強(qiáng)化呼吸功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

權(quán)程 張明、2 陳偉、2 葛書萍

腦卒中是一種患病率、致殘率及死亡率較高的疾病，嚴(yán)重威脅人類的生命健康，而吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后有14%～71%患者發(fā)生吞咽障礙[1]。臨床中常見因呼吸道清除分泌物能力下降、咳嗽無力、支氣管壁彈性減弱等原因造成誤吸，從而發(fā)展成吸入性肺炎。相關(guān)研究指出，吞咽功能和呼吸功能訓(xùn)練可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽能力[2]，本研究采用強(qiáng)化呼吸功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者30例，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年6月至2016年6月在康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中合并吞咽障礙的患者60例，其中腦梗死31例，腦出血24例，腦外傷5例，入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②所有患者均神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱及肺部感染；③無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，可配合吞咽治療；④首次發(fā)病，伴有吞咽障礙超過一個(gè)月；⑤既往無慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病史，無其他能影響呼吸訓(xùn)練的相關(guān)疾??；⑥所有患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組各30例。治療組中男12例，女18例，年齡(56.90±16.92)歲。對(duì)照組中男16例，女14例，年齡(53.97±19.51)歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、治療方法

1、兩組患者均采用吞咽功能訓(xùn)練和電刺激治療：(1)吞咽功能訓(xùn)練分為間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練。①間接訓(xùn)練主要是對(duì)與攝食-吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括：a.唇部運(yùn)動(dòng)：對(duì)于唇部控制不好的患者，可對(duì)唇部肌肉進(jìn)行順時(shí)針或逆時(shí)針按摩，指導(dǎo)患者練習(xí)閉唇、縮唇、展唇等主動(dòng)及抗阻力訓(xùn)練；b.舌部運(yùn)動(dòng)：用吸舌器牽拉舌頭做各個(gè)方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療，或囑患者做主動(dòng)伸縮舌、向左右及上下運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)舌肌力量；c.呼吸訓(xùn)練：通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時(shí)的呼吸，同時(shí)運(yùn)用腹式呼吸延長氣流，腹式呼吸練習(xí)方法：患者仰臥位屈膝，治療師兩手分別置于患者的上腹部，讓患者用鼻吸氣，以口呼氣，呼氣結(jié)束時(shí)放在上腹部的手沿上方膈部的方向稍加壓力，患者再以此狀態(tài)吸氣；指導(dǎo)患者練習(xí)吹肥皂泡、吹哨子及吹懸浮球等；d.冰刺激：用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者進(jìn)行空吞咽，每次10～15 min，每天1次；e.聲門閉鎖練習(xí)：發(fā)元音“i”的訓(xùn)練，持續(xù)發(fā)音，以促進(jìn)聲帶最大程度的閉合，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。②直接訓(xùn)練為進(jìn)食時(shí)采用的直觀訓(xùn)練，包括：a.體位：一般讓患者取30°～45°仰臥位，頭部前屈，根據(jù)患者情況逐漸過渡至坐位進(jìn)食；b.食物質(zhì)地調(diào)整：采用最易吞咽的食物，逐漸調(diào)整黏稠度,如爽滑的濃流質(zhì)、糊狀食物，同時(shí)要兼顧食物的色、香、味等；c.一口量及進(jìn)食速度：一般先以少量試之(1～4 ml)，然后酌情增加至合適的一口量；前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，避免2次食物重疊入口引起患者發(fā)生嗆咳；d.食團(tuán)在口中位置：最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部。以上訓(xùn)練每日1次，每次20～30 min。(2)電刺激治療：選用美國產(chǎn)Vital Stim型神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀，設(shè)置電刺激參數(shù)為雙向方波，波寬700 ms，頻率范圍30～80 Hz，電刺激強(qiáng)度以患者感覺麻木且喉部有緊縮感為宜，電極片并置于喉結(jié)兩側(cè)，每次治療時(shí)間為30 min，每日1次。

2、治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上強(qiáng)化呼吸功能訓(xùn)練：采用英國Power BreatheK-5呼吸訓(xùn)練系統(tǒng)，具體治療操作如下：訓(xùn)練時(shí)患者取坐位，保持直立、肌肉放松，用手環(huán)握Power BreatheK-5設(shè)備后下方，確保進(jìn)氣口無遮擋，嘴唇含住咬嘴，上下牙齒咬緊擋板牙墊。通過擋板以最快速度、最大肺容量用嘴吸氣，吸氣時(shí)軀體盡量上提，然后緩慢通過口腔自然呼出，直至感覺肺部氣體完全排空。上述呼吸訓(xùn)練每日2次，每次訓(xùn)練約10～15 min，以訓(xùn)練后患者無明顯頭暈、不適為宜。

三、臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均于治療前和治療八周后(治療后)采用洼田飲水試驗(yàn)、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表以及Rosenbek誤吸程度分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 洼田飲水試驗(yàn)判斷吞咽障礙的程度評(píng)分[4]：Ⅰ級(jí)，能順利的一口咽下30 ml溫水(5 s)；Ⅱ級(jí)，分兩次以上喝完，無嗆咳或能一次飲完但超過5 s，無嗆咳；Ⅲ級(jí)，能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)，分兩次以上喝完，且嗆咳；Ⅴ級(jí)，常常嗆咳，難以全部喝完；Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別對(duì)應(yīng)1～5分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽障礙恢復(fù)正常；顯效：吞咽障礙緩解2～4級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)；無效：治療前后無變化。治愈、顯效加有效90%為總有效率。

2. 腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表評(píng)估吞咽障礙[5]：1分，不適合任何吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食；2分，僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食；3分，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食；4分，在安慰中可少量進(jìn)食，但需靜脈營養(yǎng)；5分，1～2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營養(yǎng)；6分，3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營養(yǎng)；7分，3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營養(yǎng)；8分，除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食；9分，可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)；10分，正常攝食。其療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈：吞咽困難評(píng)分≥9分；明顯好轉(zhuǎn)：吞咽困難評(píng)分提高6～8分；好轉(zhuǎn)：吞咽困難提高3～5分；無效：吞咽困難評(píng)分提高1～2分或無變化。基本痊愈、明顯好轉(zhuǎn)加好轉(zhuǎn)86%為總有效率。

3. Rosenbek誤吸程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：Rosenbek誤吸程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)共分為8個(gè)等級(jí)，1級(jí)，食物未進(jìn)入氣道；2級(jí)，食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道；3級(jí)，食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道；4級(jí)，食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道；5級(jí)，食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道；6級(jí)，食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部；7級(jí)，食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，隨用力亦不能清除出氣管；8級(jí)，食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，無力清除。采用吞咽造影檢查進(jìn)行觀察，等級(jí)越高則誤吸程度越嚴(yán)重。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、2組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分

2組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較，治療組(4.41±0.63)分和對(duì)照組(4.41±0.68)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；治療后2組患者的吞咽功能明顯優(yōu)于治療前水平(P<0.05)，且治療組患者評(píng)分(2.03±0.68)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(2.55±0.91)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.523，P<0.05)，治療組和對(duì)照組總有效率分別為90.00%和70.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)有效率比較[例(%)]

二、2組患者治療前吞咽困難評(píng)分

2組患者治療前吞咽困難評(píng)分比較，治療組(4.03±2.02)分和對(duì)照組(4.07±1.87)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；治療后，2組患者的吞咽功能明顯優(yōu)于治療前水平(P﹥0.05)，且治療組患者評(píng)分(8.52±1.66)分，明顯優(yōu)于對(duì)照組(7.21±2.29)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.495，P<0.05)，治療組和對(duì)照組總有效率分別為86.67%和80.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 2組患者治療前后吞咽困難治療有效率比較[例(%)]

三、2組患者治療前Rosenbek誤吸程度分級(jí)

2組患者治療前Rosenbek誤吸程度分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05);治療后2組患者的Rosenbek誤吸程度分級(jí)明顯優(yōu)于治療前水平(P<0.05)，且治療組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 2組患者治療前后Rosenbek誤吸程度分級(jí)對(duì)比分)

注：與對(duì)照組相比，aP>0.05，cP<0.05；與治療前相比，bP<0.05.

討 論

吞咽是人類賴以生存最基本的生理活動(dòng)之一，近年來，腦卒中發(fā)病率逐漸增高[7]，而吞咽障礙作為腦卒中的常見并發(fā)癥，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后有14%～71%患者發(fā)生吞咽障礙[1]。吞咽障礙對(duì)患者的營養(yǎng)維持及心理健康均會(huì)產(chǎn)生不良影響，也成為預(yù)測(cè)卒中后3個(gè)月患者死亡率的一個(gè)重要指標(biāo)[8]。

目前，針對(duì)腦卒中后出現(xiàn)的吞咽障礙，傳統(tǒng)治療多以吞咽功能訓(xùn)練、冷刺激和電刺激治療為主，運(yùn)用吞咽功能訓(xùn)練，可以預(yù)防口咽肌群的失用性萎縮，促進(jìn)器官的血液循環(huán)，對(duì)口唇、面頰部、舌部的控制、靈活性和協(xié)調(diào)性有較大的改善；咽部冷刺激通過增加吞咽前感覺沖動(dòng)的傳人，可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽的敏感性，增加本體感覺輸入，從而有效地強(qiáng)化吞咽反射[9]；同時(shí)，運(yùn)用低頻電刺激配合進(jìn)行治療，通過電刺激完整的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來刺激咽部肌群收縮，增強(qiáng)肌力，恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)控制能力，幫助喉上抬，防止會(huì)厭返折不全引起誤咽[10]。

咽腔是呼吸道及消化道的共同通道，咽壁的肌層由咽縮肌和咽提肌兩組橫紋肌組成，它們不僅決定了咽喉的吞咽功能，也影響了呼吸氣流的動(dòng)力學(xué)。正常情況下維持呼吸通暢的重要肌群是上氣道擴(kuò)張肌，包括頦舌肌、莖突舌肌、莖突舌骨肌、莖突咽肌、腭舌肌、腭咽肌、腭帆肌群、咽縮肌，由此可見，吞咽及呼吸有著共同的解剖學(xué)基礎(chǔ)。有研究指出，吞咽是一個(gè)復(fù)雜的過程，正常的吞咽過程包括呼吸道保護(hù)和食團(tuán)推進(jìn)，兩者相輔相成，密不可分[7]，如果呼吸肌無力、協(xié)調(diào)性紊亂不僅可引起食物的誤吸，同時(shí)還會(huì)降低呼吸道對(duì)分泌物的清除能力，咳嗽反射靈敏度下降和呼吸咳嗽乏力，從而增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，有調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約6%的腦卒中患者在發(fā)病后1年內(nèi)死于吸入性肺炎[11]。吞咽動(dòng)作一般在吸氣終末相完成，吞咽動(dòng)作瞬間呼吸停止，待吞咽動(dòng)作完成后轉(zhuǎn)為呼氣相。因此，呼吸功能對(duì)吞咽障礙患者是十分重要的，我們傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練是通吹哨子、吹懸浮球、腹式呼吸、縮口呼吸、強(qiáng)化聲門閉鎖等進(jìn)行，通過呼吸功能訓(xùn)練能提高機(jī)體呼氣功能，有助于消除殘留食物及呼吸道有害物，增加氣道清除異物的能力。以上都是傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練法，而我們知道，平靜呼吸時(shí)，吸氣是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼氣是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，因此更須著重訓(xùn)練吸氣肌。因此，我們?cè)诖撕粑δ苡?xùn)練的基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化吸氣肌訓(xùn)練，根據(jù)患者實(shí)際呼吸功能將PowerBreathe K-5手持設(shè)備吸氣阻力設(shè)定在合適的水平，患者進(jìn)行呼吸時(shí)能產(chǎn)生吸氣阻力，使胸腔負(fù)荷壓力增大，增強(qiáng)胸廓的擴(kuò)張能力，提高機(jī)體主要吸氣肌以及輔助吸氣肌的肌力，緩解運(yùn)動(dòng)時(shí)吸氣肌疲勞發(fā)生，使吸氣肌力量和耐力增加，強(qiáng)化攜氧能力，從根本上改善呼吸功能，并且同時(shí)可以增加口腔內(nèi)與咽腔壓力，提高喉抬升的幅度，改善吞咽肌與呼吸肌的協(xié)調(diào)性，更有效的改善吞咽功能。

本研究在治療8周后，治療組在飲水、攝食、誤吸等方面均優(yōu)于對(duì)照組，從本研究結(jié)果可以看出，強(qiáng)化呼吸功能訓(xùn)練配合常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者效果更加明顯，患者整體吞咽功能提高，有效減少并發(fā)癥，提高其生存質(zhì)量。