蜂蟄傷后臨床特點(diǎn)及發(fā)生急性腎損傷的危險因素分析

李甫罡 劉利 張勇 盧峰 陳濤 王鋼 羅志剛 陳德政

·論著·

蜂蟄傷后臨床特點(diǎn)及發(fā)生急性腎損傷的危險因素分析

李甫罡 劉利 張勇 盧峰 陳濤 王鋼 羅志剛 陳德政

目的分析蜂蟄傷流行病學(xué)資料，初步探討蜂蟄傷致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的危險因素。方法回顧性分析簡陽市人民醫(yī)院2014年9月至2016年9月收治的164例蜂蟄傷患者病例資料，根據(jù)是否發(fā)生AKI分為AKI組及非AKI組，比較2組的一般情況及相關(guān)血液檢驗(yàn)指標(biāo)，采用Logistic回歸分析蜂蟄傷致AKI的危險因素。結(jié)果164例蜂蜇傷患者中發(fā)生AKI 16例(占9.75%)。2組在蜇傷程度、蜂種類及心血管病史方面比較，無統(tǒng)計學(xué)差異。AKI組就診時間較非AKI組晚，多器官功能衰竭發(fā)生率及病死率明顯高于非AKI組(Plt;0.01)。蜂蟄傷主要集中在7～9月及10～12月，分別占53.04%，37.80%，一天中發(fā)生蜂蟄傷最多在6:00～12:00這一時間段，占46.95%。2組患者在蜂蟄傷后出現(xiàn)的臨床癥狀比較，全身皮疹、頭昏頭痛、呼吸困難、惡心嘔吐、心悸胸悶、意識改變均無統(tǒng)計學(xué)差異，AKI組患者出現(xiàn)肉眼血尿癥狀明顯高于非AKI組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(Plt;0.01)。2組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計學(xué)差異。多因素Logistic回歸分析表明，出現(xiàn)肉眼血尿(OR=8.623，95%CI 1.656～44.919，P=0.011)、白細(xì)胞高于20×109/L(OR=37.689，95%CI 4.149～342.363，P=0.001)、超敏肌鈣蛋白I大于100 ng/L(OR=5.718，95%CI 1.100～29.716，P=0.038)是蜂蜇傷患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險因素。結(jié)論蜂蟄傷后應(yīng)關(guān)注是否出現(xiàn)肉眼血尿，監(jiān)測患者白細(xì)胞及超敏肌鈣蛋白，盡早給予血液凈化治療，以降低病死率。

蜂蟄傷；急性腎損傷；危險因素

蜂蟄傷在國際范圍內(nèi)尚無明確定義，蜇人蜂屬膜翅目昆蟲，包括蜜蜂科(蜜蜂)及胡蜂科(胡蜂、黃蜂、馬蜂)。蜂蜇傷后嚴(yán)重者可發(fā)生多器官功能損害或死亡，血液系統(tǒng)及腎臟功能損害出現(xiàn)最早，其中急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)較常見[1]。本研究對簡陽市人民醫(yī)院收治的蜂蟄傷患者進(jìn)行回顧性分析,了解蜂蟄傷臨床特點(diǎn)，初步分析發(fā)生AKI的危險因素，以便進(jìn)行科學(xué)預(yù)防及診治。

資料與方法

一、研究對象

選擇簡陽市人民醫(yī)院2014年9月至2016年9月收治的蜂蟄傷患者164例，其中男85例，女79 例，年齡14～90歲，平均年齡(54.5±16.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的蜂蟄傷病史，住院病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除治療期間自動出院、病例資料不全或既往有慢性腎臟疾病史患者。

二、方法

1.分組 根據(jù)患者是否發(fā)生AKI，將164例患者分為AKI組和非AKI組。AKI的診斷參照KDIGO 標(biāo)準(zhǔn)[2]，定義為血肌酐水平增高≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)，或血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，或持續(xù)6 h 尿量lt;0.5 ml·kg-1·h-1。AKI組16例，其中男10例，女6例，年齡31～82歲，平均年齡(66.1±14.3)歲。非AKI組148例，其中男75例，女73例，年齡14～90歲，平均年齡(53.2±15.8)歲。2組性別構(gòu)成及年齡比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(Pgt;0.05)。

2.統(tǒng)計指標(biāo) 記錄蜂的類別、蜂蟄傷發(fā)生月份和時間段(將一天分為6:00～12:00、12:00～18:00、18:00～次日6:00三個時間段)、患者的年齡、性別等流行病學(xué)資料。記錄患者就診時間、臨床癥狀、既往病史、血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、肝腎功能、血脂等等資料。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL，QU)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)(率)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析危險因素；Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

164例蜂蜇傷患者中發(fā)生AKI 16例(占9.75%)，未發(fā)生AKI 148例(占90.24%)。AKI組就診時間較非AKI組晚，多器官功能衰竭發(fā)生率及病死率明顯高于非AKI組(Plt;0.01)。(表1)

表1 2組的一般情況比較

二、發(fā)病時間

各月份均有蜂蟄傷病例，主要集中在7～9月及10～12月期間，其中1～3月、4～6月、7～9月、10～12月分別累計發(fā)生5例(3.05%)、10例(6.10%)、87例(53.04%)、62例蜂蟄傷(37.80%)。一天中發(fā)生蜂蟄傷最多在6:00～12:00這一時間段，共77例，占46.95%；其次為12:00～18:00時間段，共56例，占34.15%；最少為18:00～次日6:00，共31例，占18.90%。

三、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

AKI組患者出現(xiàn)肉眼血尿癥狀明顯高于非AKI組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(Plt;0.01)；其余臨床癥狀比較，2組無統(tǒng)計學(xué)差異。2組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計學(xué)差異。(表2～3)

表2 2組的臨床癥狀比較[例(%)]

四、危險因素分析

選取出現(xiàn)肉眼血尿、白細(xì)胞高于15×109/L、超敏肌鈣蛋白大于100 ng/L 這3個單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，作為蜂蜇傷致AKI 風(fēng)險有較大臨床意義的自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：出現(xiàn)肉眼血尿、白細(xì)胞高于20×109/L、超敏肌鈣蛋白I大于100 ng/L均是蜂蜇傷患者發(fā)生AKI 的危險因素(Plt;0.05或Plt;0.01)。(表4)

討 論

我國的蜂類眾多，四川省屬于丘陵地區(qū)，蜂蟄傷事件頻頻發(fā)生，根據(jù)蜇人蜂的種類及習(xí)性，蜂蟄傷一般有明顯的時間特點(diǎn)，文獻(xiàn)報道蜂蟄傷多發(fā)生在6～8月[3]，本研究顯示蜂蟄傷多發(fā)生在7～9月及10～12月，與大部分文獻(xiàn)報道一致。蜂蟄傷發(fā)生主要集中在6:00～12:00這一時間段，考慮與當(dāng)?shù)厝嗽缙鸹顒印趧由a(chǎn)等集中在這一時間段有關(guān)。

蜂毒成分復(fù)雜，包括蜂毒肽(溶血肽)、磷脂酶A2、組胺、透明質(zhì)酸酶、蜂毒明肽、鎮(zhèn)靜肽等，每種成分有不同的生物學(xué)作用，故蜂蟄傷后患者的臨床表現(xiàn)多樣，臨床癥狀輕微可表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢、紅腫、疼痛等過敏反應(yīng)[4]，嚴(yán)重時蜂毒肽等具有較強(qiáng)細(xì)胞毒作用可導(dǎo)致血管內(nèi)溶血，其他還可能有橫紋肌溶解、心肌梗死和心肌炎、肺水腫、肝小葉中心性壞死、AKI、彌散性血管內(nèi)凝血、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等多系統(tǒng)器官功能損害。

蜂蟄傷導(dǎo)致AKI較常見，有報道1 091例馬蜂蜇傷患者的AKI 發(fā)生率約為21%[5]。本研究中蜂蟄傷后AKI的發(fā)生率為9.75%，較文獻(xiàn)報道低，考慮與樣本量相對較少有關(guān)；另外在本研究中患者從被蟄傷到入院時間均相對較短，而有文獻(xiàn)指出就診時間越晚導(dǎo)致AKI的發(fā)生率越高[6]。一項(xiàng)20例的兒童蜂蟄傷致多器官功能衰竭的研究中，其中有17例出現(xiàn)了不同程度的茶色尿，表明肉眼血尿?yàn)榉湎U傷后發(fā)生AKI甚至多器官功能衰竭的敏感指標(biāo)[7]。有研究表明蜂毒肽與紅細(xì)胞作用后，細(xì)胞膜被裂解，導(dǎo)致紅細(xì)胞滲透脆性下降；以及抑制或破壞紅細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP 酶，使細(xì)胞內(nèi)K+滲漏到細(xì)胞外，導(dǎo)致離子轉(zhuǎn)運(yùn)失衡、細(xì)胞滲透壓改變；最終導(dǎo)致溶血的發(fā)生[8]。蜂蟄傷后致AKI目前考慮有幾大原因：①毒素的直接作用[9]；②溶血毒素可引起溶血、橫紋肌溶解及凝血障礙，紅細(xì)胞碎片及肌溶解蛋白對腎小管阻塞及毒性作用，繼發(fā)腎小管壞死，并被認(rèn)為蜂毒引起AKI的主要機(jī)制[10]；③組胺類物質(zhì)引起機(jī)體致敏，外周血管擴(kuò)張，有效血容量減少[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)AKI組多器官功能衰竭病死率明顯高于較非AKI組，故蜂蟄傷后2組患者均出現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變，然而發(fā)生AKI組各項(xiàng)指標(biāo)均較非AKI組明顯升高。目前蜂蟄傷導(dǎo)致多器官功能衰竭機(jī)制不完全明確，考慮與蜂毒本身及紅細(xì)胞破裂、橫紋肌溶解以及蜂毒入血后致機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等相關(guān)。

表3 2組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表4 蜂蟄傷患者發(fā)生AKI的危險因素分析

目前蜂蟄傷后發(fā)生AKI的危險因素尚不明確，在相關(guān)報道中，蜂蟄傷導(dǎo)致全身反應(yīng)及危及生命的過敏反應(yīng)危險因素有：既往蜂蟄傷反應(yīng)的嚴(yán)重程度[12]、毒液皮膚測試敏感程度、被蟄蜂的種類[13]、年齡因素(gt;60歲)[14]、潛在的病史(心血管疾病、呼吸道疾病)[15]。在本研究中，選擇觀察血常規(guī)、生化等相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，篩選出有統(tǒng)計學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，最后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)肉眼血尿、白細(xì)胞高于20×109/L、超敏肌鈣蛋白I大于100 ng/L是蜂蟄傷致AKI的獨(dú)立危險因素。蜂蟄傷后，蜂毒入血激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，刺激TNF-α和IL-1的釋放，并促進(jìn)細(xì)胞因子IL-6、IL-8 的生成，中性粒細(xì)胞脫顆粒，誘導(dǎo)多種細(xì)胞炎性細(xì)胞趨化，調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞引起的組織炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子、補(bǔ)體瀑布效應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，急性蜂蜇傷的早期即表現(xiàn)出白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的增多。超敏肌鈣蛋白作為目前臨床最好的心肌損傷標(biāo)志物，超敏肌鈣蛋白升高往往提示心肌細(xì)胞損傷壞死，蜂毒素可抑制心肌線粒體Na+-K+-ATP酶活性及突觸的Na+-K+-ATP 酶活性，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常，并誘發(fā)冠狀動脈痙攣和血栓形成乃至急性心肌梗死[16]，表現(xiàn)為心肌酶學(xué)及肝臟酶學(xué)指標(biāo)和肌鈣蛋白異常，不排除蜂毒素所致的心肌損傷、冠狀動脈痙攣參與到蜂蟄傷致AKI發(fā)生的過程中。故在臨床工作中上述因素可對蜂蟄傷患者疾病進(jìn)展預(yù)判有一定的價值。

綜上，每年蜂蟄傷發(fā)生例數(shù)較多，其中部分病例發(fā)生腎臟、血液系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)、肝臟受損甚至多器官功能衰竭等。在7～12月期間野外工作、活動時需加強(qiáng)蜂蟄傷預(yù)防措施。對于蜂蟄傷后關(guān)注是否出現(xiàn)肉眼血尿、血白細(xì)胞計數(shù)、超敏肌鈣蛋白等指標(biāo)，以了解判斷疾病的進(jìn)展，盡早的給予如血液凈化等治療對重要靶器官進(jìn)行保護(hù)，減少病死率。

[1] George P, Pawar B, Calton N, et al. Wasp sting: an unusual fatal outcome[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2008, 19(6): 969-972.

[2] Ad-hoc working group of ERBP, Fliser D, Laville M,et al. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(12): 4263-4272.

[3] Wijerathne BT, Rathnayake GK, Agampodi SB. Hornet stings presenting to a primary care hospital in Anuradhapura District, Sri Lanka[J]. Wilderness Environ Med, 2014, 25(1): 122-126.

[4] Lai CC, Her GR. Analysis of phospholipase A2 glycosylation patterns from venom of individual bees by capillary electrophoresis/electrospray ionization mass spectrometry using an ion trap mass spectrometer[J]. Rapid Commun Mass Spectrom, 2000, 14(21): 2012-2018.

[5] Xie C, Xu S, Ding F, et al. Clinical features of severe wasp sting patients with dominantly toxic reaction: analysis of 1091 cases[J]. PLoS One, 2013, 8(12): e83164.

[6] Xuan BH, Mai HL, Thi TX, et al. Swarming hornet attacks: shock and acute kidney injury--a large case series from Vietnam[J]. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25(4): 1146-1150.

[7] 吳瑾, 王崢, 段泓宇, 等. 血液凈化治療蜂蜇傷致兒童多器官功能障礙[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志, 2009, 11(9): 773-775.

[8] 趙亞華, 李日清, 張微, 等. 蜂毒肽的溶血作用與紅細(xì)胞膜上兩種酶活性變化的關(guān)系[J]. 中國生物化學(xué)與分子生物學(xué)報, 2008, 24(6): 522-530.

[9] 許志忠, 戚剛, 朱再志, 等. 血液透析治療蜂毒中毒17例臨床分析[J]. 中國血液凈化, 2003, 2(5): 64.

[10] Grisotto LS, Mendes GE, Castro I, et al. Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure[J]. Toxicon, 2006, 48(1): 44-54.

[11] 楊梅, 張志紅, 孫月風(fēng). 毒蜂螫傷10例救治分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2007, 7(16): 3907.

[12] Brown SG, Franks RW, Baldo BA, et al. Prevalence, severity, and natural history of jack jumper ant venom allergy in Tasmania[J]. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111(1): 187-92.

[13] Fernandez J, Blanca M, Soriano V, et al. Epidemiological study of the prevalence of allergic reactions to Hymenoptera in a rural population in the Mediterranean area[J]. Clin Exp Allergy, 1999, 29(8): 1069-1074.

[14] Harduar-Morano L, Simon MR, Watkins S, et al. A population-based epidemiologic study of emergency department visits for anaphylaxis in Florida[J]. J Allergy Clin Immunol, 2011, 128(3): 594-600.

[15] Celikel S, Karakaya G, Yurtsever N, et al. Bee and bee products allergy in Turkish beekeepers: determination of risk factors for systemic reactions[J]. Allergol Immunopathol(Madr), 2006, 34(5): 180-184.

[16] 郝炎, 繆潔. 蜂蟄傷后不同時間血常規(guī)、心肌酶譜及肝腎功的變化[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2014, (10): 1086-1088.

Clinicalfeaturesandriskfactorsofacutekidneyinjuryfollowingbeestings

LIFu-gang,LIULi,ZHANGYong,LUFeng,CHENTao,WANGGang,LUOZhi-gang,CHENDe-zheng.

CentralLaboratory,People'sHospitalofJianyang,Jianyang641400,China

CHENDe-zheng,E-mail: 670054896@qq.com

ObjectiveTo retrospectively analyze the clinical features and risk factors of acute kidney injury (AKI) following bee stings.MethodsA retrospective study was conducted on patients with suspected bee stings in People’s Hospital of Jianyang from September 2014 to September 2016. The patients were divided into AKI group and non-AKI group according to the occurrence of AKI. The clinical and laboratory data were collected and the risk factors were analyzed by logistic regression.ResultsSixteen cases (9.75%) suffered AKI in 164 patients. There was no statistically significant difference between the two groups in the extent of the sting, the type of bee and history of cardiovascular diseases. The bee stings mainly occurred during 6:00 to 12:00 (46.95%), 87 (53.04%) during July to September and 62 (37.8%) during October to December. The clinical manifestations after bee stings included skin rash, headache/dizziness, dyspnea, nausea/vomiting, palpitation, chest tightness and consciousness, showing no statistically significant difference between two groups. The gross hematuria was significantly higher in AKI group than in non-AKI group (Plt;0.01). The laboratory examination results of two groups were statistically different. The results of logistic regression analysis showed that gross hematuria (OR=8.623, 95% CI 1.656-44.919,P=0.011), lencocytegt;20×109/L (OR=37.689, 95% CI 4.149-342.363,P=0.001), and cTnIgt;100 ng/L (OR=5.718, 95% CI 1.100-29.716,P=0.038) were the independent risk factors of AKI in patients with bee stings.ConclusionsBee stings should focus on whether gross hematuria, blood monitoring and high-sensitivity troponin, give blood purification treatment as soon as possible, to reduce the death rate.

Bee stings; Acute kidney injury; Risk factors

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.005

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(No.17PJ065)，四川省衛(wèi)生廳科研課題(No.100186)

641400 成都，簡陽市人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室(李甫罡，盧峰，陳濤，王鋼，羅志剛)，腎內(nèi)科(劉利，張勇，陳德政)

陳德政，E-mail: 670054896@qq.com

2016-12-13

2017-08-15)