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    王長洪教授治療脂肪肝經(jīng)驗

    2017-12-07 23:35:00趙金婷
    現(xiàn)代養(yǎng)生·上半月 2017年12期
    關鍵詞:中醫(yī)療法脂肪肝

    趙金婷

    【摘要】 介紹王長洪教授辨治脂肪肝的臨床經(jīng)驗。王教授認為該病的主要病因病機為飲食不節(jié),過食膏梁厚味;或大量飲酒,使?jié)駸醿壬?;或濕聚成痰,痰濕互結;或痰瘀膠結,內郁于肝膽而發(fā)為本病。該病病位在肝,關乎肝、脾、腎三臟,治療以疏肝健脾,清熱化瘀為法,并強調飲食、運動務須配合才能收到較好療效。

    【關鍵詞】 脂肪肝;中醫(yī)療法;王長洪;老中醫(yī)經(jīng)驗

    現(xiàn)代醫(yī)學認為,脂肪肝的發(fā)病與營養(yǎng)失調、化學性、生物性、社會及遺傳性等因素有關,諸多因素作用于人體導致血漿游離脂肪酸過多,或肝內脂肪酸利用減少,或肝細胞合成TG能力增強,或極低密度脂蛋白(VLDL)合成及分泌障礙,從而導致脂肪肝的形成。早期缺乏特異的臨床表現(xiàn),常在體檢時被發(fā)現(xiàn),輕者無癥狀,中、重度脂肪肝癥狀明顯,可出現(xiàn)肝區(qū)悶脹或疼痛、乏力、食欲減退、惡心、腹脹等,常伴有高脂血癥或肝功能損害,甚至向肝硬化發(fā)展。

    王長洪教授是全國著名中醫(yī)脾胃病專家,遼寧省名中醫(yī),全軍中醫(yī)藥“國醫(yī)名師”。是中醫(yī)學家董建華院士臨床經(jīng)驗和學術思想的主要繼承人之一,多年從事中醫(yī)的臨床及科研工作。王教授強調辨證,強調整體觀,強調天人合一。在臨床實踐中,始終將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合作為診療的基本準則。其應用健脾疏肝化瘀清熱法治療脂肪肝療效顯著。王長洪教授認為,該病的主要病因病機為飲食不節(jié),過食膏梁厚味;或大量飲酒,使?jié)駸醿壬?;或濕聚成痰,痰濕互結;或痰瘀膠結,內郁于肝膽而發(fā)為本病。本病多先實后虛,中則虛實夾雜,而氣血盛衰,肝失調養(yǎng)及腎精虧耗,水不涵木,是左右脂肪肝預后轉歸的關鍵,病位在肝、脾兩臟,涉及到腎,且在脂肪性肝病的進展過程中,其肝脾腎功能盛衰與脂肪性肝病的嚴重呈正相關性,但仍以飲食失節(jié)致肝脾功能失常為始動根本因素。

    1 調暢氣機,務求肝疏

    肝氣郁滯是脂肪肝常見病機之一。飲食不節(jié)、勞逸失度或情志所傷,損傷肝脾,而致肝膽疏泄失職,脾胃運化失健,水谷不能化生精微,反停而為水濕,聚而生痰濁,痰濁阻絡,血行不暢,留而為瘀,痰瘀互結于肝,阻滯肝脈而成脂肪肝。最終病機均為肝氣不疏、肝失條達,或橫逆犯脾,脾失健運,或氣血運行不暢,瘀血內生,導致濕、痰、瘀停留于內,脂濁凝聚于肝而發(fā)病。因此王長洪教授認為,氣機郁滯是脂肪肝發(fā)病最為重要的病理機制,而調暢氣機則成為治療脂肪肝最為重要的治療法則。調暢氣機可有疏肝氣、和胃氣、理腑氣的不同。脂肪肝病位在肝,因此在氣機的調整中更注重肝氣的調節(jié)。臨床常辨證為肝郁氣滯型,常見肝胃郁熱,腑氣不通,以輕度脂肪肝多見。癥見右脅脹滿或疼痛,臟腹脹悶、心煩易怒、納呆食少、氣不舒、大便干結,舌紅,苔黃,脈沉弦等肝氣郁滯的臨床表現(xiàn),常因情志刺激而癥狀加重。治療以疏肝通腑泄熱為主,常用藥物:酒大黃6克,厚樸10克,枳殼10克,黃芩10克,生地黃10克,澤瀉10克,當歸20克,決明子10克,郁金10克,枸杞子10克。酒大黃通腑導滯,降濁祛脂,與澤瀉配用,分流疏導,使邪有去路;黃芩苦燥清泄以防濕郁化熱;郁金、草決明疏肝理氣,活血通絡,祛肝經(jīng)之瘀。草決明降血脂的主要成份蒽醌糖苷,可減少腸道對膽固醇的吸收,增加排泄,通過反饋調節(jié)LDL代謝,降低血清膽固醇水平通過其導瀉作用減少小腸對膽固醇的吸收,并能反饋調節(jié)低密度脂蛋白的代謝,有降血脂、保肝作用;枸杞中的枸杞多糖可明顯降低血中血清膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),降低肝內TC、TG;當歸對急性肝損害的三磷酸腺苷酶活性有明顯的恢復作用,并能改善肝臟的葡萄糖-6-磷酸酶活性,對保護肝臟溶酶體膜的通透性具有良好的作用。氣頻繁加降香、丁香,納呆加檳榔、雞內金,脅痛加威靈仙、延胡索,ALT升高加烏梅、木瓜、車前草等。

    病案1:

    患者女,35歲,初診癥見上腹脹滿,兩脅脹痛,心煩易怒,舌淡苔薄白,脈弦緊。查B超示:中度脂肪肝。診斷:脂肪肝。予行氣疏肝法,藥用厚樸10克,枳殼10克,黃芩10克,生地黃10克,澤瀉10克,當歸20克,決明子10克,郁金10克,枸杞子10克,山楂15克,佛手9克,生甘草3克,水煎服,日1劑。7劑后脅痛減輕,稍感口干,舌紅苔薄白,脈沉細弦。加沙參15克,玉竹12克,水煎服。1個月后三診已無明顯不適,舌紅,脈沉弦,予行氣、育陰兩相兼顧:旋覆花12克,石斛12克,荷葉9克,青皮、陳皮各9克,香椽皮9克,生甘草3克,絲瓜絡9克,梔子9,枳殼9克,枇杷葉9克,水煎服,日1劑。再服15劑,已無不適癥狀,B超示:肝臟大小形態(tài)正常,被膜光滑,實質光點偏強,略致密,肝靜脈正常。至此脂肪肝已消失。

    2 健脾化痰,不忘疏肝

    脾胃是元氣之本,氣機升降之樞紐,脾胃升降浮沉的變化體現(xiàn)了“天地陰陽生殺之理”,若有飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、長期嗜酒無度或勞逸失常,均可損傷脾胃,脾傷則無以化生水谷精微,痰濁內生,日久化瘀,痹阻血絡,浸淫肝脈;脾失健運,痰濁內生,又可致土壅木郁,反過來引起肝氣不疏,氣血運行不暢,氣郁血滯,瘀血內生,終致氣、血、濕、痰互結遂成(脂肪肝)。臨床以中度脂肪肝多見,常辨證為脾虛痰濕型,此型患者大都形體肥胖,常有腹脹或便溏,并有肢倦乏力、納差,舌體胖大有齒痕,苔薄白或白厚而膩,脈滑。治療以健脾化痰為主,同時不忘疏肝。常用參苓白術散加減,藥用:黨參10克,白術10克,薏苡仁20克,葛根10克,澤瀉10克,姜半夏10克,山楂10克,紫蘇梗10克,茯苓10克。黨參、白術、薏苡仁補氣健脾化濁以助痰瘀的運降,以絕痰源;澤瀉、茯苓利濕兼補脾胃,山楂健脾消食,半夏理脾和胃化濕,諸藥相合共奏健脾化濕之功,而且也體現(xiàn)了“見肝之病,當先實脾”的治療法則?,F(xiàn)代藥理研究表明:山楂中熊果酸等多種活性成份可減輕脂類沉積,抑制肝臟膽固醇合成。澤瀉中三萜類化合物抑制外源性膽固醇和甘油三酯的吸收,影響內源性膽固醇代謝,加速甘油三酯的水解,升高高密度脂蛋白,為本方治療脂肪肝提供科學依據(jù)。

    病案2:

    患者,男,43歲。因右脅脹悶不舒半月就診,伴頭身困重,疲憊乏力,胸脘痞悶,納差,大便不爽?;颊咂剿厥仁撤矢屎衲佒罚幌策\動,無煙酒嗜好,舌淡,苔白厚膩,脈弦而滑。查體:形體肥胖,體重76Kg,身高167cm腹圍87cm。平臥腹部隆起,肋下未觸及肝脾。實驗室檢查示:血清總膽紅素16.7μmol/L,丙氨酸氨基轉移酶79U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶68U/L,γ-谷氨?;D移酶57U/ L,血清總蛋白68.1g/L,白蛋白35.2g/L,空腹血糖5.4mmol/L,血清總膽固醇6.42mmol/L,三酰甘油3.97mmol/L。B超提示中、重度脂肪肝,膽囊壁稍毛糙。

    西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪性肝炎,高脂血癥。

    中醫(yī)診斷:肝癖,辨證屬肝郁脾虛、痰濕阻滯。遂予中藥湯劑擬疏肝健脾、祛濕化痰法。藥用柴胡15克,澤瀉15克,海藻15克,山楂12克,法半夏15克,白術15克,薏苡仁15克,虎杖15克,丹參20克,茵陳25克,垂盆草20克,山豆根15克。每日1劑,水煎取汁150ml,分3次服。配合飲食及運動治療方案。治療1個月后,諸證悉除,精神轉佳。復查體重72Kg,腹圍83cm,肝功能恢復正常。查血脂:總膽固醇6.14mmol/L,三酰甘油2.78mmol/L,B超提示中、重度脂肪肝。予原法,堅持飲食及運動療法。3個月后復診,患者自述無明顯不適,測體重70Kg,腹圍80cm,復查肝功能無反復,總膽固醇5.73mmol/L,三酰甘油2.47mmol/L,B超提示輕、中度脂肪肝。仍以原方治療3個月,復查B超提示原脂肪肝基本消失。

    3 清熱化瘀,兼以除濕

    脂肪肝病程日久或久病失治,氣滯痰凝,血行瘀澀,痰瘀互結,絡脈阻滯遂成本病,臨床以中度脂肪肝多見。多辨證為肝郁血瘀型,該型患者多表現(xiàn)為右脅脹痛,甚則可見尿黃、目黃,可與情志有關,舌紅、苔黃,脈弦數(shù)。治療以疏肝清熱化瘀為主,兼以除濕化痰,常用藥物:柴胡10克,黃芩10克,茵陳20克,梔子10克,蒼術10克,莪術10克,桃仁10克,紅花10克,丹參20克,澤瀉10克,山楂10克,金錢草20克,夏枯草10克。柴胡、金錢草、夏枯草疏肝利膽,清肝經(jīng)郁熱;黃芩、梔子清肝熱,茵陳利濕、宣壅除滯;莪術、桃仁、紅花活血化瘀;丹參活血化瘀通絡,增強肝臟血運;山楂祛瘀消積;澤瀉除水濕,消痰濁,諸藥配合使肝疏瘀化。柴胡可降低血漿TCTG,糾正脂肪代謝紊亂,并降低ALT活性,促進受損肝細胞修復;黃芩可抑制肝內過氧化脂質引起的血清轉氨酶升高,有促進肝細胞再生,防止肝細胞進一步壞死的作用;丹參具有改善微循環(huán)、增加毛細血管網(wǎng)等作用,還能清除自由基,具有鈣拮抗作用,維持細胞內鈣穩(wěn)定,從而發(fā)揮其抗肝細胞壞死的作用;如此化痰濁沉積,散瘀血積聚,則肝內脂肪得以消除,血中脂濁得以清降,疾病向愈。

    病案3:

    劉某,男,45歲。患者右脅肋部脹滿不適3年余,近日加重,并有大便干結,口干、口渴,食欲不振,查舌質淡紅,苔薄黃少津,脈弦滑。腹部超聲檢查診斷脂肪肝(中度)。平素少量飲酒,嗜食肥甘厚味。

    辨證:脅痛(肝胃郁熱,腑氣不通),治以疏肝通腑泄熱。

    處方:酒大黃6克,枳殼10克,黃芩10克,生地黃10克,玄參10克,澤瀉10克,當歸20克,郁金10克,山楂10g,決明子10克,香櫞10克,佛手10克。囑患者適當運動,調整飲食。服用14劑,患者大便日行1次,無口干、口渴,脅肋脹痛明顯緩解。效不更方,繼服14劑,患者諸證皆除。囑患者以酒大黃6克,枳殼10克,澤瀉10克,當歸20克,山楂10克,決明子10克,香櫞10克,佛手10克,繼服25劑,復查腹部超聲,脂肪肝治愈。

    4 衷中參西,病證結合

    脂肪肝是過量脂肪尤其是三酰甘油在肝細胞內的過度沉積而繼發(fā)的一系列癥候群。因此此類患者多伴有一些代謝性疾病。王教授認為辨證的同時須病證結合,做到整體辨證。臨證之時,如黃疸指數(shù)升高者,常加茵陳20克,梔子10克,大黃10克;若轉氨酶升高者加水飛薊、甘草制劑;血脂升高者加用澤瀉20g,山楂10克,荷葉10克;血糖升高者加山藥10克,黃精10克,天花粉10g,黃連10克;血壓高者加石決明10克,鉤藤10克,夏枯草10克,天麻10克,枸杞子10克;若形體肥胖加決明子10克,焦山楂10克,酒大黃10克。

    5 飲食、運動,務須配合

    飲食、運動和藥物治療相結合是脂肪肝治療成功的關鍵。甚至在一些患者若飲食、運動配合得好,完全可以不服藥物,如飲食、運動不配合,服藥也不易收效。因此王長洪教授臨證之時除辨證施治外,還協(xié)助制定飲食、運動處方。如對于長期嗜酒的病人,囑其盡量戒酒;脂肪肝多發(fā)生于肥胖之人,《素問·通評虛實論篇》曰:“肥貴人則膏粱之疾也?!蓖舭禾岢觯骸胺嗜硕嗵刀?jīng)阻,氣不運也?!睂τ跔I養(yǎng)過剩、肥胖者囑其嚴格控制飲食,使其體重恢復正常;有脂肪肝的糖尿病患者應積極有效地控制血糖;營養(yǎng)不良性脂肪肝患者應適當增加營養(yǎng),特別是蛋白質和維生素的攝入。運動要因人而異,如運動的方法、時間、強度、頻率和運動量,針對不同的病人,依據(jù)患者的年齡特點、運動喜好,制定不同的“運動處方”,靈活選擇運動方式,不拘形式。無論是跑步、打球等劇烈運動,還是瑜伽健身運動或者是一般的散步,只要有利于體內脂肪的分解和能量的消耗,從而達到減輕體重的目的均可。

    結語:

    王長洪教授認為脂肪肝的發(fā)病機制在于肝脾失調,濁脂生痰生瘀,滯留肝內為害,因而其治療大法不外乎健脾疏肝與祛痰化瘀兩個方面。其中,健脾疏肝重在針對脂肪肝形成之病理基礎,脾健則盡其分清泌濁之職,化精微為氣血,化水濕為津液,以絕濁脂代謝再生之源,肝調則盡其疏泄之用,協(xié)調臟腑氣化,調控氣血津液,以除濁脂轉運紊亂之虞。祛痰化瘀重在針對脂肪肝形成之病理關鍵,具體治法當宗《素問·陰陽應象大論》“結者散之”、“疏其血氣,令其條達,以平為期”之旨,祛痰與化瘀兼顧,痰瘀同治不可偏頗。對于痰濁凝滯為主者,以化痰為主,酌加化瘀之品;對于血瘀阻滯明顯者,以化瘀為主,酌加化痰之品;痰瘀均明顯者,則化痰與活血祛瘀并重。如此既可除已成之痰瘀,又可截斷其互結之勢。

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