經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療中年及高?；颊吡夹郧傲邢僭錾?/h1>

2017-12-05 10:30:24陳禹杰何云鋒王德林吳小候

重慶醫(yī)學(xué)訂閱 2017年32期 收藏

關(guān)鍵詞：水囊柱狀尿道

陳禹杰，何云鋒，張 堯，蒲 軍，王德林，吳小候

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

·論著·臨床研究

經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療中年及高?；颊吡夹郧傲邢僭錾?/p>

陳禹杰，何云鋒△，張 堯，蒲 軍，王德林，吳小候

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

目的分析和總結(jié)采用經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療中年及高危前列腺增生患者的近期臨床療效和手術(shù)要點(diǎn)。方法回顧性分析2016年3-12月，該科收治的30例良性前列腺增生患者，其中9例為小于60歲中年患者，21例高?；颊呔笥?0歲且有各種不同基礎(chǔ)疾病，采用新手術(shù)方式經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療，按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。結(jié)果30例患者均一次手術(shù)成功，均于前列腺12點(diǎn)方向擴(kuò)開至脂肪層，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率6.7%(2/30)，術(shù)后拔除尿管均排尿通暢。術(shù)后隨訪1-6個(gè)月，國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(RUV)等各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0．05)。結(jié)論經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療前列腺增生近期療效確切，是治療中年及高?；颊吡夹郧傲邢僭錾难a(bǔ)充手術(shù)方式。

良性前列腺增生；經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)；中年患者；高?；颊?/p>

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科最常見的疾病之一[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)仍然是BPH外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于中年患者，尤其是40～50歲的患者，如行TURP術(shù)后逆行射精發(fā)生率高達(dá)60%～70%，嚴(yán)重影響患者的生育功能，甚至?xí)绊懶陨頪2-3]。對(duì)于高?；颊撸貏e是基礎(chǔ)疾病較多、年齡較大的患者，則會(huì)因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間較長，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等問題，部分患者不能耐受TURP手術(shù)。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)是近年我國自主開發(fā)的一種新手術(shù)方式，其目的是在保留前列腺器官的情況下，恢復(fù)尿道的通暢性，改善患者排尿困難癥狀。本院采用經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療前列腺增生患者30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2016年3-12月采用經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療的前列腺增生患者30例，分為中年組和高危組。中年組9例，年齡44～52歲，平均(47.9±2.8)歲；2例有高血壓基礎(chǔ)疾??；病程6～30個(gè)月，平均(16.8±7.0)個(gè)月；臨床表現(xiàn)為尿頻、排尿困難嚴(yán)重影響生活，藥物治療無效，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。術(shù)前行B超計(jì)算前列腺大小(43.4±7.2)g(參考公式：前后徑×左右徑×上下徑計(jì)算×0.6)，殘余尿平均(83.6±37.7)mL，最大尿流率平均(8.4±2.3)mL/s；國際前列腺評(píng)分(IPSS)14～30分，平均(22.7±4.9)分；生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)3～6分，平均(4.8±1.0)分。高危組21例，年齡85～98歲，平均(89.3±3.5)歲;基礎(chǔ)疾病包括：心功能3級(jí)及以上(高血壓、冠心病等)18例，慢性肺部疾病20例，糖尿病13例，腦梗死后遺癥期12例(除外神經(jīng)源性膀胱)，凝血機(jī)制異常6例，無法糾正的不明原因低血鉀低血鈉1例，血尿2例。21例排尿困難病程2～10年；18例(85．7%)因反復(fù)發(fā)生急性尿潴留急癥行留置導(dǎo)尿入院；4例(19．0%)合并膀胱結(jié)石；21例(100%)均長期口服藥物治療效果欠佳。術(shù)前行B超計(jì)算前列腺大小(93.6±20.2)g(參考公式：前后徑×左右徑×上下徑計(jì)算×0.6)，殘余尿及尿流率因留置導(dǎo)尿無法測(cè)定；IPSS評(píng)分18～30分，平均(26.8±2.9)分；生活質(zhì)量評(píng)分4～6分，平均(5.2±0.8)分，見表1。

Qmax：最大尿流量；RUV：殘余尿；-：導(dǎo)尿后無法測(cè)定

1.2手術(shù)方法 (1) 術(shù)前1天當(dāng)晚與術(shù)日早晨各清潔灌腸1次；會(huì)陰部備皮、清洗；術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。(2) 柱狀水囊導(dǎo)管選管原則：主要根據(jù)前列腺的克數(shù)選擇擴(kuò)裂導(dǎo)管(北京優(yōu)尼康通)的型號(hào)。根據(jù)前列腺大小，lt;40、40～80、lt;80～120、gt;120 g采用的導(dǎo)管型號(hào)為FHG-38B/39B、 FHG-40B/41B、FHG-42B、 FHG-40C/F42C。(3)麻醉：常規(guī)硬膜外麻醉(硬膜外麻醉27例、喉罩全身麻醉3例)。(4)手術(shù)程序：麻醉滿意后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，如無尿潴留，則應(yīng)線通過尿道向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水300～400 mL；置入電切鏡觀察膀胱及前列腺，將擴(kuò)裂導(dǎo)管外涂石蠟油后插入膀胱，術(shù)者左手扶持導(dǎo)管，示指伸入肛內(nèi)，在前列腺尖部觸到水囊尾端的定位突后將擴(kuò)裂導(dǎo)管向外拉1.0～1.5 cm(有時(shí)會(huì)感覺到定位突跨過外括約肌時(shí)的漏空感)，暫固定擴(kuò)裂導(dǎo)管不動(dòng)，分別向內(nèi)外氣囊注入生理鹽水，根據(jù)氣壓表控制水量(整個(gè)注水過程一定都要始終向外牽拉擴(kuò)裂導(dǎo)管，而且一定要保證在前列腺尖部一直能摸到囊尾隆起)，當(dāng)外囊壓力穩(wěn)定在2 251 mm Hg后，停止注水，維持壓力5 min后，用膀胱鏡觀察擴(kuò)開后腺體，此時(shí)前列腺橫斷面顯示包膜裂開、側(cè)葉腺體張開，見其于12點(diǎn)方向擴(kuò)開至脂肪層，形成組織墊，創(chuàng)面少許滲血。遂使用F-20或F-22普通三腔氣囊導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后應(yīng)持續(xù)膀胱沖洗并保持通暢，常規(guī)應(yīng)用抗生素。對(duì)于合并膀胱結(jié)石患者，則先行鈥激光碎石取石術(shù)，然后行前列腺擴(kuò)裂術(shù)。

2 結(jié) 果

全部30例患者均一次手術(shù)成功，術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)逆行射精。9例中年組患者，手術(shù)時(shí)間(16.5±3.2)min，出血量(12.3±2.4)mL，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗(1.2±0.3)d，術(shù)后留置尿管(5.3±0.6)d，1例(11.1%)患者合并膀胱結(jié)石，住院時(shí)間(6.1±0.4)d，術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。21例高危組患者，手術(shù)時(shí)間(21.5±6.8)min，出血量(20.7±5.2)mL，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗(2.1±1.3)d，術(shù)后留置尿管(7.2±0.9)d，4例(19.0%)患者合并膀胱結(jié)石，住院時(shí)間(9.6±1.2)d；術(shù)后1例患者出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，囑收縮肛門、衛(wèi)喜康對(duì)癥治療6 d后明顯恢復(fù)；1例患者出現(xiàn)陰囊腫脹、會(huì)陰部血腫，給予抬高陰囊，8 d后消退。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥占總?cè)藬?shù)的6.7%(2/30)。所有患者均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血過多需輸血、尿道前列腺電切綜合征、膀胱痙攣、尿失禁、術(shù)后尿道狹窄、水囊破裂、嚴(yán)重尿路感染等，術(shù)后所有患者心腦、肺、肝、腎等重要器官疾病均未見加重。規(guī)律隨訪1～6個(gè)月，所有患者排尿通暢，排尿困難癥狀較術(shù)前明顯緩解，生活質(zhì)量明顯改善。拔除尿管后(30例)，術(shù)后1個(gè)月(隨訪到28例)，術(shù)后6個(gè)月(隨訪到21例)檢查排尿相關(guān)指標(biāo)見表2。術(shù)前與術(shù)后隨訪各時(shí)點(diǎn)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0．05)。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后比較

-：導(dǎo)尿后無法測(cè)定

3 討 論

近年來良性前列腺增生的治療出現(xiàn)了許多新的方法，對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)TURP術(shù)提出了挑戰(zhàn)。這些新技術(shù)包括早期的經(jīng)尿道等離子切除術(shù)，前列腺剜除術(shù)等，以及最近的以各種激光為能量的汽化切除術(shù)和剜除術(shù)。雖然這些手術(shù)方法和能量方式不斷地更新，但都必須切除絕大部分前列腺組織；都需要患者耐受較長時(shí)間的麻醉，對(duì)于高?；颊吒鞣N潛在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)就大大增加。如何不切除前列腺器官來達(dá)到使患者排尿通暢，是泌尿外科醫(yī)生長期思索的問題[4-5]。

早在1830年法國外科醫(yī)生Mercier Civiale就設(shè)計(jì)出一種末端藏有刀片的器械，經(jīng)尿道插入后，可盲目切開膀胱頸及前列腺，達(dá)到擴(kuò)開前列腺目的來恢復(fù)排尿。在上世紀(jì)80年代，有學(xué)者曾采用普通尿管進(jìn)行前列腺的擴(kuò)開，但是由于普通尿管結(jié)構(gòu)后材質(zhì)問題，無法達(dá)到擴(kuò)開前列腺的目的。近年來，我國自主研發(fā)了經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)是我國具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的一項(xiàng)新技術(shù)方式，其最大的優(yōu)點(diǎn)就是可以保留前列腺器官，且在極短的時(shí)間內(nèi)即可完成手術(shù)，避免了逆行射精的發(fā)生，對(duì)于高?；颊邩O大地縮短手術(shù)時(shí)間，最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是良性前列腺增生的補(bǔ)充手術(shù)方式和選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)定位是最關(guān)鍵的，術(shù)者必須在前列腺尖部捫及定位突，向外拉1.0～1.5 cm，最好能夠感覺到定位突跨過外括約肌時(shí)的漏空感。然后暫固定擴(kuò)裂導(dǎo)管不動(dòng)，整個(gè)注水過程一定都要始終向外牽拉擴(kuò)裂導(dǎo)管，而且一定要保證在前列腺尖部一直能摸到囊尾隆起。這是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，尤其是對(duì)于初學(xué)者定位突跨過外括約肌時(shí)的漏空感容易體會(huì)。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)還必須回答兩個(gè)問題：(1)如何不切除前列腺器官也能恢復(fù)尿道的通暢性，是不是尿道變得比術(shù)前寬呢？由于水囊呈柱狀，有足夠長度同時(shí)對(duì)尿道膜部、后尿道全長及膀胱頸進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到前列腺包膜向前完全裂開(通常在截石位12點(diǎn)方向)，兩側(cè)葉腺體向前張開，拔出尿管后，擴(kuò)開后的尿道變得比術(shù)前寬闊，通暢性恢復(fù)。(2)擴(kuò)開后如何保證擴(kuò)開的部位在水囊拔出后前列腺組織不回縮閉合? 當(dāng)兩側(cè)葉腺體張開后，其前緣高于水囊的邊緣，就在側(cè)葉腺體與水囊前緣間形成腔隙，在擴(kuò)張瞬間令腔隙產(chǎn)生負(fù)壓，加速周圍組織伸入填充形成組織墊，鑲嵌于側(cè)葉腺體間。當(dāng)拔出導(dǎo)管后，它可起到阻擋側(cè)葉腺體閉合的作用，使這段尿路長期通暢。術(shù)后側(cè)葉腺體會(huì)略向中間回縮，前方因有組織墊攔阻，故尿道呈楔形而非圓形。

對(duì)于40～50歲的患者而言，若手術(shù)切除了前列腺組織，高發(fā)生率的逆行射精可能會(huì)影響對(duì)性生活及生育有要求的患者[6-7]。本研究結(jié)果表明：該術(shù)后可保留前列腺，術(shù)后半年內(nèi)排尿通暢，各項(xiàng)排尿相關(guān)指標(biāo)較術(shù)前明顯改善，且無一例患者出現(xiàn)逆行射精，術(shù)前、術(shù)后性功能無明顯變化，對(duì)術(shù)后性生活基本滿意，近期療效十分肯定。

對(duì)于85歲以上，有嚴(yán)重的心肺腦等基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、腦梗死后遺癥期等)的患者而言，手術(shù)及麻醉時(shí)間越長，患者發(fā)生各種并發(fā)癥(術(shù)中術(shù)后出血多，TURP綜合征等)的概率成倍增加，縮短手術(shù)時(shí)間能更快恢復(fù)患者排尿功能，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。但這部分患者往往前列腺體積較大，對(duì)手術(shù)者技巧要求高，手術(shù)時(shí)間也較長。本研究結(jié)果表明：(1)本組患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，絕大多數(shù)均可耐受硬膜外麻醉(其中3例行喉罩全身麻醉，14.3%)，均未發(fā)生出血過多需輸血、尿道狹窄、水囊破裂、嚴(yán)重尿路感染等，術(shù)后所有患者心腦、肺、肝、腎等重要器官疾病均未見加重；(2)該手術(shù)不需要切除前列腺，因此術(shù)中、術(shù)后出血少，有助于術(shù)后快速康復(fù)；(3)術(shù)后規(guī)律隨訪6個(gè)月，所有患者排尿通暢，尿頻、尿急、尿不盡、夜尿增多等癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量顯著改善[9-10]。

綜上所述，經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療前列腺增生的近期療效確切，是良性前列腺增生安全、快速、有效的新治療方式。對(duì)中年患者可保留前列腺器官及生育能力，術(shù)后不存在逆行射精；對(duì)高?；颊呔軠p少手術(shù)時(shí)間和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后基礎(chǔ)疾病均未見加重，術(shù)后恢復(fù)快，值得在臨床推廣。

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Transurethralcolumnarballoondilationofprostateforbenignprostatichyperplasiainmiddle-agedandhigh-riskpatients*

ChenYujie,HeYunfeng△,ZhangYao,PuJun,WangDelin,WuXiaohou

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo analyze and summarize the short-term clinical efficacy and surgical points of transurethral columnar balloon dilation of prostate for middle-aged and high-risk prostatic hyperplasia patients.MethodsA total of 30 patients with benign prostatic hyperplasia(BPH) admitted to our department from March 2016 to December 2016 was retrospectively analyzed,including 9 middle-aged patients(less than 60 years old) and 21 high-risk patients with various underlying diseases(more than 80 years old).Transurethral columnar balloon dilation of prostate was adopted and performed in accordance with standard operation process.ResultsAll 30 patients were operated successfully by extending their prostate at the direction of 12 o′clock to the fat layer with short operation time and less amount of bleeding.The complication rate was 6.7%(2/30),and the catheter was removed smoothly after the operation.After 1 month and 6 months follow-up,the international prostate symptom score(IPSS),quality of life score(QOL),maximum urinary flow rate(Qmax),residual urine(RUV) and other indicators were analyzed and were statistically significant(Plt;0.05).ConclusionTransurethral columnar balloon dilation of prostate is an effective and supplemental method for the treatment of BPH in middle-aged and high-risk patients.

benign prostatic hyperplasia;transurethral columnar balloon dilation of prostate;middle-aged patients;high-risk patients

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.017

重慶市教委科技基金資助項(xiàng)目(KJ1500207)。

陳禹杰(1990-)，醫(yī)師，本科，主要從事前列腺增生手術(shù)治療方面的研究?！?/p>

，E-mail:yf028@163.com。

R699

A

1671-8348(2017)32-4523-03

2017-04-13

2017-08-16)

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