血清25-羥-維生素D與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性研究

楊孝兵 孫穎慧 邵 豐 蔣 峰

血清25-羥-維生素D與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性研究

楊孝兵 孫穎慧 邵 豐 蔣 峰

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；25-羥基維生素D

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的，以慢性進行性、多發(fā)性外周關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)的自身免疫病。病因與遺傳、性別、免疫等多因素相關(guān)[1]。維生素D具有免疫調(diào)節(jié)的功能，可能與RA的發(fā)病及疾病活動度相關(guān)[2-4]。國外研究表明，大多數(shù)的RA患者出現(xiàn)維生素D含量不足[5-6]。本研究探討血清25（OH）D與RA的疾病活動度、炎癥指標及骨侵蝕、骨密度等的相關(guān)性分析。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2014年6月—2016年3月間本院風(fēng)濕科門診和住院確診的RA患者，共118例，男 42例，女 76例，年齡 30～51歲，平均（43.92±5.73）歲。對照組選取同期我院就診的非RA患者70例，男 28例，女 42例，年齡 26～52歲，平均（46.24±6.01）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1．2 納入標準 （1）RA診斷標準采用中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷治療指南》[7]中的的RA分類標準和/或2010年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟和美國風(fēng)濕病學(xué)會（EULAR/ACR）分類標準[8]。所有RA均為新確診病例，之前未使用慢作用抗風(fēng)濕藥；（2）所有RA患者的治療按照ACR、EULAR及中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷治療指南》進行。標準方案：口服甲氨蝶呤片2.5mg×4片，每周1次和羥氯喹片0.1×2片，1天2次治療。甲氨蝶呤禁忌者予來氟米特片10mg，1天1次替代。對癥治療按照常規(guī)處理；（3）所有研究對象，男性均在50歲以下，女性尚未絕經(jīng)；（4）本研究獲得本院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1．3 排除標準 （1）長期臥床或不能到戶外接受陽光照射者；（2）不能正常飲食者；（3）存在腫瘤、糖尿病、肝腎疾病者；（4）RA病情加重或存在嚴重并發(fā)癥或合并其他嚴重疾病，需采用非常規(guī)治療者；（5）12周內(nèi)曾接受維生素D類似物治療者；（6）不能配合觀察及自動退出者。

2 方法

檢測兩組血清25（OH）D；檢測RA患者血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、28個關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC28）及腫脹數(shù)（SJC28），患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評分等。（1）25（OH）D 分級：目前國際上尚無統(tǒng)一的維生素D的參考值標準，依據(jù)相關(guān)文獻研究[9-11]，按含量分為下列3個等級：維生素D缺乏：＜20ng/mL；維生素 D 不足：20～30ng/mL；維生素 D 正常：30～100ng/mL。（2）RA患者病情分度標準：根據(jù)EULAR推薦的RA28關(guān)節(jié)疾病活動性評分系統(tǒng)（DAS28）[12]，DAS28＞5.1為病情高度活動組，3.2≤DAS28≤5.1為病情中度活動組，DAS28＜3.2為病情低度活動組。計算公式如下。注：TJC28：壓痛關(guān)節(jié)計數(shù)；SJC28：腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)；Ln：自然對數(shù)；VAS：RA受試者基于100mm視覺模擬標尺（VAS）對疼痛的評價；ESR：血沉（mm/h）。（3）RA 患者骨侵蝕分期標準：按照X線分期標準[13]分成嚴重骨侵（Ⅳ期）、骨侵（Ⅲ期）、非骨侵（Ⅰ期和Ⅱ期）；（4）RA 患者骨密度：采用雙能X線吸收法（DXA）測定骨密度，參照WHO推薦的診斷標準[14]，DXA測定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差為正常（T值≥-1.0SD）；降低1～2.5個標準差為骨量低下或骨量減少（-2.5SD＜T值＜-1.0SD）；降低程度等于或大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5SD）。T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平，Z值用于兒童、絕經(jīng)前及小于50歲男性。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料用率、構(gòu)成比來描述，計量資料用（±s）或M（P75-P25）表示；計數(shù)資料組采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗、方差分析、秩和檢驗；秩相關(guān)用于相關(guān)性方面的分析；回歸分析采用線性與二分類Logistic回歸方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 RA組和對照組25（OH）D比較 RA組118例患者血清25（OH）D充足13例（11.02%），不足32例（27.12%），缺乏 73例（61.86%）；25（OH）D 值為24.65～17.58ng/mL，平均 19.09ng/mL。非 RA 對照組70例血清25(OH)D充足40例（57.14%），不足20例（28.57%），缺乏10例（14.29%）；25（OH）D值為56.21～23.42ng/mL，平均41.17ng/mL。兩組血清25（OH）D含量和維生素D分級構(gòu)成比較，秩和檢驗顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），RA組維生素D缺乏者明顯高于對照組。

3.2 RA患者25（OH）D與臨床基本情況和實驗室指標相關(guān)分析 RA患者平均病程（2.13±1.10）年，平均血清 25（OH）D（19.09±10.86）ng/mL，平均關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）（5.06±2.42） 個，平均關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）（1.96±1.32）個，平均 ESR（28.41±12.81）mm/h,平均CRP（20.11±8.12）mg/L。Pearson相關(guān)性分析顯示，血清25（OH）D與CRP不存在統(tǒng)計學(xué)相關(guān)（r=-0.173，P=0.061），與 TJC 數(shù)（r=-0.464）、SJC 數(shù)（r=-0.528）和ESR（r=-0.580）存在負相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），相關(guān)系數(shù)依次為-0.464、-0.528、-0.58。

3.3 RA患者血清25（OH）D與病情活動度的關(guān)系118例患者DAS28低活動7例，中活動75例，高活動 36 例，25（OH）D 值分別為（38.47±12.64）ng/mL、（20.53±10.34）ng/mL、（12.32±3.81）ng/mL。方差分析顯示，不同DAS28活動組間血清25（OH）D差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。一元線性回歸分析顯示血清25（OH）D 的偏回歸系數(shù)為-0.055，95%CI為-0.065，-0.046?；貧w方程為 Y=-0.055X+5.714[Y代表DAS28，X 代表 25（OH）D]。說明血清 25（OH）D 對DAS28具有負影響，見圖1～2。

3.4 98例RA患者骨侵蝕程度與血清25（OH）D相關(guān)分析 98例患者雙手X線片檢查，無骨侵蝕26例，平均 25（OH）D（33.52±11.52）ng/mL，骨侵蝕 64例，平均 25（OH）D（15.17±6.39）ng/mL，嚴重骨侵蝕 8例，平均 25（OH）D（13.38±4.48）ng/mL。方差分析顯示，不同骨侵蝕程度組間血清25（OH）D比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=58.477，P＜0.001）。

圖1 DAS28疾病活動度分級與血清25（OH）D的關(guān)系

圖2 血清25（OH）D與DAS28疾病活動度關(guān)系

3.5 90例RA患者骨密度與血清25（OH）D相關(guān)分析 90例患者中骨量正常21例，骨量減少26例，骨質(zhì)疏松 43例，血清 25（OH）D 值分別為（35.51±2.19）ng/mL、（21.60±5.31）ng/mL、（11.82±3.53）ng/mL。不同骨密度患者間血清25（OH）D比較，方差分析比較顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=137.361，P＜0.01）。Logistic回歸分析血清25（OH）D對骨質(zhì)疏松患病的影響，顯示年齡和血清25（OH）D與骨質(zhì)疏松患病相關(guān)（P=0.01、P＜0.01），OR 值和 95%CI分別為 1.348（1.122，1.620）、0.569（0.416，0.779），提示年齡是患骨質(zhì)疏松最危險的因素，患骨質(zhì)疏松的幾率，年齡大者是年齡小的1.348倍；血清25（OH）D是保護因素，含量高者是低者的0.569倍。

4 討論

RA是一種自身免疫病，多種免疫因素參與。維生素D除了作用于鈣磷代謝及骨形成和鈣化上，還具備免疫調(diào)節(jié)的能力，在固有免疫應(yīng)答及T、B的適應(yīng)性免疫應(yīng)答中均發(fā)揮作用[15-16]。研究[17]發(fā)現(xiàn)有84%RA患者存在維生素D不足（＜30ng/m1）；本研究顯示，RA患者維生素D不足高達88.98%，高于國外的報道，和對照組（42.86%）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。RA患者血清25（OH）D水平與其TJC、SJC、ESR負相關(guān)，回歸分析結(jié)果也進一步提示25（OH）D水平對DAS28具有負影響，低水平25（OH）D是RA疾病活動性的危險因素，與Patel等[18]報道一致。本研究顯示76.67%RA患者存在骨密度異常，低水平血清25（OH）D與骨侵蝕程度和骨質(zhì)疏松的發(fā)生相關(guān)；高齡是骨質(zhì)疏松患病的危險因素，而高25（OH）D水平是保護因素，這與國外的研究結(jié)果[19]一致。

RA患者應(yīng)早期檢測并給予補充維生素D治療，尤其是老年RA患者。RA患者理想的維生素D血清濃度尚未明確，有國外有研究表明補充維生素D達到并維持血清濃度＞38ng/mL對RA具有抑制作用[17]，此有待進一步研究。

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浙江省湖州市科技計劃項目（No：2013GYB09）

浙江省湖州市第三人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（楊孝兵、邵豐、蔣峰）、耳鼻咽喉科（孫穎慧）（湖州 313000）

楊孝兵，Tel：15088354361；E-mail：yxb0516@126.com

（收稿：2017-02-23 修回：2017-05-19）