腹腔鏡手術(shù)與十二指腸鏡手術(shù)早期治療膽源性重癥急性胰腺炎療效分析

王桂良，邱 萍，徐林芳，韓 明，文 萍，龔 敏，文劍波

(贛南醫(yī)學(xué)院附屬萍鄉(xiāng)醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337000)

·論著·臨床研究

腹腔鏡手術(shù)與十二指腸鏡手術(shù)早期治療膽源性重癥急性胰腺炎療效分析

王桂良，邱 萍，徐林芳，韓 明，文 萍，龔 敏，文劍波△

(贛南醫(yī)學(xué)院附屬萍鄉(xiāng)醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337000)

目的探討腹腔鏡手術(shù)與十二指腸鏡手術(shù)早期治療膽源性重癥急性胰腺炎臨床療效。方法140例膽源性重癥急性胰腺炎患者按治療方案分為兩組：腹腔鏡治療組(60例)，十二指腸鏡治療組(80例)，比較兩組急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)、白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)、并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率、病死率、腹痛消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、丙氨基酰氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)恢復(fù)正常時(shí)間、總膽紅素(TBIL)恢復(fù)正常時(shí)間、堿性磷酸酶(ALP)恢復(fù)正常時(shí)間。結(jié)果兩組術(shù)后APACHEⅡ評(píng)分、WBC、TBIL、ALT及CRP水平均較術(shù)前顯著性下降(Plt;0.05)，兩組在同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。十二指腸鏡治療組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著少于腹腔鏡治療組(Plt;0.05)；兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)、并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率、病死率、腹痛消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、ALT恢復(fù)正常時(shí)間、TBIL恢復(fù)正常時(shí)間、ALP恢復(fù)正常時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論早期采用腹腔鏡手術(shù)或與十二指腸鏡手術(shù)均能有效治療膽源性重癥急性胰腺炎，且療效相近。

膽源性重癥急性胰腺炎；腹腔鏡;十二指腸鏡

膽源性重癥急性胰腺(biliary severe acute pancreatitis,BSAP)是重癥急性胰腺中最常見的類型(約占胰腺炎發(fā)病人數(shù)的40%)，常見原因是膽囊內(nèi)小結(jié)石或微小膽石的下移，其發(fā)病特點(diǎn)是起病急，進(jìn)展快，容易導(dǎo)致多臟器功能衰竭，取出結(jié)石以解除梗阻是治療的關(guān)鍵[1-2]。國內(nèi)外大量研究證明開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體打擊很大，并不能提高治愈率，所以不被推薦為首選治療方法，因此腹腔鏡引導(dǎo)的膽總管探查及T管引流與十二指腸鏡引導(dǎo)的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)已成為首選方法[3-4]。本研究比較腹腔鏡手術(shù)與十二指腸鏡手術(shù)早期治療膽源性重癥急性胰腺炎療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2008年1月至2017年2月收治的膽源性重癥急性胰腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征；(2)出現(xiàn)器官衰竭；(3)急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)≥8分；(4)起病后72 h內(nèi)胰腺CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)≥6分，并有以下兩項(xiàng)之一，①影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或者膽總管結(jié)石；②血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)gt;50 U/L，總膽紅素大于28 μmol/L，堿性磷酸酶(ALP)gt;125 U/L中有兩項(xiàng)達(dá)到。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)的患者；(2)肝炎病毒攜帶者,活動(dòng)性感染,嚴(yán)重肝、腎等臟器功能不全者，惡性腫瘤患者，藥物過敏患者、惡性心律失常者。根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書，按治療方案分成兩組：腹腔鏡組(LT組)60例，其中男36例，女24例，十二指腸鏡手術(shù)組(DT組)80例，其中男42例，女38例。兩組性別比例、年齡、胰腺CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)、病情程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表1。

1.2方法 腹腔鏡手術(shù):采用全身麻醉氣管插管，按四孔法操作。解剖膽囊三角，游離并結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，處理膽囊頸管。分離膽總管，穿刺抽出膽汁后縱行切開膽總管前壁，術(shù)中膽道鏡取盡結(jié)石，證實(shí)遠(yuǎn)端通暢。選用7～8號(hào)的輸尿管雙J形導(dǎo)管，修剪至合適長度。在膽道鏡引導(dǎo)下將導(dǎo)絲經(jīng)膽總管前壁切口置入十二指腸降部，退出膽道鏡，將J型管的J頭沿導(dǎo)絲送入十二指腸，退出導(dǎo)絲，再次膽道鏡探查證實(shí)J型管位置適宜后，4-0薇喬線縫合膽總管前壁切口。于文氏孔放置腹腔引流管，術(shù)后2～3 d拔除。十二指腸鏡手術(shù):采用 OlympusJF-260十二指腸鏡，碘佛醇造影，根據(jù)結(jié)石大小行網(wǎng)籃取石結(jié)合球囊取石，取出困難者行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石，若結(jié)石大于1.5 cm，先碎石再取石，結(jié)石較多一次難以取盡時(shí)放置塑料支架或內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)，1周后行鼻膽管造影，若無異常則次日拔管。

1.3療效判定[6]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常，體征和癥狀基本消失,影像學(xué)檢查顯示胰腺正處于恢復(fù)狀態(tài)；并發(fā)癥：局部并發(fā)癥包括膽漏、胰腺膿腫或假性囊腫形成；全身并發(fā)癥包括急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、心力衰竭與心律失常、消化道出血、胰性腦病、敗血癥及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎。

臨床指標(biāo)包括以下幾點(diǎn)。(1)手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、圍術(shù)期并發(fā)癥；(2)術(shù)前、術(shù)后各指標(biāo)的變化：入院時(shí)、術(shù)后APACHE Ⅱ評(píng)分、WBC、TBIL、ALT、CRP水平的變化；(3)隨訪結(jié)果：門診隨訪6個(gè)月，觀察有無結(jié)石殘留、胰腺炎復(fù)發(fā)、乳頭狹窄、反流性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較 在治療后第4天，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分較治療前均降低(Plt;0.05)，兩組在同一時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見圖1。

a：Plt;0.05，與治療前比較

圖1兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，DT組少于LT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；住院時(shí)間、住院費(fèi)、并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率、病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。LT組術(shù)后出現(xiàn)2例膽漏，腹腔殘余感染1例，保守治療后痊愈；ERCP組術(shù)后1例胰腺炎癥狀加劇，1例穿孔，保守治療后痊愈，1例術(shù)后反流性膽管炎，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，見表2。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者主要臨床癥狀與體征恢復(fù)正常時(shí)間比較

表4 兩組患者WBC、TBIL、ALT、CRP變化趨勢

a：Plt;0.05，與手術(shù)前相比

2.3兩組患者主要臨床癥狀與體征恢復(fù)正常時(shí)間比較 比較兩組腹痛消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、ALT恢復(fù)正常時(shí)間、TBIL恢復(fù)正常時(shí)間、ALP恢復(fù)正常時(shí)間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表3。

2.4兩組患者WBC、TBIL、ALT、CRP變化趨勢比較 LT組及DT組術(shù)后第3天開始WBC、TBIL、ALT及CRP水平較術(shù)前均下降(Plt;0.05)。兩組患者術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)比較各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表4。

3 討 論

膽源性重癥急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)20%，死亡原因多與多臟器功能衰竭有關(guān)，發(fā)病的病理生理學(xué)機(jī)制是膽胰管匯合于同一開口，膽總管遠(yuǎn)端Vater壺腹部梗阻導(dǎo)致膽汁、胰液流出受阻，膽道感染，膽汁逆流入胰腺，繼發(fā)胰酶激活、激活炎性細(xì)胞，使得中性粒細(xì)胞被過度激活，釋放大量炎癥介質(zhì)，引起“級(jí)聯(lián)效應(yīng)”，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙[7-9]。治療手段的微創(chuàng)化與多樣化是膽源性重癥急性胰腺炎治療發(fā)展的必然趨勢。腹腔鏡手術(shù)與十二指腸鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體內(nèi)影響小，都能以微小的創(chuàng)傷達(dá)到滿意的引流效果[10-11]。腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)有：可以在直視下切開胰腺被膜，吸盡滲出液，準(zhǔn)確定位腹腔置管引流、清除壞死組織和炎性滲出液，膽總管探查取出結(jié)石，內(nèi)置J型管引流，一期膽道縫合，而且這種手術(shù)方式不會(huì)損傷Oddi括約肌從而不影響其生理功能。局限性是創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)于既往有上腹部手術(shù)病史的患者，腹部粘連較重，腹腔鏡操作困難，手術(shù)時(shí)間延長、并發(fā)癥發(fā)生率增加。此外由于患者需要全身麻醉，合并較嚴(yán)重的心肺功能障礙者難以耐受手術(shù)，主要并發(fā)癥有膽漏、腹腔殘余感染、切口感染、腸粘連等[12-13]。十二指腸鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：不需全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，能應(yīng)用于年老或合并心肺功能患者。不足之處是不適合于消化道梗阻、胃畢Ⅱ式部分切除術(shù)后、膽總管巨大結(jié)石患者。主要并發(fā)癥有上消化道損傷、膽系感染、胰腺炎加重、膽道損傷、行十二指腸乳頭肌EST術(shù)時(shí)易導(dǎo)致乳頭部位出血、Oddi括約肌損傷、腸膽反流等[14-15]。

本研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)及十二指腸鏡手術(shù)治療膽源性重癥急性胰腺炎療效進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分、WBC、TBIL、ALT及CRP水平較術(shù)前均顯著下降，而兩組在術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率、病死率、腹痛消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、ALT恢復(fù)正常時(shí)間、TBIL恢復(fù)正常時(shí)間、ALP恢復(fù)正常時(shí)間及CRP恢復(fù)正常時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種方法均能迅速控制患者臨床癥狀、改善患者全身狀態(tài)、降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)肝功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后，且二者療效相近。由于十二指腸鏡手術(shù)不需全身麻醉，手術(shù)操作簡單，而腹腔鏡手術(shù)需全身麻醉，手術(shù)操作復(fù)雜，所以十二指腸鏡手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短。十二指腸鏡手術(shù)出血原因在于行十二指腸乳頭括約肌切開(EST)所致，腹腔鏡手術(shù)出血原因在于腹壁切開及膽總管切開，由于十二指腸鏡下行十二指腸括約肌切開的切口小于腹腔鏡下行腹壁及膽總管切開的切口，所以前者出血量明顯少于后者。腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)了2例膽漏、1例腹腔殘余感染，但癥狀相對(duì)較輕，保守治療后痊愈。十二指腸鏡治療組術(shù)后出現(xiàn)了1例患者胰腺炎癥狀加劇，1例十二指腸穿孔，保守治療后痊愈，說明2種治療方法安全性均較大，并發(fā)癥發(fā)生率均較低且處理措施難度不大，并未影響患者的預(yù)后。

綜述所述，早期采用腹腔鏡手術(shù)或與十二指腸鏡手術(shù)均能有效治療膽源性重癥急性胰腺炎，具有較高的安全性，且療效相近，但部分十二指腸鏡手術(shù)患者需行十二指腸乳頭肌切開，從而可能導(dǎo)致膽腸反流及未可預(yù)知的長期不良反應(yīng)。有學(xué)者推測可能導(dǎo)致胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)于年輕患者，在十二指腸鏡手術(shù)過程中，若常規(guī)插管取石不成功，應(yīng)盡力保留oddi括約肌功能而避免行EST手術(shù)，而改用腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于消化道梗阻、畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)后、膽總管結(jié)石過大導(dǎo)致十二指腸鏡手術(shù)不成功的患者，也應(yīng)選用腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)于年老患者及合并心肺功能不全患者，由于不能耐受全身麻醉或手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)避免腹腔鏡手術(shù)，而選用十二指腸鏡手術(shù)。

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Clinicaleffectsoflaparoscopictherapyandduodenoscopictherapyinthetreatmentofbiliarysevereacutepancreatitis*

WangGuiliang,QiuPing,XuLinfang,HanMing,WenPing,GongMin,WenJianbo△

(TheAffiliatedPingxiangHospitalofGannanMedicalCollege,Pingxiang,Jiangxi337000,China)

ObjectiveTo discuss the clinical effects of laparoscopic therapy and duodenoscopic therapy in the treatment of biliary severe acute pancreatitis.MethodsA total of 140 patients with biliary severe acute pancreatitis(BSAP) in our hospital was assigned into laparoscopic therapy group(60 cases) and duodenoscopic therapy group(80 cases) according to the treatment plan,and indicators in both groups were compared,including acute physiology and chronic health evaluation(APACHEⅡ score),WBC,CRP,the operation time,intraoperative blood loss,hospitalization time,hospitalization fee,complication rate,cure rate,mortality rate,abdominal pain disappearing time,body temperature recovered to normal time,blood amylase recovered to normal time,amino acid transaminase(ALT) recovered to normal time,total bilirubin(TBIL) recovered to normal time,alkaline phosphatase(ALP) recovered to normal time.ResultsAPACHEⅡ scores and the levels of WBC,TBIL,ALT and CRP in both groups were significantly decreased after surgery(Plt;0.05),but there were no statistical differences between the two groups at the same time point after treatment(Pgt;0.05).The operative time and the intraoperative blood loss in the duodenoscopic therapy group were significantly less than those in laparoscopic therapy group(Plt;0.05).There were no statistical differences between the two groups of hospitalization time,complication rate,cure rate,mortality rate,abdominal pain disappearing time,temperature returned to normal time,blood amylase recovered to normal time,ALT recovered to normal time,TBIL recovered to normal time,ALP recovered to normal time(Pgt;0.05).ConclusionIn early stage,both laparoscopic therapy and duodenoscopic therapy can treat BSAP effectively,and their therapeutic effects are nearly similar.

biliary severe acute pancreatitis;laparoscope;duodenoscope

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.009

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81360080)。

王桂良(1973-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事消化內(nèi)科方面的研究?！?/p>

，E-mail:wenjbpx@126.com。

R657.51

A

1671-8348(2017)32-4497-03

2017-04-14

2017-06-03)