連，游離出遠近端回腸，確保小腸邊緣血供良好，75 mm直線切割閉合器(美國強生公司)置入兩端腸腔6～7 cm，行回腸-回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，吻合滿意，直線切割閉合器閉合回腸殘端，吻合口及殘端行漿肌層包埋，封閉系膜裂孔?；颊呔闯霈F(xiàn)計劃外二次手術(shù)。

1.3 觀察指標 ①應激反應及營養(yǎng)指標：比較術(shù)前(D0)、術(shù)后第1天(D1)、術(shù)后第3天(D3)血清CRP、降鈣素原、白蛋白及前白蛋白水平，均清晨空腹下抽取靜脈血。②手術(shù)恢復指標：手術(shù)時間，術(shù)中出血量，疼痛評分，排氣時間、排便頻率，口服或腸內(nèi)營養(yǎng)時間，住院時間。患者疼痛情況采用視覺模擬評分法(VAS)[4]進行疼痛評估。③不良反應及術(shù)后并發(fā)癥：腸梗阻、吻合口瘺、腹腔感染、切口感染、腹壁切口疝、肺部感染、肛門括約肌功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CRP、降鈣素原、白蛋白及前白蛋白水平比較 D1、D3時點，ERAS組CRP、降鈣素原均較對照組降低，前白蛋白及白蛋白均較對照組升高，且差異有統(tǒng)計學意義(P均lt;0.05)。見表1。

表1 兩組血清CRP、降鈣素原、白蛋白及前白蛋白水平比較

注：與對照組同時點相比，*Plt;0.05。

2.2 手術(shù)恢復情況及并發(fā)癥比較 ERAS組、對照組手術(shù)時間分別為(1.40±0.34)、(1.57±0.40)h，術(shù)中出血量分別為(86.4±37.5)、(93.5±45.5)mL,兩組比較，P均gt;0.05。ERAS組、對照組VAS疼痛評分分別為D1時點(1.95±0.94)、(2.97±1.49)分，D2時點(2.23±1.04)、(3.27±1.38)分，D3時點(1.72±0.83)、(2.38±1.10)分，排氣排便時間分別為(3.57±1.00)、(4.4±1.04)d，排便頻率分別為(3.74±1.45)、(4.76±1.50)次/d，口服或腸內(nèi)營養(yǎng)時間分別為(2.62±1.01)、(4.65±1.16)d，住院時間分別為(9.10±1.79)、(11.3±2.63)d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均lt;0.05)；ERAS組、對照組腸梗阻分別為1、4例，腹腔感染分別為2、7例，切口感染分別為2、8例，腹壁切口疝分別為1、6例，肺部感染分別為2、7例，肛門括約肌功能障礙分別為1、4例，兩組腹腔感染、切口感染、腹壁切口疝、肺部感染發(fā)生率比較，P均lt;0.05。

3 討論

丹麥學者 Kehlet[5]和Wilmore等[6]于1997年首先提出“ERAS”，這一理念已廣泛用于結(jié)直腸手術(shù)領域，2015年統(tǒng)一制訂了《結(jié)直腸手術(shù)應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》。本研究通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌術(shù)后應用保護性回腸造口術(shù)可以最大限度的避免腹盆腔感染和急性腹膜炎的發(fā)生，減少二次手術(shù)率[2]，但3～6個月后回腸造口還納術(shù)需再次住院手術(shù)，增加了患者應激反應及手術(shù)創(chuàng)傷，而應用ERAS理念可改善當前回腸造口還納現(xiàn)狀，促進患者康復。

薈萃分析表明，術(shù)前腸道準備對胃腸手術(shù)患者無益，還有可能增加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險[7]，但本研究兩組均未發(fā)現(xiàn)有吻合口瘺的病例。聯(lián)合預防性應用抗生素，有利于減少感染的發(fā)生率，術(shù)前不應常規(guī)放置鼻胃管減壓，或者為防止麻醉插管誤吸亦可在麻醉清醒前予以拔除，這樣可降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺部感染的發(fā)生率。放置腹腔引流管及尿管并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，還會影響患者術(shù)后早期下床活動，要求術(shù)中不常規(guī)放置導管，這有利于患者活動、減輕患者不適、降低外源性細菌侵入機體的機會。在ERAS理念的指導下，本研究中ERAS組的切口感染、肺部感染、腹腔感染的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

口服碳水化合物能糾正和防止患者術(shù)中血容量不足、術(shù)后出現(xiàn)胰島素阻抗的現(xiàn)象，顯著降低胰島素抵抗指數(shù)[8,9]，術(shù)中加強保溫措施可減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機制的影響。以目標導向為基礎的限制性液體復蘇可減少術(shù)中及術(shù)后的液體及鈉鹽的輸入量，將有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速胃腸功能的恢復，是減少圍術(shù)期液體過負荷、心肺過負荷的最佳方法[10]。術(shù)中應用高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛泵或靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，或口服非甾體類止痛劑加強鎮(zhèn)痛，可減少應激反應，加快胃腸道恢復，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示,ERAS組VAS疼痛評分、排氣排便時間優(yōu)于對照組，D1、D3時點CRP、降鈣素原均較對照組降低。

營養(yǎng)支持治療是ERAS中不可或缺的重要措施之一，在術(shù)前要改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和體質(zhì)，術(shù)中考慮到患者的糖攝入量，維持有效血容量，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，目的在于維護腸黏膜屏障，防治腸黏膜缺血再灌注損傷，降低患者感染發(fā)生率及住院時間，而且在吻合口近端腸內(nèi)營養(yǎng)并不增加吻合口瘺的幾率[12]，但患者容易出現(xiàn)腹脹嘔吐、腹瀉等癥狀，可能與術(shù)后腸麻痹有關，因此需加強術(shù)后腸麻痹的綜合治療，包括術(shù)后4 h即給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并且根據(jù)胃腸道耐受量調(diào)整營養(yǎng)量并逐漸增加，可采取出院后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療等措施，以有利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施，有效促進患者腸功能的恢復。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后D1、D3時點ERAS組前白蛋白及白蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。直腸癌術(shù)后回腸造口還納術(shù)及相關治療措施能治愈疾病，但亦引起患者機體的應激反應，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)紊亂，導致并發(fā)癥的發(fā)生及病情加重。本研究表明ERAS處理方案在低位直腸癌術(shù)后保護性回腸造口還納術(shù)中的應用效果較好，值得借鑒。

[1] Law WL， Choi HK， Lee YM， et al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy[J]. Gastrointest Surg， 2007，11(1):8-15．

[2] Huser N, Michalski CW, Erkan M, et al. Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery [J]. Ann Surg, 2008,248：52-60.

[3] 李幼生．從加速康復外科理念的臨床應用談胃腸道術(shù)后并發(fā)癥防治[J]．中國實用外科雜志，2013，33(4)：272-275.

[4] McCormack HM， Home DJ， Sheather S． Clinical applications of visual analogue scales： a critical review[J]． Psyehol Med， 1988,18(4)：1007-1019．

[5] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997,78：606-617.

[6] Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ, 2001,322：473-476.

[7] Lim K， Vicaut E， Panis Y， et al． Meta analysis of randamized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J]． Br J Surg， 2004，91(9)：1125-1130．

[8] Taniguchi H, Sasaki T, Fujita H, et al. Modified ERAS protocol using preoperative oral rehydration therapy： outcomes and issues[J]. J Anesth, 2014,28：143-147.

[9] 于洋，周巖冰，劉漢成，等．術(shù)前口服碳水化合物對胃癌術(shù)后胰島素抵抗影響的機制研究[J]．中華外科雜志，2013，51(8)：696-700.

[10] Wang G， Jiang ZW， Zhao K， et al． Fast Track Rehabilitation Programme Enhances Functional Recovery after Laparoseopic Colonic Resection [J]． Hepatogastroenterology， 2012，59(119)：2158-2163.

[11] Popping DM， Elia N， Marret E， et al． Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery：a meta-analysis[J]． Arch Surg， 2008，143(10)：990-1000.

[12] 黎介壽.營養(yǎng)支持治療與加速康復外科[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2015,22(2)：65-67.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.021

R735.3

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1002-266X(2017)41-0062-03

2017-07-10)