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    單孔胸腔鏡下亞肺葉切除治療肺部小結(jié)節(jié)*

    2018-01-23 16:44:03李金友孫振宇
    中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:肺段單孔肺葉

    李金友 孫振宇 謝 駿

    (南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院 無(wú)錫市第三人民醫(yī)院胸外科胸外科,無(wú)錫 214000)

    隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及健康意識(shí)的普及,越來(lái)越多的肺部結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn),其中一小部分肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為早期肺癌可能,需要手術(shù)治療。越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生選擇手術(shù)在胸腔鏡下完成[1,2]。隨著手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,胸腔鏡手術(shù)的切口也已從傳統(tǒng)的三孔、向兩孔、單孔邁進(jìn)[3,4]。近年來(lái),我院胸外科在積極開(kāi)展單孔胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的同時(shí),積極探索單孔胸腔鏡下亞肺葉切除治療肺部結(jié)節(jié)的安全性和有效性。2017年1~12月我科對(duì)68例術(shù)前診斷為肺結(jié)節(jié)行單孔胸腔鏡下亞肺葉切除,報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組68例,男27例,女41例。年齡25~82歲,平均55歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié),均無(wú)明顯臨床癥狀。右上肺28例,右中肺8例,右下肺8例,左上肺18例,左下肺6例。肺結(jié)節(jié)大小(肺結(jié)節(jié)直徑為最長(zhǎng)徑與最短徑之和除以2)0.8~3.0 cm,(1.7±0.6)cm。磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass opacity,GGO)40例,亞實(shí)性結(jié)節(jié)18例,實(shí)性結(jié)節(jié)10例。CT值為-620~35,平均-410。胸部CT表現(xiàn)血管征57例,空泡征50例,短毛刺征46例,胸膜牽拉37例。頭顱及上腹部CT未見(jiàn)明顯異常,胸部增強(qiáng)CT均未見(jiàn)肺結(jié)節(jié)強(qiáng)化表現(xiàn)。血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血常規(guī)等檢查均未見(jiàn)異常。術(shù)前肺通氣功能、心臟彩超、心電圖等檢查基本正常。9例有吸煙史,其中2例吸煙指數(shù)>600,7例吸煙指數(shù)<400,均否認(rèn)酗酒史。11例合并原發(fā)性高血壓,5例合并2型糖尿病,均無(wú)冠心病史。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前診斷為肺結(jié)節(jié)(孤立性肺結(jié)節(jié)),肺結(jié)節(jié)≤3.0 cm,隨訪期間結(jié)節(jié)增大,或?qū)嵭猿煞衷龆?,且具有明顯惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)(血管征、空泡征、胸膜牽拉征、毛刺征、分葉征、CT值>-500等);有極度的焦慮,心理負(fù)擔(dān)過(guò)重,甚至影響工作學(xué)習(xí),且不愿意隨訪觀察者。既往肺癌手術(shù)史或術(shù)后病理為浸潤(rùn)性肺癌不在本研究之列。

    1.2 方法

    雙腔氣管插管及靜脈吸入復(fù)合麻醉。健側(cè)折刀臥位,患側(cè)上肢前舉,固定于托手架上。腋前線第4或5肋間取長(zhǎng)2.5~3.5 cm切口,置入30°高清Wolf胸腔鏡。因部分肺結(jié)節(jié)較小,且為GGO,術(shù)中手指或器械難以對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確定位,對(duì)這部分結(jié)節(jié)行肺楔形切除時(shí),術(shù)前1 h左右在CT下行Hook-Wire定位[5]。定位時(shí)囑咐患者每次屏氣深度大致相同,根據(jù)結(jié)節(jié)在體表的大致投影,先在體表用數(shù)枚回形針標(biāo)記大致位置,進(jìn)行第1次CT掃描,然后根據(jù)結(jié)節(jié)在CT上的具體層數(shù)及回形針的體表標(biāo)記確定體表進(jìn)針點(diǎn),從CT上量取進(jìn)針深度,進(jìn)針后不釋放針芯,再次掃描CT,根據(jù)針尖與肺結(jié)節(jié)位置進(jìn)行微調(diào)后,釋放針芯,最后再次掃描CT,明確進(jìn)針點(diǎn)與結(jié)節(jié)位置以指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。在同一孔中,卵圓鉗提起Hook-Wire標(biāo)記處肺組織,切割縫合器楔形切除肺組織,標(biāo)本送快速病理,7例提示為微浸潤(rùn)腺癌,行相應(yīng)肺段解剖性肺段切除,一般按照段動(dòng)脈、段支氣管及段靜脈順序游離,Endo-GIA(美敦力上海管理有限公司)切割縫合,根據(jù)膨脹萎陷法確定段間平面,切除相應(yīng)肺段,進(jìn)一步行縱隔淋巴結(jié)清掃,右上葉及右中葉微浸潤(rùn)腺癌清掃2、4R、7、10組淋巴結(jié),左上葉微浸潤(rùn)腺癌清掃第4L、5、6、7、10組淋巴結(jié),右下葉及左下葉相應(yīng)肺段清掃第7、9、10組淋巴結(jié)。24例肺結(jié)節(jié)因位置較深,直接行相應(yīng)肺段解剖性肺段切除,標(biāo)本送快速病理,若為微浸潤(rùn)腺癌,再行縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢僅在切口處置入24號(hào)胸管1根,在術(shù)側(cè)腋后線第7或8肋間置入深靜脈留置管1根。拔管指征:24 h引流量200 ml以下,復(fù)查胸片未見(jiàn)明顯胸腔積液及肺不張。

    2 結(jié)果

    均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù),無(wú)圍手術(shù)期死亡。37例行非解剖性肺楔形切除術(shù),其中右上肺16例,右中肺4例,右下肺5例,左上肺10例,左下肺2例;31例行肺段切除術(shù),其中右上肺尖段7例,右上肺后段3例,右上肺前段2例,右上肺尖后段2例,右下肺背段3例,左上肺尖后段5例,左上肺固有段1例,左上肺前段1例,左上肺舌段3例,左下肺背段3例,左下肺外基底段1例。37例非解剖性肺楔形切除手術(shù)時(shí)間(68.9±8.8)min,術(shù)中出血量(61.9±12.4)ml;31例解剖性肺段切除手術(shù)時(shí)間(83.3±11.3)min,術(shù)中出血量(67.1±16.0)ml。10例并發(fā)癥(肺部感染5例,肺不張2例,胸腔積液3例),并發(fā)癥發(fā)生率14.7%(10/68)。肺部感染5例加強(qiáng)抗感染治療后治愈出院;肺不張2例,為痰栓所致,支氣管鏡下吸痰后肺復(fù)張出院;胸腔積液3例為拔出胸管后復(fù)查出現(xiàn)胸腔積液,胸腔穿刺后出院。術(shù)后住院(10.8±1.6)d,術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(3.5±1.4)分。術(shù)后病理:18例非典型腺瘤,27例原位腺癌,7例微浸潤(rùn)腺癌,16例良性結(jié)節(jié)(機(jī)化性肺炎5例,炎性假瘤3例,硬化性血管瘤3例,錯(cuò)構(gòu)瘤2例,肌纖維母細(xì)胞瘤1例,結(jié)核球1例,間葉瘤1例)。68例術(shù)后6個(gè)月隨訪,胸部CT均未見(jiàn)肺結(jié)節(jié)、胸腔積液及肺不張,預(yù)后良好。7例微浸潤(rùn)腺癌(3例右上肺行2、4、7、10組淋巴結(jié)清掃,3例左上肺行4L、5、6、7、10組淋巴結(jié)清掃,1例右下肺行7、9、10組淋巴結(jié))淋巴結(jié)清掃均為陰性。

    3 討論

    3.1 肺小結(jié)節(jié)治療方案的確立及術(shù)式選擇

    低劑量螺旋CT掃描廣泛應(yīng)用于體檢病人,篩查出很多肺部毛玻璃結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的患者[6],其中一部分患者需要手術(shù)治療。目前,對(duì)于ⅠA期非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)的手術(shù)方式并沒(méi)有明確的指南推薦肺段切除可以作為根治術(shù)式。但已有越來(lái)越多的研究[7,8]支持肺段切除在治療ⅠA期NSCLC 方面與經(jīng)典肺葉切除效果相當(dāng)。Okada等[9]研究提示肺段切除治療腫瘤直徑<2 cm肺癌5年生存率可達(dá)到96.7%,楔形切除組也可達(dá)到85.7%,但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。越來(lái)越多的研究認(rèn)為,肺段切除治療腫瘤直徑<2 cm的周?chē)驮缙诜伟c肺葉切除術(shù)相比不僅效果相當(dāng),而且具有顯著的肺功能保護(hù)作用[10~12]。但仍有部分研究表達(dá)相反的觀點(diǎn),Whitson等[13]納入14 473例ⅠA期NSCLC,結(jié)果表明肺葉切除比肺段切除有更高的生存率。

    基于目前對(duì)于肺段切除治療ⅠA期NSCLC的爭(zhēng)議,對(duì)于這樣的結(jié)節(jié),我們的經(jīng)驗(yàn)是先對(duì)肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)行定位并楔形切除,根據(jù)術(shù)中快速病理決定是否行肺段或肺葉切除,如果術(shù)中快速病理提示非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌則行亞肺葉切除,并對(duì)微浸潤(rùn)腺癌行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如果術(shù)中快速病理提示腺癌,根據(jù)結(jié)節(jié)大小及位置選擇是否行肺段切除或肺葉切除,并對(duì)淋巴結(jié)行系統(tǒng)性清掃。我們這樣做的結(jié)果可以盡可能少切除肺組織從而保護(hù)肺功能,對(duì)惡性結(jié)節(jié)也可做到根治性切除并做到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,從而使患者手術(shù)獲益最大化。

    3.2 單孔胸腔鏡的安全性及技術(shù)特點(diǎn)

    單孔胸腔鏡技術(shù)不僅符合切口的美觀要求,同時(shí)也大大減輕術(shù)后疼痛程度,且明顯縮短住院時(shí)間,越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生選擇單孔胸腔鏡治療常見(jiàn)的肺部及縱隔疾病[14,15]。單孔胸腔鏡下肺癌根治與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,甚至與雙孔胸腔鏡手術(shù)及三孔胸腔鏡手術(shù)方式相比,對(duì)手術(shù)效果無(wú)明顯影響,可明顯減輕疼痛[16,17]。掌握單孔胸腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)成長(zhǎng)周期甚至比掌握傳統(tǒng)開(kāi)放、三孔胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)成長(zhǎng)周期還要短[18]。但是單孔胸腔鏡技術(shù)操作仍然屬于復(fù)雜程度較高的手術(shù)方式,腔鏡及手術(shù)器械全部由同一孔進(jìn)入,器械之間及器械與腔鏡之間的互相干擾增多,增加進(jìn)槍難度,有時(shí)甚至增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此,單孔胸腔鏡手術(shù)方式對(duì)于術(shù)者和扶鏡手均有較高要求,胸腔鏡為30°高清Wolf胸腔鏡,切割縫合器Endo-GIA及釘倉(cāng)均為美外公司。在操作方面,我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)者站立在患者前側(cè),扶鏡手站在術(shù)者對(duì)側(cè),減少助手與術(shù)者操作空間互相影響的情況。切口的選擇,上肺可選擇在第4肋間,下肺結(jié)節(jié)可選擇在第5肋間,這樣腔鏡可更好地顯露需要操作的部位,并給術(shù)者留出更多的操作空間。手術(shù)切口2.5~3.5 cm,手術(shù)切口常規(guī)應(yīng)用切口保護(hù)套,可減少切口出血。扶鏡手將鏡身緊靠切口后緣,將前方空間留給術(shù)者,右手固定鏡體,如遇到協(xié)助術(shù)者固定手術(shù)其他器械時(shí),則將左手協(xié)助固定器械,右手單手扶鏡也可隨時(shí)調(diào)整角度及距離,從而手術(shù)僅需2名手術(shù)醫(yī)生即可。因所有器械及腔鏡均在同一孔內(nèi),手術(shù)操作復(fù)雜,肺段切除術(shù)時(shí)更為明顯。31例肺段切除我們的經(jīng)驗(yàn)是,不必遵循固定的處理順序,根據(jù)術(shù)中解剖變異情況及葉裂發(fā)育情況決定具體手術(shù)順序。用超聲刀或電凝鉤游離血管或氣管時(shí),應(yīng)注意處理組織不宜過(guò)厚,避免損傷血管或氣管,遇到游離血管或氣管角度較為刁鉆,需反復(fù)多次調(diào)整器械角度,即使游離成功,往往也會(huì)遇到進(jìn)槍困難,我們的經(jīng)驗(yàn)是將血管或氣管帶線后提起,暴露血管或氣管后方空間再進(jìn)槍,若仍較困難,可將切割縫合器前端套入24號(hào)胸管內(nèi),先將胸管穿過(guò)血管或氣管后方,再在胸管引導(dǎo)下將槍置入,這樣可以大大降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于段間平面的確認(rèn),我們一般根據(jù)膨脹萎陷法確定。在清掃淋巴結(jié)時(shí),我們建議應(yīng)用超聲刀清掃或采樣,可有效減少術(shù)后滲血及降低乳糜胸發(fā)生率,遇到游離困難或進(jìn)槍困難,寧愿增加切口甚至行開(kāi)放手術(shù),也要禁忌暴力操作,以降低致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)。

    術(shù)后發(fā)生肺部感染5例,肺不張2例,胸腔積液3例。肺部感染及肺不張均為老年患者,且合并糖尿病,術(shù)后不能積極咳嗽排痰,術(shù)后應(yīng)激性血糖升高,圍手術(shù)期血糖控制欠佳等因素,均為肺部感染誘發(fā)因素,但在給予加強(qiáng)抗感染后均很快控制感染,并康復(fù)出院。胸腔積液3例均清掃淋巴結(jié),考慮與清掃淋巴結(jié)后滲出多有關(guān)。故對(duì)于老年患者術(shù)后應(yīng)輔以機(jī)械輔助排痰,與患者家屬做好溝通配合工作,積極控制圍手術(shù)期糖尿病患者血糖水平,以降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。在行縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí),注意嚴(yán)密止血,以期降低術(shù)后胸腔積液發(fā)生率。

    開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)需要一步一個(gè)腳印謹(jǐn)慎進(jìn)行。我們的經(jīng)驗(yàn)是可先在簡(jiǎn)單術(shù)式上開(kāi)展,如先從肺大皰切除術(shù)開(kāi)始,逐步過(guò)渡到肺結(jié)節(jié)的楔形切除,經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單手術(shù)的適應(yīng)期,再過(guò)渡到肺段切除,最后過(guò)渡到肺葉切除及聯(lián)合亞段切除,甚至更復(fù)雜的雙袖式切除。

    我們認(rèn)為在有條件的醫(yī)療中心,單孔胸腔鏡行亞肺葉切除在技術(shù)上是完全可行的,是一種更符合中青年患者要求的微創(chuàng)手術(shù)方式,能夠有效減輕術(shù)后疼痛,最大限度保留肺功能,從而快速康復(fù)。

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