尿毒癥透析狀態(tài)患者并發(fā)急性化膿性脊椎炎的護(hù)理

潘蓉　葉慧娟　石攀攀

【中圖分類號】R473.58 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

化膿性脊柱炎臨床較少見，占骨髓炎總數(shù)的2%～4%[1]。該疾病好發(fā)于青壯年，但近年有文獻(xiàn)報道老年人或者免疫系統(tǒng)受損傷者也容易發(fā)生[2-3]?；撔约怪装l(fā)病多隱匿，癥狀不典型且不具有特異性，早期診斷困難，一旦誤診漏診，容易導(dǎo)致脊柱畸形、神經(jīng)功能受損、癱瘓，甚至死亡[4]。發(fā)病部位以腰椎為最多，其次為胸椎，頸椎?；撔约怪椎闹饕虏【鸀榻瘘S色葡萄球菌[5]和大腸桿菌[6]，其他少見菌屬有鏈球菌、肺炎球菌、沙門菌、假單胞菌及念珠菌等[2]。而長期血透患者可產(chǎn)生較多并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有低血壓、高血壓、發(fā)熱、心臟并發(fā)癥、出血及凝血、腎性骨病等。因而老年血透患者也可能誘發(fā)急性化膿性脊柱炎。

前言

1 病例簡介

患者男性，74歲，維持性血透8年，因四肢不自主抖動伴左下肢麻木2月，輪椅入院。規(guī)律血透，右前臂內(nèi)瘺雜音好。全身極度消瘦，無口角歪斜，四肢不自主抖動，活動時加劇，入院后三天體溫最高38.5℃，自訴感腰部脹痛伴左下肢麻木，查左下肢血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染。予抗生素抗炎治療后效果不佳，2周后咳嗽較前增多，夜間偶感胸悶、氣急，右下肢肌力減退至II級，左下肢I(xiàn)II級。腫瘤指標(biāo)總前列腺特意抗原偏高，行腰穿及腰椎CT、MRI檢查后，全院大會診結(jié)論：急性化膿性脊柱炎，前列腺增生，腫瘤待確認(rèn)。予繼續(xù)抗炎治療。擇期手術(shù)治療。

2 護(hù)理

2.1 疼痛管理

采用恰當(dāng)?shù)脑u估工具正確評估患者的疼痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間及發(fā)生頻率，以及對活動、休息、生理的影響。積極給予干預(yù)，物理或遵醫(yī)囑用藥，并觀察效果。

2.2. 神經(jīng)功能觀察

2.2.1 觀察四肢感覺運動功能，如有感覺麻木或肌力減退等，應(yīng)及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。此患者住院2周后肌力減退，雙上肢肌力IV級，右下肢肌力II級，左下肢麻木肌力III級。遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。宣教加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

2.2.2 良肢位擺放的注意事項

①床應(yīng)放平，床頭不應(yīng)抬高，任何時候都應(yīng)避免半臥位，因為它能增加不必要的軀干屈曲伴下肢伸直。

②手中不要放置任何東西來對抗屈肌痙攣，因為受抓握反射的影響，手中放置東西可引起手緊握掌中的物體。

③臥床時身體與床邊平行，不要斜臥。

④枕頭的大小和柔軟度要合適。

⑤不要在足底放置任何東西試圖以此避免跖屈畸形，因為堅硬的物體壓在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活動。

⑥避免被褥過重或過緊，如有必要，可用床架支持被褥的重量。

2.3. 對癥處理

2.3.1 抗感染治療

由于抗生素的問世，化膿性脊柱炎的發(fā)病率有所下降[7]，并且由化膿性脊柱炎導(dǎo)致的死亡率也顯著降低。中毒癥狀輕、疼痛可忍受、椎體破壞程度輕、無畸形和脊柱后凸、節(jié)段穩(wěn)定、無法耐受手術(shù)、無椎旁膿腫及大多化膿性脊柱炎患者可以通過非手術(shù)治療治愈。

2.3.2 手術(shù)治療

除了抗感染治療外，化膿性脊柱炎亦可選擇手術(shù)治療，與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療可直觀感染病灶，并同時矯正脊柱，可盡早減少神經(jīng)壓迫，從而改善癥狀[8]。行手術(shù)治療者一般存在以下癥狀[5]。①神經(jīng)系統(tǒng)病變；②椎管內(nèi)外空間改變，并且鄰近椎體骨組織受損；③脊柱形態(tài)改變，出現(xiàn)畸形；④腰部可觸及明顯膿腫包塊或者硬膜外出現(xiàn)膿腫；⑤持續(xù)性疼痛（即給予抗生素靜脈滴注治療6周后患者疼痛癥狀不減或加重）；⑥抗生素靜脈滴注及口服治療效果欠佳以及反復(fù)復(fù)發(fā)；⑦難以確診（手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)需要根據(jù)患者具體情況而定奪）。

2.4 一般護(hù)理

長期臥床患者應(yīng)預(yù)防壓瘡、跌倒及下肢血栓的形成。提高臥床病人的舒適度，重視口腔、皮膚護(hù)理。如有便秘，應(yīng)適當(dāng)使用通便藥物。

2.5 血透患者的護(hù)理

2.5.1 內(nèi)瘺的護(hù)理：告知患者內(nèi)瘺側(cè)禁止測血壓、輸液、抽血、衣袖不可過緊、避免提重物等，每天用喜遼妥擦拭，使其軟化血管，按壓力度及時間，防止內(nèi)瘺閉塞，保護(hù)好瘺側(cè)手臂。

2.5.2 飲食的護(hù)理：營養(yǎng)狀況是影響血液透析患者預(yù)后的重要因素，我們一般建議為：①攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量。血液透析時會丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基白酸，同時有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡，所以每天蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.4/kg，60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、奶制品、瘦肉、魚等動物蛋白，可以抑制蛋白異化。②限制鈉鹽的攝入。尿量正常的患者一般不需要限制鈉鹽的攝入，對于尿少者每天鈉鹽攝入一般每天不超過5g，無尿者應(yīng)控制在1～2g，同時注意高鈉食物，如腌制食品等。③限制鉀的攝入。鉀的攝入應(yīng)根據(jù)病情而定，一般每天攝入2～2.5g，慎用含鉀高的食物，如香蕉、橘子、香菇、海帶、豆類等。④適當(dāng)?shù)难a充維生素。應(yīng)注意補充水溶性維生素，如VitB、VitC及葉酸等。不宜補充VitA，以免蓄積中毒[9]。

2.5.3 心理護(hù)理：透析患者由于對疾病認(rèn)識、對疾病的態(tài)度、表現(xiàn)現(xiàn)各有差異，往往表現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨感、沮喪等。不良的情緒會引發(fā)免疫力的下降，不僅不利于配合治療還嚴(yán)

參考文獻(xiàn)

Gasbarrini AL，Bertoldi E，Mazzetti M，et al. Clinical features，diagnostic and therapeutic approaches to haematogenous vertebral osteomyelitis[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2005，9（ 1） ： 53 - 66。

Hadjipavlou AG，Mader JT，Necessary JT，et al. Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management[J]. Spine（Phila Pa 1976），2000，25（13）：1668-1679.endprint

Salem KM，F(xiàn)isher CG. Anterior column reconstruction with PMMA ：an effective long-term alternative in spinal oncologic surgery[J]. Eur Spine J，2015.[Epub ahead of print]

Shiban E，Janssen I，da Cunha PR，et al. Safety and efficacy of polyetheretherketone（PEEK） cages in combination with posterior pedicel screw fixation in pyogenic spinal infection[J]. Acta Neurochir（Wien），2016，158（10）：1851-1857.

Harada Y，Tokuda O，Matsunaga N. Magnetic resonance imaging characteristics of tuberculous spondylitis vs. pyogenic spondylitis[J]. Clin Imaging，2008，32（4）：303-309.

Rutges JP，Kempen DH，van Dijk M，et al. Outcome of conservative and surgical treatment of pyogenic spondylodiscitis ：a systematic literature review[J]. Eur Spine J，2016，25（4）：983-999.

Boszczyk BM，Krause P，Bolay H，et al. Spinal epidural abscess following blunt pelvic trauma[J]. Eur Spine J，2000，9（1）： 80-84.

Jevtic V. Vertebral infection[J]. Eur Radiol，2004，14（Suppl 3）：E43-52.

董興剛.透析與腎移植手冊[M]. 上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出社， 2007： 30.endprint