腔內(nèi)激光與傳統(tǒng)剝脫治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的臨床對(duì)比研究

田 浩，王 輝，王永平，聞作川，龐 鵬，李德印，鄭 翔

（首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院胸外科，北京 102600）

腔內(nèi)激光與傳統(tǒng)剝脫治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的臨床對(duì)比研究

田 浩，王 輝，王永平，聞作川，龐 鵬，李德印，鄭 翔

（首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院胸外科，北京 102600）

目的比較腔內(nèi)激光（Endovenous Laser Ablation，EVLA）與傳統(tǒng)內(nèi)翻剝脫術(shù)治療原發(fā)性大隱靜脈曲張療效的差別。方法 選取我院原發(fā)性、癥狀性、單側(cè)大隱靜脈曲張患者203例為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)非雙盲分組分別實(shí)施腔內(nèi)激光和傳統(tǒng)剝脫手術(shù)，觀察記錄術(shù)前及術(shù)后1年AVVQ（Aberdeen Varicose Vein Questionnaire）評(píng)分，統(tǒng)計(jì)各手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組術(shù)后AVVQ評(píng)分較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），兩組之間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。腔內(nèi)激光組感覺(jué)異常（P=0.016）、血腫（P=0.009）及疼痛（P=0.019）并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)剝脫手術(shù)低。兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 腔內(nèi)激光與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)具有同樣療效且術(shù)后并發(fā)癥更少，值得臨床推廣應(yīng)用。

大隱靜脈曲張；EVLA；AVVQ

原發(fā)性下肢靜脈曲張是一種常見(jiàn)的影響生活質(zhì)量的疾病，總體人群的發(fā)病率＞20%。本病的臨床癥狀包括：下肢靜脈擴(kuò)張、疼痛、水腫、瘙癢或酸脹不適。嚴(yán)重者表現(xiàn)為下肢皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，甚至下肢經(jīng)久不愈的靜脈性潰瘍，對(duì)患者的生活及作產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫手術(shù)治療本病已有上百年歷史，因此常被認(rèn)為是下肢靜脈曲張治療的金標(biāo)準(zhǔn)。然而近年來(lái)隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)微創(chuàng)理念不斷進(jìn)步。本研究伊始以腔內(nèi)激光（Endovenous Laser Ablation，EVLA）為代表的微創(chuàng)手術(shù)在臨床上亦廣泛開(kāi)展[2]。腔內(nèi)激光與傳統(tǒng)剝脫手術(shù)二者療效是否存在差異，本文通過(guò)臨床對(duì)比研究我院原發(fā)性大隱靜脈曲張患者203例手術(shù)及術(shù)后隨訪資料，探尋這一問(wèn)題的答案?，F(xiàn)具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年06月至2016年06月收治的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者203例為研究對(duì)象。本研究為已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)的非雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。所有患者均為通過(guò)術(shù)前評(píng)估符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不屬于排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性、癥狀性、單側(cè)靜脈曲張。術(shù)前保證術(shù)者與患者充分溝通，使患者了解知曉兩種術(shù)式各自優(yōu)缺點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往同側(cè)靜脈曲張手術(shù)史；下肢深靜脈功能不全或阻塞；年齡小于18歲；妊娠狀態(tài)；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；不同意參加本研究者。所有患者均于術(shù)前行詳細(xì)的下肢靜脈超聲多普勒檢排除深靜脈血栓或重度深靜脈瓣膜功能不全。符合入組條件的患者在簽署知情同意文件后在臨床監(jiān)察員監(jiān)督下抽取密封不透明信封隨機(jī)分配至腔內(nèi)激光組或傳統(tǒng)剝脫組。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后進(jìn)行常規(guī)功能檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前對(duì)下肢血管進(jìn)行彩超檢查，并詳細(xì)記錄患者站立位時(shí)曲張靜脈和穿通支，尤其是直徑≥8.5 mm的靜脈以及曲張靜脈團(tuán)。兩組患者術(shù)前均不預(yù)防性應(yīng)用抗生素。兩組麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 腔內(nèi)激光組

患者取仰臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾。在近心端方向利用16號(hào)穿刺針頭穿刺大隱靜脈，退出針芯并將直徑0.89 mm超滑導(dǎo)絲（過(guò)膝關(guān)節(jié)）置入。沿著超滑導(dǎo)絲將5F導(dǎo)管置入直至大隱靜脈根部，將導(dǎo)絲拔出，利用注射器回抽直至通暢，確保導(dǎo)管位于靜脈腔中。將光纖從導(dǎo)管中緩慢置入，連接激光治療儀（型號(hào)810-nm Diomed Andover Massachusetts USA），經(jīng)由指示光源沿著導(dǎo)管方向?qū)⒐饫w送到卵圓窩下約1.0 cm處，退出導(dǎo)管約2.0 cm，通過(guò)光纖頂端指示光源，完成小切口分離大隱靜脈主干根部，之后進(jìn)行結(jié)扎，利用可吸收縫線縫合切口。設(shè)定大腿段功率為14 W，小腿段功率為12 W，每秒一個(gè)脈沖，中間相隔1秒，在激光治療的過(guò)程中，將光纖及導(dǎo)管同步緩慢后撤，每一脈沖后撤距離1.0 cm。治療的同時(shí)冰鹽水濕紗布順著激光頂端治療處加壓，促使管壁閉合，減少局部高溫灼傷皮膚及周圍組織。術(shù)前標(biāo)記的淺靜脈及穿通支點(diǎn)狀剝除并結(jié)扎。敷料、棉墊覆蓋傷口，術(shù)畢使用彈力繃帶加壓包扎至大腿根部。

1.2.2.2 傳統(tǒng)剝脫組

患者仰臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾?；贾构蓽蠙M紋下方斜切口長(zhǎng)約2.0 cm，游離大隱靜脈及其屬支，分別切斷、結(jié)扎，在距股靜脈約1.5 cm處切斷大隱靜脈主干并雙重結(jié)扎其近心端。遠(yuǎn)心端置入大隱靜脈剝脫器剝脫至膝下5 cm。術(shù)前標(biāo)記的淺靜脈及穿通支點(diǎn)狀剝除并結(jié)扎。敷料、棉墊覆蓋傷口，術(shù)畢使用彈力繃帶加壓包扎至大腿根部。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后兩組患者均常規(guī)宣教：休息時(shí)抬高患肢；盡早期下地活動(dòng)；病情允許及早恢復(fù)工作；避免開(kāi)車或久站久坐。術(shù)后1周及1年門(mén)診或電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

建立患者檔案，術(shù)后進(jìn)行連續(xù)性隨訪，觀察并記錄術(shù)前及術(shù)后1年AVVQ（Aberdeen Varicose Vein Questionnaire）評(píng)分[3]，統(tǒng)計(jì)各手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 AVVQ評(píng)分比較

兩組術(shù)后1年AVVQ評(píng)分均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），腔內(nèi)激光組AVVQ評(píng)分由術(shù)前平均12.0降低至術(shù)后1年平均2.0水平。傳統(tǒng)剝脫組AVVQ評(píng)分由術(shù)前平均13.2降低至術(shù)后1年平均2.0水平（見(jiàn)表1、表2）。兩組術(shù)后1年時(shí)AVVQ之間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組各自術(shù)前與術(shù)后1年AVVQ評(píng)分比較（±s）

表1 兩組各自術(shù)前與術(shù)后1年AVVQ評(píng)分比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1年 P腔內(nèi)激光組 12.0±2.4 2.2±2.1 ＜0.05傳統(tǒng)剝脫組 13.2±2.2 2.0±2.1 ＜0.05

表2 兩組術(shù)后1年AVVQ差值比較（±s）

表2 兩組術(shù)后1年AVVQ差值比較（±s）

腔內(nèi)激光組 傳統(tǒng)剝脫組 P術(shù)后1年 2.2±2.1 2.0±2.1 0.499

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率

腔內(nèi)激光組感覺(jué)異常（P=0.016）、血腫（P=0.009）及疼痛（P=0.019）并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)剝脫手術(shù)低。切口感染、靜脈炎、色素沉著、硬結(jié)及深靜脈血栓并發(fā)癥兩組無(wú)顯著差異。術(shù)后1年兩組復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異（P=0.721）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討 論

腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張最早報(bào)道是在1999年由西班牙醫(yī)師Carlos Bone報(bào)道，此后多數(shù)西班牙學(xué)者以及美國(guó)學(xué)者均證明了該方法的治療效果。2001年Nvarro及其同事采用英文對(duì)該方法進(jìn)行了報(bào)道[2]。2002年1月美國(guó)FDA在批準(zhǔn)其在臨床應(yīng)用，之后于2003年引入國(guó)內(nèi)使用[4]。其作用機(jī)制主要是利用半導(dǎo)體激光治療儀產(chǎn)生的紅外線激光穿刺進(jìn)入患者的靜脈腔內(nèi)，之后經(jīng)由光導(dǎo)纖維輸送至激光頂端，通過(guò)產(chǎn)生高溫，使周圍血液沸騰汽化。激光頂端所產(chǎn)生的熱效應(yīng)直接或間接的作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞或者血管壁層組織，使其發(fā)生變性，導(dǎo)致血栓形成，隨后受損的管壁發(fā)生纖維化，最終導(dǎo)致永久性閉合。

腔內(nèi)激光頂端的熱損傷在血液中作用的范圍約0.3 mm且腔內(nèi)激光治療過(guò)程中無(wú)需剝脫大隱靜脈主干，故較傳統(tǒng)高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫術(shù)的創(chuàng)傷及副損傷均更小。這在本研究中得到了證實(shí)：腔內(nèi)激光治療組術(shù)后疼痛、血腫及感覺(jué)異常發(fā)生率均較傳統(tǒng)剝脫組明顯降低。但在長(zhǎng)期療效方面目前的研究結(jié)果仍有爭(zhēng)議。本研究術(shù)后1年腔內(nèi)激光組與傳統(tǒng)剝脫組AVVQ評(píng)分無(wú)顯著差異，這與Rass K報(bào)道相符[5]，而Flessenk?mper及其同事的研究表明術(shù)后6年時(shí)腔內(nèi)激光組比傳統(tǒng)剝脫組復(fù)發(fā)率更高。因此本研究下一步可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以比較兩組患者遠(yuǎn)期療效差別。

與其他下肢靜脈曲張研究類似，臨床上目前無(wú)法做到病人及醫(yī)生雙盲分組，本研究亦不除外。但本研究評(píng)審監(jiān)督員均客觀地記錄研究結(jié)果。

腔內(nèi)激光與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)具有同樣療效且術(shù)后并發(fā)癥更少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Willenberg T.Treatment of varicose veins[J].Reviews in Vascular Medicine,2014,2(2):67-72..

[2]Navarro L,Min RJ,Bone C. Endovenous laser A new minimally invasive method of treatment of varicose veins-preliminary observations using an 810nmdiode laser.[J].Dermatol Surg,2001,27(2):117-122.

[3]Klem TM Reliability and validity of the Dutch translated Aberdeen Varcose Vein Questionnaire[J].Eur J vasc Endovasc Surg,2009,37(2):232-238.

[4]劉 鵬,王 非.等激光治療下肢靜脈曲張200例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2003,23(4):240.

[5]Rass K,Frings N,Glowacki P,Gr?ber S,Tilgen W,Vogt T.Same site recurrence is more frequent after endovenous laser ablation compared with high ligation and stripping of the great saphenous vein: 5 year results of a randomized clinical trial (RELACS Study)[J]Eur J Vasc Endovasc Surg.2015,50:648–656.

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ISSN.2095-6681.2017.27.65.02

本文編輯：吳宏艷