非離子型對比劑在子宮輸卵管造影中的應(yīng)用及不良反應(yīng)分析

付 玏 李 克 朱家樑 張卓穎 孫明華

非離子型對比劑在子宮輸卵管造影中的應(yīng)用及不良反應(yīng)分析

付 玏1李 克2朱家樑1張卓穎1孫明華1

目的：探討非離子型對比劑在子宮輸卵管造影對于女性不孕的診斷價值和不良反應(yīng)的處理。方法：搜集1214例于我院行子宮輸卵管造影患者，回顧性分析其子宮輸卵管造影宮腔與雙側(cè)輸卵管顯示情況，及患者不良反應(yīng)情況。結(jié)果：1214例患者中，宮腔異常126例，包括先天性子宮發(fā)育不良及先天性畸形25例：幼稚型子宮3例，單角2例，雙角1例，鞍形18例，雙子宮雙陰道1例和后天性病變101例：宮腔粘連81例，剖腹產(chǎn)切口憩室20例。輸卵管通暢雙側(cè)83例，單側(cè)317例；通而不暢雙側(cè)854例，單側(cè)769例；阻塞雙側(cè)99例，單側(cè)124例。所有患者不良反應(yīng)均較輕，術(shù)后很快緩解消失。結(jié)論：非離子型對比劑管在子宮輸卵管造影中使用方便，成像質(zhì)量好，不良反應(yīng)輕，可廣泛在臨床上的推廣使用。

子宮輸卵管造影；非離子型對比劑；不良反應(yīng)

不孕不育的發(fā)病率有不斷增加的趨勢，評價女性器質(zhì)性不孕的影像學(xué)方法有超聲、腹腔鏡、宮腔鏡、MRI等，但子宮輸卵管造影（hysterosalpingogaphy，HSG）仍然占重要地位，特別是對輸卵管性不孕有很大價值。輸卵管性不孕癥(tubal factor infertility，TFI)主要是指輸卵管阻塞、粘連導(dǎo)致的不孕癥， 需排除其他非輸卵管因素， 如生殖道先天性畸形、宮腔粘連、排卵障礙以及男方不育等引起的不孕。常見TFI 的因素主要有既往輸卵管病史(如異位妊娠、輸卵管手術(shù)史)、人工流產(chǎn)術(shù)史、盆腔感染病史、性行為過早等[1]。TFI 是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，其中輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢約占女性不孕因素的10%～25%[1]。傳統(tǒng)HSG檢查中對比劑的用量和劑型有各自不同的優(yōu)缺點，并可帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，如碘油逆入血管和異位栓塞及檢查時間長和假陽性率高；水溶性對比劑可避免碘油帶來的不利因素，而水溶性對比劑也有臉紅、打噴嚏、眩暈、低血壓等不良反應(yīng)[2]。雖然非離子型對比劑價格較高，但近年來由于其安全性高得到了很好應(yīng)用，本文即對最近兩年在我院行子宮輸卵管造影的患者進(jìn)行回顧性分析，探討非離子對比劑在子宮輸卵管造影中的診療價值及不良反應(yīng)分析。

方 法

1．臨床資料

回顧性分析2015年01月-2016年12月期間在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院因不孕癥行子宮輸卵管造影患者1214例，年齡為20～45歲，平均年齡為32．5 歲。

2．檢查方法

對比劑選用碘佛醇注射液，20ml/瓶，含碘(I)13．56g， 由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)。造影儀器為多功能平板胃腸機(jī)，由德國西門子公司生產(chǎn)，型號為 SIEMENS AXIOM Luminos dRF。

在月經(jīng)干凈后4～7d進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查，經(jīng)凈無性生活，排除造影禁忌如全身及生殖器官急性和亞急性炎癥、嚴(yán)重全身性疾病不能忍耐手術(shù)者、處于妊娠期或月經(jīng)期的不孕者、產(chǎn)后以及流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)的女性、對碘過敏者等。術(shù)前檢查陰道清潔度正常，霉菌、滴蟲、衣原體、支原體檢查陰性，腋溫＜37．5℃，詢問有否過敏史。

患者仰臥，取膀胱截石位，造影前常規(guī)盆腔透視必要時盆腔攝片。婦科檢查后，在無菌操作下窺陰器暴露宮頸后，將宮頸鉗夾住前唇或后唇，盡量使子宮腔成中位，將對比劑充盈連接注射器的錐形膠塞頭的金屬導(dǎo)管以排空氣體，避免氣泡進(jìn)入宮腔形成充盈缺損假象。錐形橡皮頭固定在導(dǎo)管末端3～5cm，將導(dǎo)管沿宮頸進(jìn)入內(nèi)口，緩慢推注20ml碘佛醇注射液，同步實時X線影像監(jiān)視，待子宮輸卵管充盈，觀察對比劑流經(jīng)子宮腔和輸卵管腔并及時攝片、采集影像資料，20min后檢查后攝片觀察對比劑在盆腔涂布情況。2周內(nèi)禁止性生活及盆浴。

結(jié) 果

1．造影結(jié)果

所有患者均造影成功，所有造影圖像均經(jīng)兩位高年資放射科醫(yī)師評價圖像質(zhì)量清晰，均可清晰顯示子宮及輸卵管情況，能滿足診斷要求。

本組1214例女性不孕癥患者的子宮輸卵管造影結(jié)果，其中子宮腔造影結(jié)果：異常126例（10．3%）：先天性子宮發(fā)育不良及先天性畸形25例，其中幼稚型子宮3例，單角2例，雙角1例，鞍形18例，雙子宮雙陰道1例和后天性病變101例（宮腔粘連81例，剖腹產(chǎn)切口憩室20例）（圖1）。輸卵管造影根據(jù)患者雙側(cè)輸卵管顯影情況及20min后盆腔對比劑彌散情況綜合判斷，共分為輸卵管阻塞，輸卵管通而不暢，輸卵管完全通暢（圖2），具體見表1。

表1 1214例患者雙側(cè)輸卵管通暢情況

圖1 子宮輸卵管造影患者宮腔異常結(jié)果。A、B．右側(cè)單角或殘角子宮，經(jīng)磁共振證實為右側(cè)單角子宮；C．雙角子宮；D．子宮憩室。

圖2 子宮輸卵管造影患者輸卵管情況。A、B．雙側(cè)輸卵管通暢，20min后盆腔彌散情況好；C、D．右側(cè)輸卵管通暢，左側(cè)輸卵管通而不暢，20min后左側(cè)輸卵管內(nèi)見對比劑殘留；E、F．雙側(cè)輸卵管積水，不同盆腔。

2．不良反應(yīng)及處理

全部患者均未發(fā)生碘過敏反應(yīng)，術(shù)后感染和對比劑逆入靜脈的不良反應(yīng)。造影中有部分患者由于對環(huán)境及造影檢查的恐懼心理引起心跳加快、頭暈、眼花、手足出冷汗等不良反應(yīng)，造影結(jié)束后很快緩解消失。部分患者由于輸卵管梗阻，注射對比劑后宮腔內(nèi)壓力增大，出現(xiàn)下腹脹痛，少數(shù)伴有惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，術(shù)后患者自覺無特殊不適，未進(jìn)行特殊處理。

討 論

隨著國家二孩政策的放開，生育年齡的增加，不孕不育的發(fā)病率有不斷增加的趨勢。在女性不孕因素中，輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占1/3。在各種各樣檢查輸卵管通暢程度的檢查方法當(dāng)中，超聲輸卵管造影因受技術(shù)和判斷標(biāo)準(zhǔn)的限制，難以廣泛普及使用。宮腔鏡輸卵管通液有著很大的盲目性，也逐漸被淘汰。腹腔鏡雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，且具有一定的治療作用，但有創(chuàng)，且花費時間、金錢較高，也難以推廣[3]。目前，子宮輸卵管造影術(shù)仍是使用最多的輸卵管通暢性的檢查方法，在診斷女性不孕不育中占重要地位。子宮輸卵管造影不僅能夠了解輸卵管的阻塞情況，還能夠顯示輸卵管及宮腔有無形態(tài)的變化等，且操作方便，價格低廉，有一定的治療作用[4]。

在子宮輸卵管造影檢查中，需要使用對比劑，而對比劑的選擇對患者的檢查產(chǎn)生一定的影響，理想的對比劑選擇應(yīng)該是無毒性、無刺激性，機(jī)體能夠全部吸收、排出，對注入部位及神經(jīng)系統(tǒng)不會產(chǎn)生損害，并且黏稠度適當(dāng)[5]。以往常用的對比劑為碘化油，其能夠使子宮輸卵管充盈度好，密度均勻，能夠清晰顯示出輸卵管的走行、形態(tài)，對子宮是否發(fā)生病變，輸卵管阻塞的部位、性質(zhì)能夠清晰地顯示，從而做出明確的診斷，但碘化油不能清晰地顯示出細(xì)微結(jié)構(gòu)。需要在盆腔內(nèi)彌漫24h后才能進(jìn)行觀察，給患者造成不便[6]。此外，機(jī)體對碘化油的吸收效果較慢，從而易引發(fā)慢性炎癥性肉芽腫，嚴(yán)重時會導(dǎo)致腹腔粘連，由于黏稠度高，碘化油在輸卵管內(nèi)長時間潴留，在出現(xiàn)反流后，會進(jìn)入血循環(huán)或淋巴管，導(dǎo)致肺小動脈出現(xiàn)栓塞，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者的死亡。因此在本研究中，均采用非離子型對比劑碘佛醇，其具有較好的流動性，黏稠度低，使其能夠通過迂曲狹細(xì)的輸卵管，能夠?qū)斅压艿耐〞承蕴峁?zhǔn)確的診斷[7]。在顯微結(jié)構(gòu)上，非離子型對比劑能夠使輸卵管充分顯示，并且在較短的時間內(nèi)即能夠觀察對比劑的彌漫情況，從而使檢查時間縮短。此外，非離子型對比劑的黏稠度低，使機(jī)體能夠較快的吸收，進(jìn)入血液經(jīng)腎臟排出體外，這就不會引起肺栓塞，起到較好的效果。另外，由于非離子型對比劑疏通性較好，對狹窄或通而不暢輸卵管可加壓推注，使扭曲輸卵管伸直，管內(nèi)濃縮的粘栓可排出，輸卵管黏膜皺襞輕度粘連時可分離擴(kuò)張，傘端粘連可被游離，使輸卵管再通。

患者在使用對比劑后，容易發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的發(fā)生原因有多種，但主要是抗原抗體反應(yīng)，即不良反應(yīng)的發(fā)生率及劇烈程度與對比劑的選擇劑量和使用的方式?jīng)]有關(guān)系，而是與對比劑本身的理化特征有關(guān)[8]；與患者的身體素質(zhì)有關(guān)，如果患者體質(zhì)虛弱、抵抗力差，對藥物具有較高的敏感性，則很容易發(fā)生不良反應(yīng)；與患者對子宮輸卵管造影手術(shù)的心理狀態(tài)有關(guān)，患者對造影不了解，產(chǎn)生緊張、恐懼的心理，就會容易發(fā)生過敏感應(yīng)；與對比劑的質(zhì)量有關(guān)，對比劑的批號不同，導(dǎo)致患者發(fā)生過敏反應(yīng)情況也不同[7]；與患者體質(zhì)有關(guān)，患者是高敏體質(zhì)，則很容易發(fā)生過敏反應(yīng)。以往在使用碘化油或離子型對比劑的子宮輸卵管造影術(shù)中，逆流現(xiàn)象是常見的情況，對比劑會經(jīng)過異常的途徑進(jìn)入到子宮肌層、盆腔淋巴、血管而回流到循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)[2]。非離子型對比劑滲透壓較低，黏稠度低，因而對子宮腔內(nèi)黏膜及輸卵管黏膜的刺激性較小，吸收快，患者局部及全身過敏反應(yīng)少。因而在手術(shù)過程中對人體的刺激也不同，所以不良反應(yīng)方面有著顯著差異。如在本研究中所有患者均未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)逆流現(xiàn)象。本研究中所使用的非離子型對比劑碘佛醇的不良反應(yīng)主要有精神過度緊張、對比劑的推注速度過快、壓力過大等外部影響為主[9]。不良反應(yīng)為少數(shù)病人可能會產(chǎn)生一些輕微的反應(yīng)，例如，頭痛、惡心、嘔吐、蕁麻疹、胸悶、熱感、疼痛等，一般較少，且多數(shù)輕微能夠自行緩解。

然而，非離子型對比劑在臨床應(yīng)用當(dāng)中也有一定的局限性。例如由于碘佛醇黏稠度低、流速快，推注后即刻顯影，子宮輸卵管邊緣部分顯影欠佳，細(xì)微病變不易觀察，可導(dǎo)致盆腔彌散過快而遺漏對對側(cè)輸卵管阻塞的診斷，因此特別要注意手術(shù)醫(yī)生和放射醫(yī)生的密切配合。對比劑黏度低，在宮腔阻力增加時更容易從子宮腔反流回陰道，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，使進(jìn)入輸卵管的對比劑減少而影響顯影結(jié)果；此外，和傳統(tǒng)對比劑相比碘佛醇價格昂貴，在臨床運用中在考慮手術(shù)效果和不良反應(yīng)的同時亦要考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力[10]。

綜上所述，非離子型對比劑具有刺激性低，易吸收，易排出，具有足夠?qū)Ρ榷龋也涣挤磻?yīng)少的優(yōu)點。使其能夠在子宮輸卵管造影中對患者的子宮和輸卵管進(jìn)行正確的評價， 有利于臨床上的診斷和治療。

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The Application of Non-ionic Contrast Medium in Hysterosalpingography

FU Le1, LI Ke2, ZHU Jia-liang1, ZHANG Zhuo-ying1, SUN Ming-hua1

Purpose:To summarize the application and adverse reactions of hysterosalpingography (HSG) using nonionic contrast medium.Methods:One thousand two hundred and fourteen patients underwent HSG were involved in this study. The imaging features were analyzed and the adverse reactions were observed.Results:Uterine abnormalities were identified in 126 cases, including congenital uterine dysplasia in 25 cases and acquired abnormalities in 101 cases.Abnormalities of fallopian tubes were seen in almost all cases. No serious adverse drug reaction happened during HSG.Conclusion:Non-ionic contrast medium is effective and safe for HSG.

Hysterosalpingography; Non-ionic contrast medium; Adverse reactions

R814.43

A

1006-5741（2017）-05-0453-04

中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2017，23：453-456

1同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院放射科

2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科

通信地址：上海市高科西路2699號，上海市 201204

孫明華 (電子郵箱：minghuasun625@51mch.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：453-456

1 Department of Radiology，Obstetrics and Gynecology Hospital of Tongji University

2 Department of Radiology, Huashan Hospital of Fudan University

Address：No.2699 Gaoke West Rd.，Shanghai 21204，P.R.C.

Address correspondence to SUN Ming-hua(E-mail：minghuasun625@51 mch.com）

2017.07.10;修回時間：2017.08.07)