肱骨巨大骨旁脂肪瘤合并尺神經(jīng)損害1例病例報(bào)道

陳文瑤，李新志，李 意，闕祥勇

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院骨科，湖北宜昌 443001)

·短篇及病例報(bào)道·

肱骨巨大骨旁脂肪瘤合并尺神經(jīng)損害1例病例報(bào)道

陳文瑤，李新志，李 意，闕祥勇

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院骨科，湖北宜昌 443001)

骨旁脂肪瘤是一類少見的脂肪瘤，多發(fā)生于長骨的干骺端，瘤體刺激常導(dǎo)致骨膜發(fā)生異常反應(yīng)，引起骨質(zhì)改變?；颊叱１憩F(xiàn)為局部腫塊和輕微的疼痛不適。自1959年Kenin 等[1]首次報(bào)道以來，相繼有多篇關(guān)于骨旁脂肪瘤的報(bào)道，綜合以上病例，以橈骨、腓骨、及股骨骨旁脂肪瘤多發(fā)。少部分病例表現(xiàn)為神經(jīng)損害表現(xiàn)，最常被累及的神經(jīng)是骨間背神經(jīng)、腓總神經(jīng)[1]。本文現(xiàn)將1例巨大的肱骨骨旁脂肪瘤，并因壓迫產(chǎn)生尺神經(jīng)損害，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，44歲，建筑工人，發(fā)現(xiàn)右上臂無痛性包塊20余年，逐漸增大，于5個(gè)月前出現(xiàn)右小指及環(huán)指麻木。在進(jìn)入本院前1周曾在外院行MR及X檢查(圖1、2)，MR提示上臂內(nèi)側(cè)包塊，信號(hào)均一，與皮下脂肪信號(hào)一致。取組織行切片病檢，提示為骨旁脂肪瘤。體檢提示：環(huán)繞右上臂前側(cè)、內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)部可見巨大橢圓形包塊，范圍從肩關(guān)節(jié)下3 cm至肘關(guān)節(jié)上約10 cm處。包塊觸之韌，無明顯壓痛，活動(dòng)度可。右側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，右手腫脹，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，右環(huán)、小指觸覺減弱，F(xiàn)roment試驗(yàn)陽性。

入院后進(jìn)行了右上肢的CTA檢查，以明確瘤體與血管的關(guān)系(圖3)，CT成像顯示骨質(zhì)改變呈現(xiàn)珊瑚狀增生，肱動(dòng)脈壓迫迂曲；矢狀成像顯示瘤體在骨質(zhì)增生的基底上形成一瘤體，呈分葉狀，類似“柏樹”樣增殖。瘤體CT值與皮下脂肪相近。入院1周后在全麻下進(jìn)行了腫瘤切除，術(shù)中見瘤體呈黃色、包膜完整，分葉狀，位于肱二頭肌與股三頭肌外側(cè)頭之間，肱二頭肌、三頭肌、肱肌、肱動(dòng)靜脈、頭靜脈及正中、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)均被腫瘤壓迫移位，上臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管整被瘤體頂壓，其中尺神經(jīng)于上臂中段，橈神經(jīng)位于其分葉狀間隙內(nèi)。

圖1 MR檢查

術(shù)中游離血管神經(jīng)束加以保護(hù)，見腫塊向上達(dá)肱骨大結(jié)節(jié)下緣，向下達(dá)肘上部約7 cm，經(jīng)肱二、三頭肌間生長，基底部形成珊瑚狀骨質(zhì)增生，與肱骨干緊密相連。由于瘤體較大，為保護(hù)神經(jīng)血管，經(jīng)前后側(cè)切口，術(shù)分兩部分切除瘤體。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物24 h預(yù)防感染，切口一期閉合。術(shù)后病檢示骨旁脂肪瘤(圖4)。患者術(shù)后14 d出院，切口愈合良好。隨訪18個(gè)月，腫脹無復(fù)發(fā)，患者右肘功能良好，環(huán)指及小指麻木、運(yùn)動(dòng)障礙于術(shù)后4個(gè)月完全恢復(fù)。

A：術(shù)前肱骨側(cè)位；B：術(shù)后肱骨側(cè)位

圖2術(shù)前與術(shù)后X線片

A：肱動(dòng)脈及腫瘤三維成像；B：瘤體矢狀面成像

圖3 CT成像

A：術(shù)中瘤體與血管神經(jīng)束；B：病理圖片(HE×40)

圖4術(shù)中瘤體形態(tài)與病理圖像

2 討 論

骨脂肪瘤為源于骨髓腔、骨皮質(zhì)或骨表面的良性骨及脂肪增生，骨表面的脂肪瘤又分為骨旁脂肪瘤和骨膜內(nèi)脂肪瘤，骨脂肪瘤的報(bào)道至2006年也僅有300余例，而骨旁脂肪瘤的報(bào)道更為少見，僅有不到百例的病例報(bào)道[2]。與骨內(nèi)脂肪瘤相比，骨旁脂肪瘤對(duì)骨質(zhì)破壞較少，骨干常較完整，較少發(fā)生病理性骨折。骨旁質(zhì)肪瘤多見成人，有的幼年起病，病程緩慢，最長可達(dá)10年。多表現(xiàn)為無痛性腫塊，部分包塊生長產(chǎn)生神經(jīng)損害或影響關(guān)節(jié)活動(dòng)[3-5]。Rohan等[6]報(bào)道了1例肱骨骨旁脂肪瘤，發(fā)生部位與本例相似，但不具備本例具有尺神經(jīng)損害的表現(xiàn)。本例患者病史20余年，瘤體巨大，無明顯疼痛，患者因手指麻木，活動(dòng)障礙就診。入院發(fā)現(xiàn)其前臂及手部靜脈回流障礙，局部腫脹明顯。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體對(duì)尺神級(jí)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及肱動(dòng)靜脈、頭靜脈均存在壓迫，而尺神經(jīng)于瘤體頂部呈現(xiàn)水腫表現(xiàn)。骨旁脂肪瘤合并神經(jīng)損害有較多報(bào)道，多為瘤體壓迫性損害，故損害的部位多為空間小，神經(jīng)可移動(dòng)度小的部位，如骨間背神經(jīng)及腓總神經(jīng)[7]。尺神經(jīng)位于上臂部位時(shí)，由于可緩沖空間較大，較少發(fā)生壓迫性損害。本病因腫瘤瘤體巨大，壓迫而產(chǎn)生損害。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，與上臂內(nèi)側(cè)的正中神經(jīng)相比，尺神經(jīng)位正好位于瘤體膨脹最顯著的部位，而橈神經(jīng)則位于瘤體分葉間隙內(nèi)，故產(chǎn)生尺神經(jīng)損害而未危及正中神經(jīng)及橈神經(jīng)。切除瘤體后神經(jīng)功能恢復(fù)也是壓迫產(chǎn)生損害的證據(jù)。

骨旁脂肪瘤最典型的X線片表現(xiàn)是形成放射狀骨增生改變，局部骨皮質(zhì)常有局限性增厚；CT有助于觀察骨質(zhì)改變，同時(shí)，現(xiàn)代的CT成像技術(shù)也有助于觀察瘤體形成及與周圍組織的關(guān)系，CT表現(xiàn)骨質(zhì)改變既有增生，也可能有缺損，CT值上瘤體與皮下脂肪基本一致，本例患者具有典型CT表現(xiàn)，切面上呈分葉狀排列，骨質(zhì)呈珊瑚狀、多蒂增生，其中每一增生的骨蒂上產(chǎn)生一分葉狀的軟組織瘤體，CT冠狀面上具有“柏樹”樣增生特征。MR可多平面觀察瘤體，觀察其結(jié)構(gòu)、有無包膜及與周圍組織的關(guān)系，T1像上，瘤體信號(hào)與皮下脂肪信號(hào)強(qiáng)度相似，而在T2像上略低于皮下脂肪信號(hào)。本例患者符合以上改變。

骨旁脂肪瘤是一種涉及骨及脂肪組織的良性腫瘤，需要與多種骨及脂肪惡性腫瘤鑒別，最常見的一類惡性腫瘤是脂肪肉瘤，尤其是高分化的脂肪肉瘤，高分化脂肪肉瘤常有包膜存在，很少刺激骨組織增生。另一類很難單純通過影像學(xué)鑒別的惡性腫瘤是骨膜外骨肉瘤，骨膜外骨肉瘤在CT和MR上均表現(xiàn)為骨旁的骨化信號(hào)和脂肪組織信號(hào)，二者具有相似的遺傳學(xué)特征，即12q14染色體畸變，很難通過影像學(xué)檢查確診[8]。術(shù)前針刺活檢或切片是診斷的必要步驟。

本病例的特點(diǎn)在于其發(fā)生肱骨干，因瘤體巨大，壓迫導(dǎo)致尺神經(jīng)損害，未見相關(guān)報(bào)道；影像表現(xiàn)尤其是CT特異性強(qiáng)，具有骨旁脂肪瘤典型的影像學(xué)特征。

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陳文瑤(1977-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事骨腫瘤、骨創(chuàng)傷的診治研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.048

R738.1

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1671-8348(2017)32-4607-02

2017-04-26

2017-06-29)